劉嬋柯 范瑞強(qiáng) 李紅毅 禤國維

摘要：國醫(yī)大師禤國維教授經(jīng)多年臨床實(shí)踐，形成平調(diào)陰陽的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為失眠是腎陰虧虛、心火亢盛的陰陽失衡所致，以“損其有余、補(bǔ)其不足”為治療總則，法當(dāng)滋補(bǔ)腎陰、養(yǎng)心安神為主，佐以理氣活血，運(yùn)用六味地黃丸合天王補(bǔ)心丹加減，方中重用延胡索理氣活血，使血脈通、營衛(wèi)調(diào)和，魂歸于肝，睡眠改善。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);禤國維;失眠;特色療法;平衡陰陽

中圖分類號(hào)：R256.23????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）12-0111-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.12.023 ?開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Experience of TCM Master Xuan?Guowei in Treating Insomnia

LIU Chanke， FAN Ruiqiang， LI?Hongyi， Instructor：?XUAN Guowei

Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，?Guangzhou?510120， China

????Abstract：?After years of clinical practice， Professor Xuan?Guowei， a TCM master，?has formed the academic thoughts?of balancing yin and yang. He believes that insomnia is caused by the imbalance between yin and yang due to kidney-yin deficiency and?heart-fire hyperactivity. The general principle of treatment is to “damage its surplus and supplement its deficiency”. The method should be nourishing kidney-yin and nourishing heart and tranquilizing spirit， supplemented by regulating qi and activating blood circulation， using?modified?Liuwei?Dihuang?Pills?and Tianwang?Buxin?Pills. The?prescription?uses Corydalis Rhizoma?to regulate qi and activate blood circulation，?aiming?to?keep ying and weiqi in balance，?make the soul come back to the liver，?and then improve?sleep quality.

????Keywords：?experience of famous doctors; Xuan Guowei;?insomnia;?characteristic treatment;?balance?yin and yang

失眠通常是指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，具體表現(xiàn)為睡眠起始及維持困難、早醒等，日間功能障礙則表現(xiàn)為注意力、注意維持能力或記憶能力減退，學(xué)習(xí)、工作和/或社交能力下降等^[1]。中醫(yī)認(rèn)為，睡眠的節(jié)律性與陰陽平衡關(guān)系密切，《靈樞·口問》所謂“陽氣盡，陰氣盛，則目暝;陰氣盡而陽氣勝，則寤矣”;若陰陽失衡，陰不潛陽，陽不入陰，易致失眠。故治療當(dāng)平衡陰陽，《靈樞·邪客》所言“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，以去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽以通，其臥立至”。廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授禤國維主任醫(yī)師是第二屆國醫(yī)大師、全國著名中醫(yī)皮膚科專家，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作50余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，不僅善于治療皮膚疾病，而且提挈陰陽，巧治失眠。筆者有幸跟師臨證，現(xiàn)將禤老治療失眠經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 ?病因病機(jī)

失眠屬中醫(yī)學(xué)“少寐”“不寐”等范疇，以入睡困難、睡后易醒、甚則徹夜不眠為特征。根據(jù)病性不同，可分虛實(shí)兩證，實(shí)者多為邪擾心神，心神不寧，虛者多為陰血虧虛，心失所養(yǎng)，正如《景岳全書·不寐》所言“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳”。當(dāng)代人殫精竭慮，夜而不寐，憂思悲恐，嗜食辛辣煎炸油膩，易致陰火、郁火、痰火內(nèi)生，灼傷津液，久病及腎，暗耗陰精，故病性多以腎陰虧虛為本，心火亢盛為標(biāo)。禤老指出，陰血虧虛、神失所養(yǎng)，則神無所歸;又腎內(nèi)藏元陰元陽，系水火之源，陰陽互根互用，陰虛則陽亢，陰不潛陽則陽氣浮越于外，故為失眠?？傊?，失眠病機(jī)為腎陰虧虛、心火亢盛的陰陽失衡，臟腑涉及心腎，然久病必瘀。

2 ?治療

中醫(yī)認(rèn)為，人體是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，陰陽須保持相對(duì)平衡。據(jù)此，禤老總結(jié)出“平調(diào)陰陽，治病之宗”的治療思路，主張以“損其有余、補(bǔ)其不足”為治療總則，并強(qiáng)調(diào)綜合運(yùn)用多種療法，方可事半功倍^[2]。

2.1 ?特色療法

2.1.1 ?按摩穴位

經(jīng)絡(luò)腧穴為人體自我調(diào)節(jié)的獨(dú)特結(jié)構(gòu)，局部刺激相應(yīng)穴位可起到平衡陰陽的作用。對(duì)于失眠患者，禤老常囑咐其每日睡前順、逆時(shí)針按摩神門、涌泉、勞宮各50次。神門為手少陰經(jīng)原穴，具有鎮(zhèn)心安神之效;涌泉為足少陰腎經(jīng)之井穴，“主煩心、心中結(jié)熱”（《針灸大成》），可滋陰降火、寧心安神;勞宮為手厥陰心包經(jīng)滎穴，具涼心安神功效。三穴共用，滋腎陰、降虛火，平衡陰陽，陰平陽秘，心神得安，則睡眠可改善。

