徐海濤，袁昕，孫寒松，武恒朝，宋云虎，許建屏，王巍

左心室肥厚是主動脈瓣重度狹窄心室后負(fù)荷增大進(jìn)行代償?shù)囊环N適應(yīng)性過程，這一過程可伴隨心肌組織增厚和膠原網(wǎng)狀組織異常等左心室重構(gòu)，左心室重構(gòu)的程度和類型通常一致、對稱，但也有部分患者左心室表現(xiàn)為不均勻增厚，尤其是室間隔部分，即發(fā)生非對稱性室間隔肥厚[1-3]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示非對稱性室間隔肥厚在主動脈瓣重度狹窄患者中發(fā)生率是10%[4]。目前，對于這類患者行主動脈瓣置換術(shù)同期是否行室間隔心肌切除術(shù)存在較大爭議，大部分術(shù)者通常僅單純行主動脈瓣置換術(shù)，除非合并左心室流出道梗阻，但也有部分術(shù)者推薦兩種手術(shù)同期進(jìn)行。本研究的目的旨在探討主動脈瓣置換術(shù)同期行室間隔心肌切除術(shù)的必要性。

1 資料與方法

研究對象：資料來自2007 年10 月至2017 年2 月阜外醫(yī)院1 844 例行主動脈瓣置換術(shù)的患者，其中159 例（8.6%）合并非對稱性室間隔肥厚。根據(jù)手術(shù)實(shí)施情況，19 例患者分入A 組（主動脈瓣置換術(shù)+室間隔心肌切除術(shù)），140 例分入B 組（單純實(shí)施主動脈瓣置換術(shù)）。其中，主動脈瓣重度狹窄定義為主動脈瓣平均壓差大于40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），主動脈瓣口面積小于1 cm2，主動脈瓣峰值流速大于4 m/s[5]；非對稱性室間隔肥厚定義為室間隔和左心室后壁的不對稱性肥厚，比值大于1.3（室間隔厚度大于15 mm）。本研究包括同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肥厚型心肌病或者因二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動現(xiàn)象導(dǎo)致動力性左心室流出道梗阻或者非主動脈瓣嚴(yán)重狹窄合并室間隔肥厚的患者；（2）同期行二尖瓣手術(shù)的患者。

診斷和評估指標(biāo)：嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的診斷在術(shù)前通過經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）獲得，所有患者都要經(jīng)過術(shù)中、術(shù)后及隨訪期間TTE 檢查。所有超聲心動圖資料均在患者平靜呼吸的狀態(tài)下獲得，通過胸骨旁、心尖、肋骨下、胸骨上窩切面獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。通過M 型超聲心動圖獲得左心室直徑和厚度，左心室重量依據(jù)美國超聲協(xié)會的診斷方法來計(jì)算[6]，左心室重量指數(shù)以左心室重量除以體表面積來獲得，通過多普勒超聲來評估峰值跨瓣壓差、平均壓差和平均瓣口面積。

手術(shù)過程：正中開胸，常規(guī)建立體外循環(huán)，冷血停跳液灌停心臟。升主動脈斜行切口，將鈣化的主動脈瓣葉切除，仔細(xì)清理主動脈瓣環(huán)，結(jié)合術(shù)前超聲心動圖結(jié)果和術(shù)中探查情況來決定是否行左心室流出道疏通，A 組患者行室間隔心肌切除術(shù)，切除范圍類似肥厚型心肌病患者，從右冠竇中點(diǎn)到左右冠竇交界，避免損傷傳導(dǎo)束[7]，根據(jù)瓣膜的形態(tài)、大小及術(shù)者習(xí)慣，主動脈瓣植入采用間斷2～0 帶墊片水平褥式縫合或者3～0 Prolene 線不帶墊片連續(xù)縫合。

