季建樂 包夢菲 張青萍*

景觀設(shè)計學(xué)科近幾十年的研究成果表明，醫(yī)療場所的戶外環(huán)境如何成為具有康復(fù)效果的輔助治療資源，在國際上一直是個持續(xù)的熱點(diǎn)課題[1]。與此相對的是，國內(nèi)許多大城市在大規(guī)模擴(kuò)建、新建醫(yī)院的背景下對康復(fù)景觀設(shè)計卻并不重視。這些項目往往都是在建筑和道路完成后，簡單栽種些樹木，擺放上座椅等設(shè)施而已。僅在院方有要求的情況下，才會考慮建造一兩處小型康復(fù)花園。在這樣的現(xiàn)狀下如何發(fā)揮景觀的療愈作用、幫助患者恢復(fù)身心健康？哪些方法可以有效提升醫(yī)療場所康復(fù)景觀設(shè)計水平？這些都是我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會快速發(fā)展期中廣泛面臨卻往往被忽視的問題。

1 指導(dǎo)醫(yī)療場所景觀設(shè)計的理論方法

我國研究者在醫(yī)療與康復(fù)景觀領(lǐng)域雖然取得了一定成果，但目前廣泛用于指導(dǎo)設(shè)計的理論方法仍是來自于國外研究者的使用后評價（Post-Occupation Evaluation，POE）與循證設(shè)計（Evidence-Based Design，EBD）。POE根據(jù)使用者意見評估具體項目，以此考量景觀環(huán)境在使用者身上發(fā)生作用的途徑與有效性[2]。該方法在項目完成后進(jìn)行。EBD源于循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM），采用實證研究、證據(jù)分析、設(shè)計實踐、評價反饋這一循環(huán)式過程[3]。與POE相比，EBD的研究基于更廣泛的場地相關(guān)者，而不僅限于特定時間內(nèi)的使用者[2]。

近年來，瑞典研究者進(jìn)行了新的理論探索，在EBD的基礎(chǔ)上提出質(zhì)量評估工具（Quality Evaluation Tool，QET）。研究指出，設(shè)計者應(yīng)充分了解從人類的基本需求到醫(yī)療保健環(huán)境中的個體需求，特別是由于身體或認(rèn)知功能受損、情緒障礙、疲勞等導(dǎo)致的健康狀況不佳所帶來的需求，以及與這些需求和愿望相對應(yīng)的一般設(shè)計指南。同時也總結(jié)歸納了如何讓使用者參與到設(shè)計過程中的技術(shù)方法與建議[4]。

由于醫(yī)療場所景觀的主要服務(wù)對象是就醫(yī)者，他們身心虛弱、壓力巨大，景觀設(shè)計師可以從現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究成果中了解不同年齡、性別、疾病狀況的病患的身體特征與心理需求，提升設(shè)計的科學(xué)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理嚴(yán)格，有成熟的標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行評定，這對景觀設(shè)計也有良好的指導(dǎo)性，設(shè)計師同樣可以借鑒。筆者選擇了評價和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的國際標(biāo)準(zhǔn)——JCI標(biāo)準(zhǔn)，作為一種新的理論方法與設(shè)計實踐的結(jié)合方式進(jìn)行了研究。

2 JCI標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療場所景觀設(shè)計的指導(dǎo)性

JCI全稱為“Joint Commission International”，即美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會，是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Health Organization，JCAHO)的附屬機(jī)構(gòu)，是一個獨(dú)立、非政府、非盈利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審認(rèn)證專業(yè)機(jī)構(gòu)。JCI自1999年開始推行國際醫(yī)院認(rèn)證，其宗旨是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效的提高，以及全球衛(wèi)生保健質(zhì)量和病人安全的改善[5]。

