從思維定式的視角審視“桑吉”輪碰撞事故

張 鐸

一、引言

2018年1月6日約1950時(shí)（北京時(shí)間），載有13.6萬噸凝析油的巴拿馬籍油輪“桑吉”輪與中國香港籍散貨船“長峰水晶”輪在長江口以東約160海里的東海水域發(fā)生碰撞，導(dǎo)致“桑吉”輪爆炸起火，數(shù)日后沉沒，32名船員全部遇難，“長峰水晶”輪船首嚴(yán)重受損。

事故發(fā)生后，作為主要利益相關(guān)方，中國、伊朗、中國香港和巴拿馬依據(jù)IMO《事故調(diào)查規(guī)則》對(duì)碰撞事故進(jìn)行了聯(lián)合調(diào)查，并于2018年5月10日公布了《2018年1月6日“桑吉”輪與“長峰水晶”輪在中國東海碰撞的調(diào)查報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查報(bào)告”）。調(diào)查報(bào)告顯示，該事故背后的原因是多方面的，但瞭望信息處理中的失誤在導(dǎo)致兩船逼近并碰撞的過程中起到了特殊的作用。

二、瞭望信息處理的作用

正規(guī)瞭望對(duì)船舶海上安全航行至關(guān)重要。從人的行為這一視角來看，正規(guī)瞭望是一個(gè)信息收集和信息處理的過程。信息處理是一種操作技能，通過這一技能，信息、知識(shí)和智慧在經(jīng)驗(yàn)之上發(fā)揮作用。如果沒有收集到一定數(shù)量的信息，信息處理是不可能的。然而，如果有完美的信息，則信息處理是不必要的。在這兩個(gè)極端情況之間，信息收集和信息處理都是必要的?！禨TCW規(guī)則》在第A-VIII/2節(jié)既規(guī)定了信息收集的要求（“利用視覺、聽覺以及適合當(dāng)時(shí)環(huán)境和情況的一切有效手段保持連續(xù)戒備狀態(tài)”），也規(guī)定了信息處理的要求（“全面判斷碰撞、擱淺或其他危害航行安全的局面和危險(xiǎn)”）。

信息收集和信息處理并非可以彼此替代，而是在操作決策中彼此補(bǔ)充。海上的信息通常是不完善的，所以需要良好的信息處理來加以補(bǔ)充。因此，信息處理在正規(guī)瞭望中是不可或缺和不可替代的。

瞭望信息處理是信息在大腦中加工的過程。這一過程是看不見、摸不著的，因此稱為“軟技能”（soft skills）。而看得見、摸得著的瞭望活動(dòng)，例如使用雷達(dá)捕捉和標(biāo)繪來船，則稱為“硬技能”（hard skills）。在“桑吉”輪與“長峰水晶”輪的碰撞事故中，兩船在瞭望信息處理這一軟技能方面的缺陷是兩船碰撞的重要原因。

三、碰撞前“桑吉”輪與“長峰水晶”輪的瞭望情況

根據(jù)調(diào)查報(bào)告，“桑吉”輪重要時(shí)段的航行數(shù)據(jù)記錄儀（VDR）數(shù)據(jù)被成功下載，但“長峰水晶”輪重要時(shí)段的VDR數(shù)據(jù)已被覆蓋。結(jié)合“桑吉”輪VDR數(shù)據(jù)及調(diào)查人員對(duì)“長峰水晶”輪當(dāng)事船員的調(diào)查筆錄歸納出兩船在碰撞之前的主要瞭望活動(dòng)如下。

1.“桑吉”輪

根據(jù)調(diào)查報(bào)告，在1936時(shí)之前，“桑吉”輪曾與一艘駛近的船構(gòu)成交叉相遇局面，“桑吉”輪是讓路船。

1936時(shí)，該艘駛近的船呼叫“桑吉”輪，提議左對(duì)左駛過（實(shí)際上是要求“桑吉”輪右轉(zhuǎn)，履行其讓路義務(wù)），但該提議被“桑吉”輪的值班駕駛員無視了。他判斷，駛近的船是一艘漁船，尺度較小，因此應(yīng)給本船讓路，故他只是指令向該船發(fā)出警告信號(hào)。

