于健敏， 馬堅(jiān)， 喬光偉， 黃永清

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川（750003）； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔頜面外科，寧夏 銀川（750004）

先天性唇腭裂是一種常見的先天畸形，在我國發(fā)病率高達(dá)1.66‰［1］。盡管目前唇裂修復(fù)方法日趨完善，但多數(shù)患者在一期修復(fù)后存在繼發(fā)畸形而需要再次或多次整復(fù)。多年來，國內(nèi)外學(xué)者采用多種評(píng)價(jià)手段對(duì)唇裂術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，力求總結(jié)術(shù)后畸形特點(diǎn)，進(jìn)而改進(jìn)手術(shù)方法，這使唇裂治療效果得到了顯著提高。本文將從主觀評(píng)價(jià)和客觀評(píng)價(jià)兩個(gè)方面就目前常用的唇裂術(shù)后效果評(píng)價(jià)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)、適用情況作一綜述，為臨床醫(yī)師開展唇裂術(shù)后評(píng)價(jià)工作提供參考。

1 主觀評(píng)價(jià)

主觀評(píng)價(jià)是由研究者對(duì)患者或其家屬進(jìn)行問卷式調(diào)查，將鼻唇區(qū)域的畸形程度分等級(jí)，包括：非常滿意、滿意、一般、不滿意及非常不滿意；或用數(shù)字代替分級(jí)，如5 分制打分、7 分制打分以及視覺模擬評(píng)分；或采用某種量表，如Asher-McDade 量表［2］、Mortier PB 量表［3］等。其中，若研究者為專科醫(yī)師則為專業(yè)性評(píng)價(jià)，反之，由患者、家屬及其他非專業(yè)人士進(jìn)行的評(píng)價(jià)為非專業(yè)性評(píng)價(jià)［4］。陳麗先等［5］采用視覺模擬評(píng)分及Asher-McDade 量表對(duì)化妝前后的35 例唇裂術(shù)后患者進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，認(rèn)為唇裂手術(shù)患者使用美容技術(shù)可以在一定程度上改變唇部的相關(guān)畸形。主觀評(píng)價(jià)反映了父母及社會(huì)對(duì)唇裂術(shù)后患兒面部鼻唇形態(tài)的滿意度及社會(huì)接受度。但是主觀評(píng)價(jià)結(jié)果會(huì)受到多種因素影響，包括評(píng)價(jià)人數(shù)、評(píng)價(jià)時(shí)間、照片整體或裁剪的美學(xué)單位、視圖類型、裂隙數(shù)目、量表相關(guān)因素等［6］，一般認(rèn)為主觀評(píng)價(jià)的客觀性、重復(fù)性稍差，說服力較客觀評(píng)價(jià)稍低。

2 客觀評(píng)價(jià)

客觀評(píng)價(jià)是客觀地表征患者鼻唇部分的解剖形狀，用輔助測(cè)量工具測(cè)量以獲得客觀數(shù)據(jù)。它可對(duì)手術(shù)前后的形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，獲得術(shù)后鼻唇部位的客觀評(píng)價(jià)結(jié)果?？陀^評(píng)價(jià)方法包括直接測(cè)量法、間接測(cè)量法。

2.1 直接測(cè)量

面部直接測(cè)量屬一維測(cè)量，是采用各種簡(jiǎn)單的工具，如游標(biāo)卡尺、量角器等，測(cè)量面部軟組織的點(diǎn)、線、面，并獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，其面部標(biāo)志點(diǎn)的確定是直接測(cè)量法的關(guān)鍵所在。Farkas 等［7］在對(duì)面部測(cè)量進(jìn)行大量研究之后，提出了面部測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，被廣泛運(yùn)用到了唇腭裂患兒鼻唇部位測(cè)量中。Adetayo 等［8］采用直接測(cè)量法比較了下三角瓣法及旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法的手術(shù)效果，結(jié)果表明旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法可使患側(cè)唇高增大，下三角瓣法可有效降低唇弓寬度，兩種方法的術(shù)后效果沒有顯著差異。直接測(cè)量的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、成本低、對(duì)儀器環(huán)境要求低；缺點(diǎn)是直接測(cè)量?jī)H能獲得一維信息，且精確度稍差，面部各標(biāo)志點(diǎn)的確定較為困難，與測(cè)量人員的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系，而且需要被測(cè)人員的配合。