《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（第六版）于2017年出版發(fā)行。內(nèi)容分為四個部分：一是參加評審的要求；二是以患者為中心的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，包括患者與家屬的權(quán)利(PFR)、患者評估（AOP）、患者的醫(yī)療服務(wù)（COP）等；三是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，包括感染的預(yù)防與控制（PCI）、設(shè)施管理與安全（FMS）等；四是學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)[6]。

JCI標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項醫(yī)療流程和醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任以確保高質(zhì)量和高安全水平。雖然標(biāo)準(zhǔn)本身并不針對景觀設(shè)計，但醫(yī)療場所的設(shè)計可參照其中的條例來評估使用人群、安排空間布局，準(zhǔn)確配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)流程，營造一個安全、舒適的療愈性景觀，發(fā)揮最大限度的康養(yǎng)作用。

2.1 患者與家屬的權(quán)利（PFR）的指導(dǎo)

“患者與家屬的權(quán)利”詳細(xì)規(guī)定了醫(yī)院為滿足患者需求所定的各項服務(wù)流程，指出每位患者都是個體，醫(yī)院要給予他們充分的尊重，建立相互信任且開放的交流環(huán)境。這對醫(yī)療場所景觀設(shè)計有重要啟示。

2.1.1 醫(yī)院提供服務(wù)時，應(yīng)考慮和尊重患者的個人價值觀和信仰

每位患者都有自己的文化、宗教背景和相應(yīng)的信仰與價值觀，這種強(qiáng)烈的認(rèn)知在潛意識里也影響著他們對治療行為和康復(fù)過程的反應(yīng)。因此，在設(shè)計前期需要調(diào)查當(dāng)?shù)氐纳鐣?、文化背景?？紤]到患者來源往往很廣，設(shè)計師要與社會學(xué)家和醫(yī)學(xué)界人士密切交流，在理解患者的基礎(chǔ)上建立完善的康復(fù)景觀系統(tǒng)，必要時可以讓官方認(rèn)證的相關(guān)人員協(xié)助項目設(shè)計。

2.1.2 醫(yī)院為患者提供治療時，應(yīng)尊重患者隱私的需求

大部分患者經(jīng)受著身體病痛和精神抑郁的雙重折磨，對陌生環(huán)境非常敏感。因此，醫(yī)療場所的安全和隱私尤為重要。治療期間患者一般不喜歡受到外界不良因素打擾，安全私密的感受能讓他們更快接受陌生環(huán)境、增加信任。設(shè)計師可通過植物造景對陽光進(jìn)行局部控制；設(shè)置在雨雪天仍可以活動的室外空間；利用植物、鋪裝、景觀小品營造同時具有良好的私密性和可達(dá)性的景觀環(huán)境（圖1）。

2.1.3 醫(yī)院支持患者及其家屬參與醫(yī)療過程的權(quán)利

研究表明，社交多的人比社交少的人壓力更小也更健康。在各種醫(yī)療條件下，社交多的患者治愈率、存活率都較高[7]。因此，在景觀設(shè)計中應(yīng)為患者和家屬設(shè)計開放的互動場所，或是私密且具有彈性的空間。例如設(shè)置可移動的桌凳，方便一個家庭或病友一起用餐、聊天，有助于患者減輕抑郁、恢復(fù)健康、重拾信心。

2.2 患者評估（AOP）與患者醫(yī)療服務(wù)（COP）的指導(dǎo)

“患者評估”要求醫(yī)院收集和分析患者生理、心理、社會狀況和健康史四方面的信息資料；“患者服務(wù)”在評估的基礎(chǔ)上根據(jù)患者獨(dú)特的醫(yī)療需求制定最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

2.2.1 醫(yī)院依據(jù)已建立的評估程序來確定其所服務(wù)的所有患者的醫(yī)療需求

患者作為特殊群體，對外界環(huán)境的適應(yīng)能力弱于普通人。因此，醫(yī)療場所景觀設(shè)計需要特別注意營造適宜的風(fēng)力、濕度和溫度等戶外微氣候環(huán)境。針對特殊癥狀的患者群，醫(yī)療場所景觀需符合特定的功能需求。例如部分阿茨海默氏癥患者會有把任何接觸到的東西往嘴里塞的嗜好，因此，醫(yī)療場所內(nèi)要禁止種植有毒植物。