1941時(shí)，該駛近的船向左轉(zhuǎn)向，讓開了“桑吉”輪。之后，“桑吉”輪與一個(gè)新的物標(biāo)（“長峰水晶”輪）構(gòu)成新的交叉相遇局面，“桑吉”輪仍是讓路船。

1945時(shí)，“桑吉”輪值班駕駛員開始評(píng)估與新物標(biāo)之間的會(huì)遇情況，當(dāng)時(shí)與該新物標(biāo)距離約2海里。

1946時(shí)，“桑吉”輪的值班水手確認(rèn)與該新物標(biāo)的最近會(huì)遇距離（CPA）為零，距離約為1.6海里。

1947時(shí)，即碰撞前約3分鐘，距離約1.3海里，“桑吉”輪值班駕駛員第一次意識(shí)到新物標(biāo)不是一艘漁船，而是一艘很大的船（“長峰水晶”輪）。他立即給船長打電話，之后采取了滿舵等緊急措施，1950時(shí)兩船發(fā)生碰撞。

2.“長峰水晶”輪

就1944時(shí)（碰撞前大約6分鐘）“長峰水晶”輪上的值班活動(dòng)，調(diào)查人員詢問“長峰水晶”輪的值班駕駛員：“在你查看雷達(dá)后，你是否意識(shí)到存在碰撞危險(xiǎn)？”值班駕駛員回答說：“我以為那是一艘漁船。沒有雷達(dá)回波，只有AIS符號(hào)?！?/p>

四、兩船瞭望信息處理失誤的初步分析

中國東海是著名的漁場(chǎng)，通常漁船較多。有了這樣的背景信息，在不知不覺中形成了思維定式，導(dǎo)致兩船的值班駕駛員傾向于推測(cè)其雷達(dá)屏幕上的所有物標(biāo)都是漁船。與“桑吉”輪第一次會(huì)遇的物標(biāo)的確是一艘漁船（“浙岱漁03187”），且被迫給“桑吉”輪讓路，盡管其處于直航船的位置。在與該第一個(gè)物標(biāo)的會(huì)遇中，“桑吉”輪值班駕駛員的推測(cè)被證明是正確的，其逼迫處于直航船位置的漁船給本船讓路的做法也成功了，這就強(qiáng)化了其對(duì)該推測(cè)的信任和依賴，并進(jìn)一步強(qiáng)化和發(fā)展了其思維定式，即“會(huì)遇的物標(biāo)將是漁船且會(huì)給本船這類大型船舶讓路”。

“桑吉”輪值班駕駛員在該思維定式的影響下，將他獲得印證的推測(cè)（來船是一艘小船并會(huì)讓路）應(yīng)用于與第二艘駛近的船（“長峰水晶”輪）的避碰。然而，“長峰水晶”輪是一艘很大的船，并且由于其值班駕駛員瞭望信息處理中類似的錯(cuò)誤（推測(cè)“桑吉”輪是一艘小漁船）及對(duì)瞭望的其他嚴(yán)重疏忽，未及早采取任何避讓行動(dòng)。這些錯(cuò)誤和疏忽使兩艘船舶逼近并發(fā)生碰撞。

五、思維定式及其對(duì)正規(guī)瞭望的影響

1.思維定式

在“桑吉”輪碰撞事故中涉及了瞭望信息處理中的失誤。導(dǎo)致瞭望信息處理失誤的一個(gè)常見因素就是思維定式。

思維定式是以某種方式認(rèn)知事物的一種傾向，或者是以一種特定方式來解決問題的潛意識(shí)趨向。由經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣所造就的思維定式可以使解決一類問題變得容易，但固守錯(cuò)誤的定式會(huì)阻礙問題的解決。動(dòng)機(jī)和期望也會(huì)造就思維定式，這類思維定式會(huì)使人們?cè)诮忉屇＠鈨煽傻木置鏁r(shí)只會(huì)看到他們希望看到的。

