王英壯，陳桃玉

(北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院急診科，北京 100075)

高血壓性心臟病屬于一種常見疾病，其發(fā)病主要是因為血壓長期過高，導致心臟壓力負荷持續(xù)增加，使左室肥大，最終導致心力衰竭。高血壓性心臟病犯病率逐年上升，而且發(fā)病的人群逐漸趨于年青化，但高血壓知情率、治愈率和控制率均較低[1]。臨床一般使用抗心衰藥品來治療高血壓伴慢性心力衰竭患者，但是使用不同抗心衰藥物會出現(xiàn)不同的的臨床效果，其中，使用卡維地洛聯(lián)合曲美他嗪藥品具有突出優(yōu)勢[2]?？ňS地洛作為非選擇性β-受體阻滯劑，能夠改進心血管功能；選擇性脂肪酸β氧化的線粒體酶-長鏈3-酮酰輔酶A-硫解酶抑制劑曲美他嗪可以維護心肌細胞功能，加強心肌細胞對缺血缺氧耐受性[3]。兩者聯(lián)合可以治療高血壓伴慢性心衰，本文旨在研究卡維地洛聯(lián)合曲美他嗪對高血壓伴慢性心衰患者血清炎性指標和心衰標志物水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年3月至2017年3月于本院就診95例高血壓伴慢性心力衰竭患者資料，根據(jù)患者臨床資料分為對照組(n=45)和觀察組(n=50)。納入標準：(1)遵循高血壓及慢性心力衰竭有關診斷標準[4-5]：血壓控制140/90 mm Hg，檢查顯示左心室增大，射血分數(shù)<45%；(2)患者資料完整無缺失。排除標準：(1)腦血管、肝腎和心肺等身體重要組織器官病變患者；(2)患有精神、免疫、血液等系統(tǒng)疾病患者；(3)合并其他妊娠并發(fā)癥者；(4)于本次觀察前四周內(nèi)無手術史和外傷史；(5)排除近期服用過醛固酮受體拮抗劑等影響療效判斷的藥品。觀察組50例，男∶女=13∶12，年齡50～70歲，平均年齡(62.7±3.6)歲，病程8～15年，平均病程(8.42±2.63)年；心功能分級(NYHA分級)：Ⅱ～Ⅲ級35例，Ⅳ級l5例。對照組45例，男∶女=8∶7，年齡60～75歲，平均年齡(65.8±2.5)歲，病程10～21年，平均病程(6.13±2.53)年。NYHA分級：Ⅱ～Ⅲ級32例，Ⅳ級13例。觀察組和對照組的年齡、性別和吸煙等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 在本研究中，所入選的95例患者入院后，醫(yī)護人員對其采用相同常規(guī)手段進行診治。對照組采用卡維地洛治療，患者每日口服卡維地洛(海南碧凱藥業(yè)有限公司；國藥準字H20020218，規(guī)格10 mg/片)，用法：對心功能Ⅳ級患者，初始服藥量3.125 mg/次，2次/日；心功能Ⅲ級患者，初始服藥量6.25 mg/次，2次/日；對心功能Ⅱ級患者，起始服藥量12.5 mg/次，2次/日；每服用4周調(diào)整劑量一次，劑量加倍，直到最終服藥量25 mg/次，2次/日。觀察組采用卡維地洛與曲美他嗪結(jié)合治療，具體措施為：觀察組在對照組處理基礎上，口服曲美他嗪(蘇州長征-欣凱制藥有限公司；國藥準字H20057852，規(guī)格：20 mg/片)20 mg/次，3次/日，出院后持續(xù)服藥，療程均為6個月。

1.3檢測方法 觀察兩組患者治療后臨床療效，血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腦利鈉肽(BNP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平，各指標受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析，不良反應，同時隨訪記錄患者1年內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)情況。臨床療效情況：顯效：心功能改善至Ⅰ級或改善2個級別；有效：心功能改善1個級別但未達至Ⅰ級；無效：患者心功能無明顯改善?？傆行?顯效率+有效率。血清生化水平：取治療前后患者清晨空腹靜脈血，置于抗凝試管中，于4 ℃ 3 000 r/min離心10 min，取上清，于-80 ℃冰箱保存，待測。血清hs-CRP水平采用免疫比濁法測定，血清BNP水平采用化學發(fā)光法測定和血清MMP-9的水平采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法測定。3種指標檢測均嚴格按照試劑盒上說明書進行，且由專人操作完成。觀察兩組服藥后不良反應發(fā)生情況，不良反應包括頭昏、心悸、乏力和面色潮紅。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療后臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為92%，對照組總有效率為80%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.44,P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者治療前后血清hs-CRP、BNP、MMP-9水平比較 治療后患者血清hs-CRP、BNP、MMP-9水平下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )；觀察組治療后血清 hs-CRP、BNP和MMP-9水平顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )，見表2。