2.2.2 針對所有患者的醫(yī)療服務(wù)與針對高風(fēng)險患者的醫(yī)療服務(wù)和高風(fēng)險服務(wù)的提供

住院病人需要在保障環(huán)境設(shè)施安全性的前提下進(jìn)行簡單的鍛煉與適當(dāng)?shù)膱@藝活動?？紤]到虛弱、行動不便的老年病患和殘疾人，花園中應(yīng)鋪設(shè)適合拐杖輔助或借力他人步行的鋪裝；交通上需要全面考慮無障礙坡道設(shè)計，改善空間可達(dá)性；提升路面平整度，方便輪椅、輪床平穩(wěn)推行；設(shè)置簡單的環(huán)形園路和單一出入口，減少病患迷路的可能性[7]；在室外設(shè)置緊急呼叫器，連接護(hù)士站與醫(yī)生辦公室，便于病患和家屬應(yīng)對突發(fā)狀況，爭取搶救時間（圖2）。

2.3 感染的預(yù)防與控制(PCI)的指導(dǎo)

1. 波士頓兒童醫(yī)院內(nèi)一處幽靜庭院

2. 多倫多西園醫(yī)療中心庭院中的緊急呼叫器

3. 建筑鳥瞰圖

5. 平面示意圖

4. 建筑透視圖

感染性疾病的預(yù)防在醫(yī)院建設(shè)中極為重要，不僅關(guān)乎患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員等長期在醫(yī)院生活工作人群的健康安全，對外來人員與醫(yī)院所在片區(qū)居民也有一定影響。醫(yī)療場所景觀必須恪守感染的預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)要求。

（1）感染預(yù)防和控制計劃應(yīng)基于當(dāng)前的科學(xué)知識、公認(rèn)的實踐指南，適用的法律法規(guī)及衛(wèi)生和清潔標(biāo)準(zhǔn)；

（2）醫(yī)院提供屏障預(yù)防措施和隔離措施，以保護(hù)患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員不受傳染病的侵害[6]。

醫(yī)院建筑與景觀空間分區(qū)要順應(yīng)城市主導(dǎo)風(fēng)向，污染較多的病區(qū)安排在下風(fēng)口或地勢低處，有部分污染的安排在中間緩沖帶，無菌潔凈的安排在上風(fēng)口或地勢高處。區(qū)域間要以長勢快、分支點(diǎn)高的喬木隔離。選用有殺菌能力且有經(jīng)濟(jì)價值的本土樹種，其含有的抗菌和抗病毒物質(zhì)散發(fā)到空氣中，通過人的呼吸系統(tǒng)和毛細(xì)孔進(jìn)入身體可以發(fā)揮免疫作用。

2.4 設(shè)施管理和安全（FMS）

醫(yī)院的戶外景觀設(shè)施必須得到有效的管理，保障使用者安全。

（1）醫(yī)院制定并實施相應(yīng)計劃，為患者家屬，員工和探視者提供一個安全的環(huán)境；

（2）醫(yī)院制定和實施計劃，確保所有公用設(shè)施系統(tǒng)有效且高效運(yùn)轉(zhuǎn)；

（3）檢查、維護(hù)和改進(jìn)公用設(shè)施系統(tǒng)。

6. 無障礙坡道效果圖

7. 親子游樂區(qū)改造后效果圖

戶外景觀設(shè)施容易出現(xiàn)由于使用不當(dāng)或維護(hù)不及時導(dǎo)致的破損，嚴(yán)重時會造成使用者意外傷害。醫(yī)院病患比一般人群的自我保護(hù)能力更弱，因此必須做好景觀設(shè)施維護(hù)工作，保證使用的安全性。