“桑吉”輪在到達(dá)碰撞水域之前已在中國沿海航行了一段時(shí)間，其值班駕駛員由此獲得了“中國沿海漁船眾多”的經(jīng)驗(yàn)?；谶@一經(jīng)驗(yàn)形成了思維定式，即遇到的物標(biāo)是漁船。該思維定式影響了其對(duì)后續(xù)局面的判斷。

2.思維定式的不利影響

瞭望人員一旦獲得了最低程度上可接受和符合邏輯的結(jié)果，就不知不覺地認(rèn)為其全面判明了局面，因而意識(shí)不到需要再去收集更多的信息，信息收集行為就會(huì)停止。對(duì)于瞭望人員來說，最大的問題是他們意識(shí)不到其陷入了思維定式，得出了錯(cuò)誤的結(jié)論。一個(gè)人一旦陷入思維定式，其本人很難從思維定式中擺脫出來，除非有他人提醒或發(fā)生事故。在碰撞之前，“桑吉”輪值班駕駛員經(jīng)值班水手提醒才意識(shí)到其判斷（來船是一艘漁船）是錯(cuò)誤的。

思維定式對(duì)正規(guī)瞭望的不利影響還是其他多起重大海上事故的重要原因。例如，“三丼策略”輪與“珍河”輪于2012年2月22日在廣東水域發(fā)生碰撞，事故造成兩船共約1.5億元的損失。在碰撞之前，“珍河”輪因靠泊時(shí)間推遲而漂航。“三丼策略”輪值班大副霧中在電子海圖上看到一個(gè)物標(biāo)（“珍河”輪），距離7～8海里，因該物標(biāo)移動(dòng)緩慢，遂認(rèn)為該物標(biāo)是一艘漁船。故值班大副對(duì)該物標(biāo)未予足夠的重視，直至發(fā)生碰撞。

漁船在進(jìn)行捕魚作業(yè)時(shí)航速較慢?！叭齺S策略”輪值班大副基于這一經(jīng)驗(yàn)形成了思維定式，即航速較慢的目標(biāo)是漁船，并進(jìn)一步認(rèn)為，對(duì)于漁船可以保持較小的安全通過距離。在該思維定式的影響下，該大副放任其船舶近距離駛近“珍河”輪。這是該次事故的深層次原因。

六、重視思維定式對(duì)正規(guī)瞭望的不利影響

思維定式的一個(gè)特點(diǎn)是，一旦陷入其中，當(dāng)事人自身很難意識(shí)到；一旦意識(shí)到陷入了思維定式，則很容易擺脫。因此，在正規(guī)瞭望中能夠意識(shí)到自己受到了思維定式的影響是解決問題的關(guān)鍵。這需要通過學(xué)習(xí)掌握思維定式的規(guī)律和特征，在思維定式出現(xiàn)時(shí)能夠迅速將其識(shí)別出來。

在“桑吉”輪和“長峰水晶”輪碰撞事故中，兩船值班駕駛員均在思維定式的影響下將一艘大型船舶推測(cè)成一艘漁船。很多旁觀者認(rèn)為當(dāng)事者“很愚蠢，這樣簡(jiǎn)單的情況不應(yīng)該犯錯(cuò)”，因而傾向于認(rèn)為這不是技術(shù)問題，是個(gè)責(zé)任心問題，不需要進(jìn)行技術(shù)方面的提升。這一觀點(diǎn)忽視了背后的真正原因。

如前所述，瞭望信息處理同瞭望信息收集一樣，是正規(guī)瞭望不可或缺的重要組成部分。瞭望信息處理有其自身的規(guī)律和技巧，不是每名海員天生就無師自通，需要通過學(xué)習(xí)才能提升處理信息的技巧，避免處理信息時(shí)的失誤。但在當(dāng)前的海事教育和培訓(xùn)體系中并沒有瞭望信息處理的內(nèi)容。因此，瞭望信息處理仍是當(dāng)前船舶安全管理中的一個(gè)空白點(diǎn)。