2.3ROC曲線分析 ROC曲線顯示，hs-CRP、BNP和MMP-9界值分別為7.65 ng/L、325 ng/L、389 pg/L，見圖1。

2.4治療后不良反應發(fā)生率 觀察組患者出現(xiàn)頭昏1例(2%)、乏力3例(6%)，面色潮紅1例(2%)。對照組患者出現(xiàn)頭昏12例(26.7%)，心悸7例(15.6%)，12例(26.7%)，面色潮紅9例(20%)。觀察組不良反應發(fā)生率(10%)低于對照組(88.9%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后血清hs-CRP、BNP、MMP-9水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與治療后對照組比較，#P<0.05

圖1 hs-CRP、BNP和MMP-9 ROC曲線

2.5隨訪納入患者1年內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件(MACE) 患者MACE情況隨訪時間選取了6個月和1年兩個時間點，觀察組治療6、12個月后再住院率比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間心血管病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 隨訪納入患者1年內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件情況[n(%)]

注：與相同時間點對照組比較，*P<0.05

3 討 論

在心血管內(nèi)科，高血壓伴慢性心衰是一種常見疾病，魏藝等[6]通過臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)病后病情嚴重威脅患者健康且極易發(fā)病，而且高血壓伴慢性心衰患者極難救治，存活率很低。臨床上對高血壓伴慢性心衰治療主張積極有效修復患者心肌細胞，以達到逐漸改善患者心臟功能目的。過去治療心力衰竭患者的手段只能對患者各臨床癥狀進行控制，在提高臨床病愈率和存活率等方面還不甚令人滿意[7-8]。

目前，臨床治療慢性心力衰竭多以抗心衰藥物為主。作為一種新的非選擇性阻滯劑，卡維地洛可以阻斷α1受體和β(β1、β2)受體，達到機體心室肌重塑得到抑制，機體心肌不能快速重構(gòu)目的[9]。曲美他嗪是一種用于治療慢性心衰的重要藥物，其可以有效減少血管阻力，調(diào)節(jié)患者血液循環(huán)，減少氧氣消耗量；結(jié)合卡維地洛調(diào)節(jié)心律失常、促進血管擴張的作用[10]。楊婷等[11]研究發(fā)現(xiàn)曲美他嗪聯(lián)合卡維地洛治療慢性心力衰竭可提高臨床療效，保護心肌抵抗炎癥，從而有效改善心功能。本研究中，兩種藥物結(jié)合使用，觀察組總有效率(92%)相對于對照組總有效率(80%)有明顯優(yōu)勢；觀察組治療后不良反應發(fā)生率和再住院率均低于對照組，提示兩種藥物聯(lián)用治療高血壓并心衰療效和安全性均較好，加用曲美他嗪療效顯著可能是由于兩者聯(lián)用改善了心肌能量儲存能力，患者心肌細胞對氧氣利用能力改善，細胞凋亡減少，內(nèi)皮細胞功能改善，心衰相關癥狀緩解[12]。

高血壓伴有心力衰竭發(fā)展過程受多種綜合因素影響，細胞因子及神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)始終參與其中對其進行調(diào)節(jié)。本研究中治療后觀察組患者hs-CRP、BNP顯著低于對照組患者，這種結(jié)果可能是由于加用曲美他嗪后阻斷了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，有效緩解了細胞膜損傷，hs-CRP分泌減少[13]；治療后患者病變狀態(tài)下一種代替補償和自我保護作用減弱，所以患者BNP基因表達、合成和分泌量變大狀態(tài)被改善，BNP水平下調(diào)[14]。本研究中，治療后觀察組MMP-9水平顯著低于對照組，其可能是觀察組患者不良反應發(fā)生及再住院率優(yōu)于對照組患者原因之一，觀察組患者經(jīng)治療后細胞外基質(zhì)(ECM)降解減少，粥樣斑塊內(nèi)血管生成減慢，誘導VEGF表達下降，炎性反應減弱，患者體內(nèi)MMP-9水平下降[15]，ROC曲線顯示，hs-CRP、BNP和MMP-9界值分別為7.65 ng/L、325 ng/L、389 pg/L，治療后觀察組各指標水平均低于其對應截斷值，表明卡維地洛和曲美他嗪能夠有效降低心衰患者體內(nèi)炎性反應并改善患者心衰狀態(tài)。但本研究還存在局限性：回顧性調(diào)查研究病例數(shù)較少，還需擴大研究對象，進行前瞻性、多中心分析；卡維地洛和曲美他嗪對高血壓伴慢性心衰調(diào)節(jié)機制還需要大量的樣本進行研究。

4 結(jié) 論

卡維地洛和曲美他嗪這兩種藥物在作用機制上存在著較大差異，在治療高血壓伴慢性心衰時聯(lián)合使用，可以發(fā)揮良好協(xié)同作用，借助相互補充及擴展，可以有效改善患者心功能，降低心衰患者體內(nèi)炎性反應并改善患者心衰狀態(tài)，有較為理想的實用價值。