水是景觀維護(hù)工作的重點(diǎn)。需確定醫(yī)院景觀區(qū)的水源所在，定期檢測水源的病原菌種類和含量。對種植土壤進(jìn)行改良，選擇排水性好的砂質(zhì)土。定期檢查排水系統(tǒng)，維持正常排水。

3 JCI標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下的“歸巢”老人康復(fù)中心改造設(shè)計

“歸巢”老人康復(fù)中心是南京鎖金村社區(qū)更新改造項目的一部分，原始設(shè)計方案包括建筑與周邊空間設(shè)計。選址之處原為社區(qū)老年大學(xué)和綠地廣場，周邊老齡人口眾多。設(shè)計目的是為社區(qū)老人提供一個明亮、舒適、溫馨的康復(fù)醫(yī)療與社交場所。

筆者依循JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念對康復(fù)中心的建筑與周邊空間的原始方案進(jìn)行了改造設(shè)計，同時將景觀部分進(jìn)一步細(xì)化。設(shè)計以患者的服務(wù)安全和質(zhì)量為原則，重點(diǎn)關(guān)注病患和醫(yī)護(hù)人員的需求和使用的便利性。

3.1 原始建筑設(shè)計方案

“歸巢”老人康復(fù)中心是一幢六邊形四層建筑，造型來自于蜂巢的形象（圖3、4）。建筑一層分為兩個區(qū)域，西南側(cè)是工作區(qū)，東北側(cè)為活動區(qū)。二層中間是景觀區(qū)，周邊分布診療室、休憩室、衛(wèi)生間、辦公室、值班室、閱讀區(qū)、觀景平臺和親子游樂區(qū)；三層和四層是老人的房間和醫(yī)生辦公室、值班室。老人的房間由共享客廳、觀景平臺和臥室組成（圖5）。屋頂設(shè)計為空中花園。

社區(qū)內(nèi)部道路穿過建筑一層，車輛可通過坡道直達(dá)建筑主入口，方便行動不便者出入。建筑內(nèi)部流線以環(huán)形為主，高效連接本層所有的功能區(qū)。

3.2 增加無障礙坡道

原方案由常規(guī)的樓梯與電梯溝通建筑內(nèi)部上下層空間。按JCI標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)患者評估與服務(wù)的要求，改造設(shè)計時在建筑內(nèi)部圍繞中庭空間增加一條螺旋形無障礙坡道，以緩和流動的方式將建筑物二、三、四層與屋頂花園的空間連為一體，實現(xiàn)建筑內(nèi)部垂直交通的無障礙化（圖6）。這也為老人們提供了充足的場地來進(jìn)行坡道行走訓(xùn)練，促進(jìn)身體機(jī)能康復(fù)[8]。坡道設(shè)計嚴(yán)格采用無障礙規(guī)范，地面采用防滑材質(zhì)，坡度為1/14，每隔9 m設(shè)置一處休息平臺[9]。

二層中庭為小型康復(fù)花園，可進(jìn)行簡單的園藝操作。中庭上方的天空與陽光隨著時間推移在坡道上形成不同的光影變化，豐富了空間層次。老人們可以一邊進(jìn)行坡道行走訓(xùn)練，一邊欣賞景觀，感受自然的康復(fù)作用。

3.3 改造親子游樂區(qū)

康復(fù)中心二樓為老人及其家人設(shè)置了一處活動場所。老人在和兒童接觸后，身體和心理上都會出現(xiàn)很多積極的信號[7]。與幼兒之間的親子活動可以讓老人享受天倫之樂，舒緩壓力、改善心情。原方案的親子游樂區(qū)以兒童游戲設(shè)施為主，周邊簡單放置了一些座椅。改造中減少了部分游戲器材，增加休憩設(shè)施，且根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)中保護(hù)患者和家屬私密性的條例，增設(shè)了半圍合形式的坐凳，滿足部分有私密性要求的老人需要，增加心理上的安全性。同時也為疲憊的醫(yī)護(hù)人員或陪護(hù)家屬提供了一處休憩減壓的場所（圖7）。