2.1.2 ?沐足

沐足方：松針30 g，毛冬青30 g，威靈仙30 g，刺五加30 g，甘草20 g。將上述方劑煎制成2000 mL藥液，溫度設(shè)定為45～50 ℃，睡前30 min雙足置于藥液中浸泡20 min。每晚1次，7 d為1個(gè)療程。

足掌有60多處穴位及47個(gè)反射區(qū)，不僅是足三陰經(jīng)起點(diǎn)，也是足三陽經(jīng)的終點(diǎn)，與人體各臟器的功能密切相關(guān)。禤老認(rèn)為，中藥沐足可通調(diào)氣血，平衡人體陰陽，從而改善睡眠。方中松針具有活血安神、強(qiáng)化器官的功效?，F(xiàn)代研究表明，松針油具有鎮(zhèn)痛、軟化血管、強(qiáng)化器官等功效，可祛風(fēng)活血、明目安神^[3]，《本草綱目》有“久服令人不老，輕身益氣，主治風(fēng)濕瘡，生毛發(fā)安五臟，守中，不饑延年”;毛冬青有活血通絡(luò)功效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，其具有抑制血小板聚集及擴(kuò)展血管等多種藥理作用^[4];威靈仙具有活血逐瘀功效，可逐血中瘀結(jié)，《本草求真》載其“性善走，能宣疏五臟十二經(jīng)絡(luò)……癥瘕積聚……得此辛能散邪……苦能破堅(jiān)，服此性極快利，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，無處不到”;刺五加具有健脾益氣、補(bǔ)腎強(qiáng)腰、養(yǎng)心安神功效;甘草具有益氣和中、調(diào)和諸藥功效。諸藥合用，具有調(diào)達(dá)氣血、寧心安神功效。另外，通過藥液的溫?zé)岽碳?，提高了藥物的吸收和利用度，刺激了足部穴位及反射區(qū)，有利于調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)功能，從而改善睡眠質(zhì)量。

2.2 ?常用處方

治療本病應(yīng)以“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”為指導(dǎo)思想。禤老主張從先天腎元著手，治以滋補(bǔ)腎陰、養(yǎng)心安神，兼理氣活血為法，常用六味地黃丸合天王補(bǔ)心丹加減。處方：蕤仁肉15 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，酸棗仁30 g，柏子仁15 g，山藥15 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，茯神15 g，延胡索20 g，合歡皮15 g，牡丹皮15 g，龍齒（先煎）30 g。方中蕤仁肉性微寒味甘，歸肝、腎經(jīng)，性平和，具有山萸肉補(bǔ)肝腎之功而無過酸之味;熟地黃性微溫味甘，歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)血養(yǎng)陰、益精填髓;生地黃性寒味甘，歸肝、腎、心經(jīng)，甘寒入腎可養(yǎng)陰，苦寒可泄熱，入心可養(yǎng)血，重用可“壯水之主以制陽光”。蕤仁肉、熟地黃、生地黃三藥共奏滋補(bǔ)腎陰功效，為君藥。酸棗仁、柏子仁，性平味甘，歸肝、心、腎經(jīng)，養(yǎng)心安神，共為臣藥。山藥味甘性平，歸脾、腎經(jīng)，補(bǔ)肺脾腎、益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益后天之肺脾以助先天腎元之用;茯神性味甘平，健脾益氣、安魂魄、養(yǎng)精神;遠(yuǎn)志味辛苦，性微溫，寧心安神、祛痰開竅，《藥品化義》言其為“宣散之藥”，合茯神可開心氣而寧心安神，通腎氣而令強(qiáng)志不忘，為交通心腎、安神定志之佳對(duì)^[5];延胡索理氣活血，解血中郁結(jié)，為方中畫龍點(diǎn)睛之要藥;牡丹皮味辛性寒，理肝木之郁、散血中之熱，達(dá)祛陰火之功效;合歡皮性平味甘，安神解郁，《雷公炮制藥性解》言“主安五臟，利心志，令人歡樂無怒”，與牡丹皮合用，去氣郁之火;龍齒性平味甘澀，歸心、肝、腎經(jīng)，對(duì)陽不入陰、精神亢奮者，可鎮(zhèn)靜安神。以上為佐使藥。全方以“補(bǔ)其不足”為主，“損其有余”為輔，具有滋補(bǔ)腎陰、養(yǎng)心安神、理氣活血功效。

