熊洪亮，林雙泉，董一飛，楊嬌，史子敏，項(xiàng)明峰，郝華，孫興蘭，王雨，汪貽熙，楊晴，程曉曙

作者單位：330006 江西省南昌市，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科（熊洪亮、董一飛、楊嬌、孫興蘭、王雨、汪貽熙、楊晴、程曉曙），泌尿外科（林雙泉、史子敏、項(xiàng)明峰），病理科（郝華）

1 臨床資料

患者，女性，12 歲，以“高血壓查因”入院?；颊? 個(gè)月前反復(fù)出現(xiàn)胸悶痛，每次持續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解。3 天前就診于我院門(mén)診，發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓150/106 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。否認(rèn)特殊疾病史。入院查體：右上肢血壓152/93 mmHg，四肢血壓對(duì)稱(chēng)，踝臂指數(shù)正常，其余查體無(wú)明顯異常。入院后完善相關(guān)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞 5.48×1012/L，血紅蛋白 151 g/L；血肌酐 36.98 μmol/L，尿素氮 2.26 mmol/L，血鉀3.01 mmol/L，血鈉 134.9 mmol/L，血氯 94.96 mmol/L；24小時(shí)尿鉀 16.57 mmol/L，尿鈉 107.2 mmol/L，尿氯100 mmol/L，尿微量白蛋白/肌酐比值 90.56 mg/g；游離三碘甲狀腺原氨酸 4.25 pg/ml，超敏促甲狀腺素11.078 mIU/L；醛固酮（臥位）69.7 ng/dl，腎素（臥位）＞17.48 ng/（ml·h），血管緊張素Ⅱ 211 pg/ml，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）16.43 pg/ml，皮質(zhì)醇節(jié)律正常，性腺六項(xiàng)正常，血兒茶酚胺全套正常，其余化驗(yàn)未見(jiàn)異常。超聲心動(dòng)圖示：室間隔厚度 9 mm，左心室后壁厚度 8 mm，三尖瓣、主動(dòng)脈瓣微量反流，其余指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。腹部、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈超聲未見(jiàn)異常。胸腹部CT 血管造影（CTA）未見(jiàn)異常征象，無(wú)主動(dòng)脈縮窄，腎動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄。腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)明顯異常，右腎小囊腫。雙側(cè)腎臟薄層增強(qiáng)CT 掃描：右腎上極實(shí)質(zhì)等密度小結(jié)節(jié)，無(wú)明顯強(qiáng)化，考慮囊腫性病變。腹部MRI 顯示：右腎小囊腫，直徑5.8 mm。24 h 動(dòng)態(tài)血壓：全天平均血壓139/90 mmHg，血壓曲線非杓型。雖然CT 及MRI 均顯示右腎上極小結(jié)節(jié)為小囊腫，但結(jié)合患者病史及相關(guān)輔助檢查，考慮為腎素瘤可能性大，遂在局麻下行分側(cè)腎靜脈取血，以評(píng)估右側(cè)腎臟腎素分泌情況，結(jié)果示右側(cè)腎臟腎素活性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)檢測(cè)上限，其水平明顯高于左側(cè)腎臟（表1）?；颊咦≡浩陂g給予口服鉀片補(bǔ)鉀，但血鉀未能回到正常水平，未使用降壓藥物及其他藥物。

表1 該例患者分側(cè)腎靜脈取血結(jié)果

2018 年11 月12 日，在全麻下行腹腔鏡右側(cè)腎臟腫物切除術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)右腎上極腎臟表面一灰白色似珍珠樣腫物（圖1），手術(shù)成功剔除。病理報(bào)告：標(biāo)本組織呈灰黃色，腫瘤組織呈束狀排列，瘤細(xì)胞呈梭形（圖2）。免疫組化結(jié)果示：瘤細(xì)胞抗黑素瘤特異性單抗（HMB45）(-)、白細(xì)胞分化抗原（CD34）（+）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）（+）、B 淋巴細(xì)胞瘤-2 基因（Bcl-2）（+）、細(xì)胞角蛋白（CK）（-）、間葉源性腫瘤標(biāo)記（Vim）（-）、白細(xì)胞分化抗原（CD117）（-）、白細(xì)胞分化抗原（CD10）（-）、白細(xì)胞分化抗原（CD99）（-）、威爾姆瘤核蛋白（WT-1）（-）、人黑色素瘤標(biāo)記物（Melan-A）（-）、可溶性酸性蛋白（S-100）（-）、增殖細(xì)胞核抗原（Ki-67）約5%（+），碘酸雪夫染色（PAS）（-）。病理診斷為腎球旁細(xì)胞瘤。瘤體切除當(dāng)天血壓恢復(fù)到正常水平。術(shù)后第6 天：腎素 0.03 ng/（ml·h），血管緊張素 74.14 pg/ml，醛固酮 12.45 ng/dl，血鉀4.28 mmol/L。

圖1 腎素瘤大體標(biāo)本

圖2 應(yīng)用蘇木素-伊紅染色和免疫組化染色對(duì)腎素瘤的形態(tài)學(xué)觀察

2 討論

本例患者具有以下特點(diǎn)：（1）青少年兒童，發(fā)育正常，體重正常，無(wú)高血壓家族史；（2）血壓明顯升高；（3）外周血醛固酮及腎素活性明顯升高；（4）頑固性血鉀低。具有腎素瘤典型的“三高一低”的臨床表現(xiàn)，即嚴(yán)重的高血壓、高腎素、高醛固酮和低血鉀水平癥侯群。腎素瘤是一種十分罕見(jiàn)的腎臟內(nèi)分泌腫瘤，腫瘤來(lái)源于腎小球旁器入球小動(dòng)脈演化的平滑肌細(xì)胞，是以合成、分泌腎素為主要特征的腫瘤。目前國(guó)際上報(bào)道僅100 例左右，好發(fā)年齡為20～30 歲，年齡小于15 歲的患者報(bào)道較少。本例患者年齡僅有12 歲，在臨床上實(shí)屬罕見(jiàn)。

在CT 圖像上，由于瘤體與腎臟實(shí)質(zhì)密度相似或者稍低，再加上腫瘤體積往往較小，常位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)部，所以CT 掃描往往容易漏掉病變。本例患者起初就是因?yàn)榱鲶w體積小，位于腎臟皮質(zhì)外側(cè)，形似囊腫，造成漏診。因此在臨床上對(duì)于高度懷疑腎素瘤的患者，應(yīng)仔細(xì)閱讀CT 圖像，必要時(shí)完善薄層增強(qiáng)CT 掃描，避免漏診。

在本病例中，采用分側(cè)腎靜脈取血進(jìn)一步明確腫物的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)瘤體側(cè)腎臟大量分泌腎素，進(jìn)一步證實(shí)了初步診斷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上高度懷疑腎素瘤的患者均應(yīng)完善分側(cè)腎靜脈取血，以明確腎素瘤的診斷。然而也有研究表明，分側(cè)腎靜脈取血用于診斷腎素瘤，其敏感性較低，僅有56%，這可能與腎素瘤大多數(shù)位于皮質(zhì)區(qū)，其靜脈血容易回流至腎囊靜脈有關(guān)。

綜上所述，腎素瘤容易漏診，在臨床工作中遇到高度懷疑腎素瘤的患者時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀影像圖像，避免漏診。另外，當(dāng)影像學(xué)檢測(cè)手段無(wú)法確定腫物性質(zhì)時(shí)，分側(cè)腎靜脈取血可作為一種十分有優(yōu)勢(shì)的定性定位診斷方式。