隨訪：通過門診和電話隨訪，隨訪時(shí)間截止到2018 年5 月。術(shù)后早期事件定義為手術(shù)后30 天內(nèi)發(fā)生的事件，遠(yuǎn)期事件定義為手術(shù)后超過30 天發(fā)生的事件。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：數(shù)據(jù)分析使用SPSS 24.0 完成。連續(xù)性變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量使用例數(shù)和百分比表示，兩組間連續(xù)數(shù)據(jù)比較使用t檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)的比較使用卡方檢驗(yàn)或者Fisher 精確檢驗(yàn)。為了調(diào)整兩組之間基線數(shù)據(jù)的不同和選擇偏倚，以手術(shù)方式（主動脈瓣置換術(shù)同期室間隔心肌切除術(shù)或單純行主動脈瓣置換術(shù)）為處理指標(biāo)，以性別、年齡、術(shù)前NYHA 心功能分級、室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室重量和左心室重量指數(shù)為協(xié)同指標(biāo)，選擇卡鉗值為0.05，除外8 例術(shù)前合并左心室流出道梗阻的患者（A組5 例，B 組3 例），剩余的151 例患者（A 組14 例，B 組137 例）按照1：1 的比例進(jìn)行傾向性評分匹配，每組各匹配11 例患者進(jìn)行分析。多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析影響遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。生存率使用Kaplan-Meier 曲線進(jìn)行估計(jì)，生存率的比較使用時(shí)序檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 159 例患者匹配前后基線資料和手術(shù)情況的比較（表1）

159 例患者中，與A 組相比，B 組患者年齡較大，男性較多（P均＜0.05），A 組多存在左心室流出道梗阻（26.3% vs 2.1%，P＜0.001），兩組在體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入住時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。匹配后，兩組間基線資料及手術(shù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，A 組5 例術(shù)前合并左心室流出道梗阻者中，3例合并二尖瓣收縮期前向運(yùn)動（SAM）；A 組有2 例患者、B 組有1 例患者進(jìn)行了主動脈根部加寬手術(shù)。

表1 159 例患者匹配前后基線資料和手術(shù)情況的比較[例(%)]

2.2 術(shù)后早期和遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果（表2～5）

術(shù)后早期結(jié)果：兩組患者均無死亡，A 組中有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)瓣周漏，2 例患者出現(xiàn)左心室流出道梗阻，1 例患者因三度房室阻滯而安裝永久起搏器。B 組中有1 例患者出現(xiàn)瓣周漏，1 例患者出現(xiàn)生物瓣狹窄，10 例患者出現(xiàn)左心室流出道梗阻，1例患者因三度房室阻滯安裝永久起搏器。匹配前后所有患者，術(shù)后室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室重量、左心房直徑、左心室重量指數(shù)、主動脈瓣峰值流速和主動脈瓣平均壓差均較術(shù)前明顯下降（P均＜0.01）。

遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果：平均隨訪（55.3±27.4）個(gè)月，兩組共155 例（97.5%）患者完成隨訪。隨訪期間，兩組匹配前后死亡率、二次手術(shù)率、瓣周漏及左心室流出道梗阻的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。A 組中有2 例患者分別死于術(shù)后35 個(gè)月和40 個(gè)月，1 例猝死，1 例死于感染性心內(nèi)膜炎；1 例患者術(shù)后因中量瓣周漏二次手術(shù)，2 例患者存在左心室流出道梗阻。B 組中有6 例患者分別于術(shù)后41、53、67、77、78 和80 個(gè)月死亡，4 例為心原性死亡，1 例死于腦梗死，1 例死于膿毒敗血癥；4 例患者行二次手術(shù)，2例因中量瓣周漏，1 例因生物瓣狹窄，1 例因嚴(yán)重二尖瓣反流；9 例患者存在左心室流出道梗阻。隨訪期間，115 例患者無人工瓣膜-患者不匹配（prosthesispatient mismatch，PPM），42 例（26.4%）患者存在中度PPM，2 例（1.3%）患者存在重度PPM。中度PPM 患者和無PPM 患者的室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室重量和左心室重量指數(shù)較之術(shù)前下降的幅度和比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中度PPM 患者和無PPM 患者的死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.1% vs 4.3%，P=0.768）；2 例重度PPM 患者隨訪期間均存活，其室間隔厚度和左心室重量指數(shù)均較術(shù)前明顯下降（1 例患者室間隔厚度由16 mm 降至14 mm，左心室重量指數(shù)由202.4 g/m2降至129.5 g/m2；另1 例患者室間隔厚度由21 mm 降至16 mm，左心室重量指數(shù)由142.4 g/m2降至78.7 g/m2；P均＜0.05）。