在該碰撞事故中，當(dāng)事值班駕駛員并沒有擅離職守、放棄瞭望，但仍然因嚴(yán)重疏忽瞭望而導(dǎo)致嚴(yán)重事故。因此應(yīng)當(dāng)將其視為“不會(huì)”瞭望，當(dāng)成事故的受害者，只有這樣才能找出事故的真正原因以避免同類事故的再次發(fā)生。如果將其視為“不去”瞭望，將“責(zé)任心不強(qiáng)”視為碰撞的原因，則仍未找準(zhǔn)事故的真正原因，不利于避免同類事故的發(fā)生。

七、消除思維定式不利影響的建議

思維定式是一種格式化的現(xiàn)象，具有隱蔽性、持續(xù)性、頑固性等特點(diǎn)。思維定式最顯著的一個(gè)特征是其潛意識(shí)性，即在出現(xiàn)思維定式時(shí)人們意識(shí)不到其存在。因此，如何將思維定式“顯意識(shí)化”是發(fā)現(xiàn)思維定式和避免其不利影響的關(guān)鍵。

首先，瞭望人員應(yīng)通過案例學(xué)習(xí)等方式熟悉思維定式的規(guī)律和特征，便于在出現(xiàn)思維定式時(shí)對(duì)其進(jìn)行識(shí)別。

其次，瞭望人員在進(jìn)行瞭望信息處理時(shí)，要時(shí)刻詢問自己“據(jù)以決策的信息是核實(shí)后的信息還是推測(cè)的信息”。如果是推測(cè)的信息，則可能受到思維定式的影響，需要進(jìn)行核對(duì)。

例如，“桑吉”輪值班駕駛員對(duì)于雷達(dá)上第二個(gè)會(huì)遇的物標(biāo)“是一艘漁船，雖其是直航船但會(huì)給本船讓路”的判斷，應(yīng)提醒自己這一判斷是經(jīng)核實(shí)的信息還是推測(cè)的信息，如是推測(cè)的信息則要考慮存在多種情況的可能。同樣地，“三丼策略”輪對(duì)于“航速緩慢物標(biāo)是一艘漁船”的判斷，也應(yīng)提醒自己這一判斷是經(jīng)核實(shí)的信息還是推測(cè)的信息，是否只有漁船才會(huì)航行緩慢。

在瞭望信息處理中將上述疑問變成一個(gè)虛擬的檢查單（checklist），時(shí)刻提醒自己，養(yǎng)成習(xí)慣，就會(huì)提高瞭望信息處理的有效性，減少思維定式的不良影響。

八、結(jié)束語

大多數(shù)船舶碰撞和擱淺事故與嚴(yán)重疏忽瞭望有關(guān)。研究疏忽瞭望的機(jī)理，掌握疏忽瞭望的規(guī)律，盡量減少瞭望疏忽的發(fā)生將有助于減少海上事故的發(fā)生。從以往的海上事故來看，思維定式是導(dǎo)致疏忽瞭望的一個(gè)常見因素，但由于其“潛意識(shí)性”的特點(diǎn)，往往被忽視了。

人們往往將海上事故的發(fā)生歸因于硬技能的失當(dāng)，但硬技能失當(dāng)?shù)谋澈笸擒浖寄艿那啡?。硬技能的失?dāng)是表象，軟技能的欠缺是背后的原因。在海員培養(yǎng)過程中，硬技能的提升已遇到了瓶頸，未來提升船舶安全管理水平的突破點(diǎn)在于軟技能的提升。減少和避免疏忽瞭望、提升瞭望信息處理的有效性是一項(xiàng)軟技能，需要培訓(xùn)教員、岸上安全管理人員和船舶駕駛?cè)藛T共同關(guān)注和努力。