3.4 優(yōu)化植物配置

基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念，改造中重點(diǎn)關(guān)注植物對患者的“治療”效果，對植物配置設(shè)計進(jìn)行了優(yōu)化。例如，選擇一些有通經(jīng)活絡(luò)和潤肺養(yǎng)心作用的類芳香植物，對心肺疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等老年人多發(fā)病可起到緩解作用[10]。根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)中感染的預(yù)防與控制條例，景觀還承擔(dān)了維護(hù)整個醫(yī)療場所傳染病預(yù)防隔離的責(zé)任，因此采取“喬、灌、草”組合對各功能區(qū)進(jìn)行生態(tài)隔離，同時禁用有毒、有刺、有異味的植物。具體品種包括：

（1）喬木：銀杏（Ginkgo biloba）、蘇鐵（Cycas revoluta）、合歡（Albizia julibrissi）、香樟（Cinnamomum camphora）、廣玉蘭（Magnolia grandiflora）、櫸樹（Zelkova serrata）、水杉（Metasequoia glyptostroboides）等本土植物，無毒無害且易于養(yǎng)護(hù)，采用對植、群植構(gòu)成康復(fù)中心景觀的骨架。

（2）灌木：南天竹（Nandina domestica）、山茶（Albizia julibrissi）、八角金盤（Fatsia japonica）、四季桂（Osmanthus fragrans var. semperflorens）、矮薔薇（Rosa nanothamnus）、小葉女貞（Ligustrum quihoui）、貼梗海棠（Chaenomeles speciosa）等灌木植物，既美觀也有療養(yǎng)效果，老人可以通過栽植花卉、制作盆景等園藝活動，促進(jìn)身心健康。

（3）地被植物：采用紅花酢漿草（Oxalis corymbosa）、麥冬（Ophiopogon japonicus）、吊蘭（Chlorophytum comosum）、鸞尾（Iris tectorum）與早熟禾（Poa annua）、黑麥草（Lolium perenne）、高羊茅（Festuca elata）混植。

在整體配置方面，設(shè)計中確保分支點(diǎn)高、樹冠茂密的喬木在夏季能夠提供陰涼，而落葉植物與常綠植物到了秋季能相呼應(yīng)，為患者提供繽紛的色彩感受。

康復(fù)中心大樓后的綠地改造時保留原有的大樹，以冷色系、造型美觀的灌木替代生長態(tài)勢不良的原有灌木。地形上打造“梯田”式的微地形草坪，以喬木、灌木、地被植物構(gòu)造生態(tài)的植物層次，增加從坐臥角度觀賞的可能性[11]。

室內(nèi)植物的品種會依照入住前對老人的過敏史和病史進(jìn)行記錄和評估的結(jié)果來選擇。病房內(nèi)的植物以低敏性的觀葉植物為主，防止春天引發(fā)花粉過敏和呼吸道疾病。定期評測植物的病原菌情況，預(yù)防植物本身病變影響其觀賞性和康復(fù)性。

4 結(jié)語

由于篇幅所限，本文僅選取了JCI標(biāo)準(zhǔn)中可直接用于指導(dǎo)景觀設(shè)計的條款進(jìn)行了分析。還有其他一些條款對于醫(yī)療場所建筑設(shè)計、交通規(guī)劃也都有指導(dǎo)意義。醫(yī)療與康復(fù)景觀的研究方法專業(yè)性、技術(shù)性都極強(qiáng)，若以合理的方式將醫(yī)學(xué)相關(guān)理論引入，與風(fēng)景園林學(xué)、環(huán)境心理學(xué)、植物學(xué)等知識融會貫通，研究科學(xué)有效的醫(yī)療與康復(fù)景觀的設(shè)計方法，將是十分有意義的。這也是學(xué)科未來發(fā)展的一個方向。