表2 所有患者術(shù)前、術(shù)后早期和隨訪期間超聲心動圖資料比較（）

表2 所有患者術(shù)前、術(shù)后早期和隨訪期間超聲心動圖資料比較（）

注：A 組：主動脈瓣置換術(shù)+室間隔心肌切除術(shù)組；B 組：單純實(shí)施主動脈瓣置換術(shù)組?！鳎簝山M共147 例患者超聲心動圖隨訪資料完整。與術(shù)前相比*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

表3 匹配患者術(shù)前、術(shù)后早期和隨訪期間超聲心動圖資料的比較（）

表3 匹配患者術(shù)前、術(shù)后早期和隨訪期間超聲心動圖資料的比較（）

注：A 組：主動脈瓣置換術(shù)+室間隔心肌切除術(shù)組；B 組：單純實(shí)施主動脈瓣置換術(shù)組。與術(shù)前相比*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

表4 兩組患者匹配前后隨訪結(jié)果比較[例(%)]

147 例患者超聲心動圖隨訪資料完整，結(jié)果顯示，與術(shù)前相比較，隨訪期間兩組患者匹配前后室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室重量、左心室重量指數(shù)主動脈瓣峰值流速和主動脈瓣平均壓差均明顯下降（P均＜0.01），見表2～3。在所有患者中，A 組患者室間隔厚度下降的幅度（P＜0.001）和比例（P=0.003）均較B 組明顯，而兩組間左心室后壁厚度、左心室重量和左心室重量指數(shù)下降的幅度和比例差異卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），在匹配患者中，也能觀察到相似結(jié)果，見表5。

2.3 多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析和Kaplan-Meier曲線分析

多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型提示術(shù)后早期左心室流出道梗阻是影響遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=28.06，95%CI：2.85～276.04，P=0.004），而是否行室間隔心肌切除術(shù)并不能預(yù)測遠(yuǎn)期死亡率（HR=4.96，95%CI：0.65～37.81，P=0.122）。Kaplan-Meier 曲線提示兩組遠(yuǎn)期生存率相似（P=0.233），見圖1。

表5 兩組患者匹配前后左心室功能的變化（）

表5 兩組患者匹配前后左心室功能的變化（）

注：A 組：主動脈瓣置換術(shù)+室間隔心肌切除術(shù)組；B 組：單純實(shí)施主動脈瓣置換術(shù)組?！鳎簝山M共147 例患者超聲心動圖隨訪資料完整

圖1 A 組和B 組遠(yuǎn)期生存率的Kaplan-Meier 曲線

3 討論

主動脈瓣重度狹窄導(dǎo)致的非對稱性室間隔肥厚并不少見，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率在1.3%～14%[8-10]。本研究中，發(fā)生率為8.6%（159/1 844），但考慮到除外了一部分合并二尖瓣病變的患者，實(shí)際的發(fā)生率還要高一些。

對于主動脈瓣重度狹窄合并非對稱性室間隔肥厚的患者，行主動脈瓣置換術(shù)同期行室間隔心肌切除術(shù)尚存爭議。目前，大部分術(shù)者行單純主動脈瓣置換術(shù)，認(rèn)為主動脈瓣置換術(shù)后狹窄解除，隨著時(shí)間的變化左心室逆重構(gòu)會使肥厚的心肌趨于正常。Une 等[11]報(bào)道了544 例合并左心室肥厚的主動脈瓣重度狹窄患者，88.6%的患者在術(shù)后平均（24.8±38.8）個(gè)月時(shí)左心室重量下降的比例最大，平均為（25.8±20.9）%。研究者認(rèn)為左心室重量下降的比例與術(shù)前更高的左心室重量指數(shù)和更小的左心室收縮末期內(nèi)徑有關(guān)。本研究中，單純行主動脈瓣置換術(shù)的患者，未匹配組和匹配組左心室重量下降的比例分別為（37.0±13.5）% 和（40.3±7.6）%，與同期行室間隔心肌切除術(shù)的患者比較相似。盡管兩組在室間隔厚度下降的幅度和比例方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均較術(shù)前有明顯下降，而且匹配患者中也能得到相似的結(jié)果。多項(xiàng)研究[12-13]證實(shí)左心房的大小反應(yīng)左心室的舒張功能。在本研究中，兩組患者隨訪期間左心房直徑均較術(shù)前降低，間接反映了左心室舒張功能的改善。