加減：女性患者兼有經(jīng)行不暢、痛經(jīng)或經(jīng)前乳房脹痛或面部黃褐斑等肝氣郁結(jié)明顯者，可加益母草、柴胡、三七以理氣祛瘀、活血調(diào)經(jīng);腰酸不適者，加牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;肝血不足，入睡困難者，可加首烏藤、雞血藤、阿膠補(bǔ)益精血、養(yǎng)心安神;盜汗者，可加五味子、太子參、糯稻根、浮小麥以養(yǎng)陰斂汗;疲倦乏力者，可加薄蓋靈芝補(bǔ)虛安神;心煩易怒，郁火明顯者，可加郁金疏肝解郁安神;若見面部油膩、脂溢性脫發(fā)，腎中相火過旺者，可加知母滋陰瀉火;難入睡，夜間精神亢奮者，可加珍珠母鎮(zhèn)心安神;胃脹不適者，乃“胃不和則臥不安”，可加麥芽、谷芽消食除脹。

2.3 ?特色用藥——延胡索

失眠與營衛(wèi)不和關(guān)系密切?！鹅`樞·衛(wèi)氣》謂衛(wèi)氣“晝行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，晝夜共行五十周”，營衛(wèi)調(diào)和，精神得養(yǎng)，則夜可入寐。然失眠者，久病必瘀，營血瘀滯，阻于脈道，營衛(wèi)不和則眠差。禤老臨證在滋補(bǔ)腎陰、養(yǎng)心安神的基礎(chǔ)上，佐加理氣活血之品，以疏通營衛(wèi)之道，使?fàn)I衛(wèi)進(jìn)出自如，陰陽協(xié)調(diào)，精神得養(yǎng)。處方常重用延胡索20 g，緣其性辛溫味苦，歸心、肝經(jīng)，辛能散結(jié)，溫能行血，具有行氣于上下四經(jīng)、解血中郁結(jié)功效，《雷公炮制藥性解》載“延胡可升可降，為陰中之陽，故能行氣于上下四經(jīng)”。禤老重用延胡索祛脈道之瘀血，使“衛(wèi)氣夜行于陰”功能正常發(fā)揮，陰陽調(diào)和，從而改善睡眠。研究發(fā)現(xiàn)，延胡索所含延胡索乙素、丙素、甲素是鎮(zhèn)靜安神有效成分，正常劑量延胡索乙素可使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的一些下行性功能障礙，抑制機(jī)體在受到外界刺激時(shí)的條件反射^[6]。王桂彩等^[7]臨床實(shí)踐表明，重用延胡索可治療頑固性失眠。

3 ?典型病例

患者，女，34歲，2017年5月9日初診。2年前產(chǎn)后出現(xiàn)失眠，間斷服用安眠藥，癥狀反復(fù)?？滔拢喝胨щy，易醒，盜汗，口干咽干，心煩易怒，納可，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈細(xì)。證屬陰虛火旺，治以滋補(bǔ)腎陰、養(yǎng)心安神為法。方用六味地黃丸合天王補(bǔ)心丹加減：蕤仁肉15 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，酸棗仁30 g，柏子仁15 g，山藥15 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，茯神15 g，延胡索20 g，合歡皮15 g，牡丹皮15 g，龍齒（先煎）30 g，郁金15 g，薄蓋靈芝15 g，知母15 g。10劑，每日1劑，水煎，分2次服。并囑每晚睡前順、逆時(shí)針按摩神門、涌泉、勞宮各50次，每晚配合中藥沐足方煎水2000 mL，睡前30 min，以水溫45 ℃沐足25 min。

2017年5月20日二診：易入睡，夜間仍易醒，盜汗，無口干咽干，正值經(jīng)期、量少，心煩易怒。守方去柏子仁、山藥，加阿膠（烊）10 g以滋陰養(yǎng)血，芡實(shí)20 g以益腎固精斂汗，浮小麥20 g斂汗止汗，益母草、柴胡各15 g以疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)。繼服10劑。

2017年6月1日三診：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，夜間偶然醒，無盜汗，仍情緒易激動(dòng)，偶有小腹疼痛，腰酸。守方去益母草、浮小麥，加杜仲15 g以補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨、香附15 g疏肝行氣。繼服10劑以鞏固療效。

按：本案患者產(chǎn)后失眠2年，乃陰血虧虛、心神失養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為入睡困難、易醒、盜汗等陰不潛陽之象;口干咽干、心煩易怒等，屬陰血虧虛、水不涵木的陽亢于上之象，方以六味地黃丸合天王補(bǔ)心丹加減治療，“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之”。藥用生地黃、熟地黃、蕤仁肉、酸棗仁、柏子仁、阿膠、知母滋陰養(yǎng)心以“補(bǔ)其不足”，益母草、牡丹皮、郁金、香附、蜜遠(yuǎn)志、延胡索等清肝涼血、理氣活血以“損其有余”，以平為期，從而改善睡眠。方中重用延胡索乃禤老將中醫(yī)理論與現(xiàn)代藥理協(xié)調(diào)統(tǒng)一運(yùn)用的典型，為治療失眠點(diǎn)睛之筆，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2018-08-29）

（修回日期：2019-03-21;編輯：梅智勝）