部分術(shù)者只有在術(shù)前合并左心室流出道梗阻或者SAM 的患者才會考慮主動脈瓣置換術(shù)同期行室間隔心肌切除術(shù)[4]。本研究中，A 組中有5 例（3 例合并SAM）患者術(shù)前合并左心室流出道梗阻，術(shù)后只有1 例（20%）患者存在左心室流出道梗阻；而B 組中有3 例患者術(shù)前合并左心室流出道梗阻，術(shù)后仍然有2 例（66.7%）患者存在左心室流出道梗阻。盡管本研究病例數(shù)據(jù)較少，但結(jié)果支持上述觀點(diǎn)。

還有一部分術(shù)者推薦行主動脈瓣置換術(shù)的同時(shí)積極行室間隔心肌切除術(shù)[8-10]，原因主要有兩點(diǎn)：（1）主動脈瓣置換術(shù)后可能會暴露潛在的左心室流出道梗阻，室間隔心肌切除術(shù)可以消除這種可能性；（2）室間隔心肌切除術(shù)可以改善遠(yuǎn)期的結(jié)果。但在本研究中，兩組患者術(shù)后左心室流出道梗阻的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮術(shù)后早期部分患者左心室流出道梗阻可能是由于過量的正性肌力藥物或者容量不足所致；另外，兩組患者術(shù)后早期和隨訪期間死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯差異，多因素Cox比例模型提示是否同期行室間隔心肌切除術(shù)與遠(yuǎn)期死亡率無關(guān)。

PPM 是主動脈瓣置換術(shù)后常見現(xiàn)象，Honda 等[14]報(bào)道中度PPM 發(fā)生率為20%～70%，而重度PPM 發(fā)生率為2%～11%。曾有研究發(fā)現(xiàn)重度PPM 會妨礙左心室逆重構(gòu)，且是心原性死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，然而中度PPM 對于遠(yuǎn)期影響仍然存在爭議。Mannacio等[16]研究發(fā)現(xiàn)中度PPM 的患者和無PPM 的患者在左心室逆重構(gòu)方面沒有顯著差異；Hanayama 等[17]在1 129 例主動脈瓣置換術(shù)后的患者中，發(fā)現(xiàn)中度PPM 并不影響左心室逆重構(gòu)。本研究中，中度PPM對遠(yuǎn)期左心室逆重構(gòu)和死亡率沒有影響，另外2 例存在重度PPM 的患者遠(yuǎn)期左心室逆重構(gòu)的結(jié)果也比較滿意。因此，合并PPM 的患者對于遠(yuǎn)期結(jié)果幾乎沒有影響。

在有經(jīng)驗(yàn)的中心[18-19]，室間隔心肌切除術(shù)是治療肥厚型梗阻性心肌病的常見手術(shù)，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率都比較低，但這種手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長。相較于肥厚型梗阻性心肌病的患者，主動脈瓣重度狹窄合并非對稱性室間隔肥厚患者的年齡更大，組織更脆弱，手術(shù)難度會更大，而且對于經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者來說，室間隔心肌切除術(shù)或耗時(shí)較長，并發(fā)癥如完全性房室阻滯和室間隔穿孔等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。Kayalar 等[8]報(bào)道的47 例主動脈瓣置換術(shù)同期行室間隔心肌切除術(shù)的患者資料，2 例（4.3%）患者因三度房室阻滯安裝永久起搏器。但本研究中，140 例單純行主動脈瓣置換術(shù)的患者中，只有1 例（0.7%）患者安裝了永久起搏器。因此，建議盡量避免同期行室間隔心肌切除術(shù)。

總之，對于主動脈瓣重度狹窄合并非對稱性室間隔肥厚的患者，主動脈瓣置換術(shù)同期行或不行室間隔心肌切除術(shù)均能夠顯著改善遠(yuǎn)期左心室的逆重構(gòu)和舒張功能，且在死亡率、二次手術(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有顯著差異，但同期行室間隔心肌切除術(shù)僅在降低室間隔厚度方面稍顯優(yōu)勢，因此主動脈瓣置換術(shù)的同期未必需要行室間隔心肌切除術(shù)。