面部石膏模型測(cè)量可認(rèn)為是一種模擬三維技術(shù)，它能夠真實(shí)的記錄鼻唇部位的三維信息?；痉椒ㄊ鞘紫葘?duì)面部軟組織取模，然后灌注石膏模型，再對(duì)石膏模型上各標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量。Xu等［9］通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)石膏模型與錐形束CT（cone beam CT，CBCT）測(cè)量結(jié)果具有很高的一致性，因此認(rèn)為石膏模型測(cè)量是一種精確的面部三維分析方法。這種方法成本較低，所需材料易獲取，可以任意選擇測(cè)量點(diǎn)，但是它操作復(fù)雜，而且石膏模型長(zhǎng)期放置會(huì)變形，石膏模型保存不便等缺點(diǎn)，故認(rèn)為不適合大樣本研究。

2.2 間接測(cè)量法

間接測(cè)量法是指不直接接觸患者，通過使用諸如照相機(jī)、螺旋CT、掃描儀等輔助裝置獲得被測(cè)者的面部形態(tài)，并且最終通過測(cè)量獲得數(shù)據(jù)。常見的間接測(cè)量法有照片測(cè)量、三維測(cè)量、動(dòng)態(tài)三維捕捉系統(tǒng)等。

2.2.1 照片測(cè)量 照片測(cè)量屬于二維測(cè)量，采用數(shù)碼相機(jī)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行攝影，記錄患者的鼻唇形態(tài)，拍攝時(shí)需要放置標(biāo)尺，然后將獲得的照片按照需要對(duì)各個(gè)測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)一次性定點(diǎn)，最后通過計(jì)算機(jī)對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出結(jié)論。唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇畸形的表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，語言描述較為困難，所以術(shù)前術(shù)后照片顯得尤為重要。照片通常包括正位、側(cè)位全面部照、鼻唇區(qū)域局部照、頦下斜位照。面部照片應(yīng)該有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以確保獲得高質(zhì)量的圖片，為臨床效果評(píng)價(jià)及教學(xué)活動(dòng)等提供基本資料。Li 等［10］基于東方人鼻部形態(tài)不同于西方人的觀點(diǎn)，提出了唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻部畸形的標(biāo)準(zhǔn)化照片拍攝方法，認(rèn)為采用同一數(shù)碼相機(jī)，同一位攝影師，使用網(wǎng)格屏幕，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)攝影方法，最大限度地消除角度誤差等方法，可保證測(cè)量結(jié)果的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性。最后利用Photoshop、Image pro 等圖像處理軟件進(jìn)行處理并測(cè)量。孫炳丞等［11］通過照片測(cè)量研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)完全唇腭裂患兒一期行鼻牙槽塑形治療可明顯改善患兒鼻部的對(duì)稱性，并且鼻部形態(tài)在術(shù)后3 年仍可保持穩(wěn)定。照片測(cè)量花費(fèi)時(shí)間較短，而且避免與患者直接接觸，并且不會(huì)導(dǎo)致組織變形，因此目前照片測(cè)量臨床應(yīng)用較多，但采用相機(jī)收集面部形態(tài)數(shù)據(jù)時(shí)會(huì)因?yàn)楣饩€、患者配合差等因素產(chǎn)生誤差，從而導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析不準(zhǔn)確。

2.2.2 三維測(cè)量 近幾年來，隨著人類科技的發(fā)展，三維測(cè)量技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，與二維圖像相比，三維圖像具有更好的可靠性［12］。三維測(cè)量根據(jù)設(shè)備的不同大概分為云紋影像法、CT 輔助三維重建、三維立體攝影、三維激光掃描法。云紋影像法，又稱莫爾條紋法，其基本原理是光線通過基準(zhǔn)光柵，投射于凹凸不平的物體表面，產(chǎn)生隨物體表面形態(tài)改變的變形光柵，通過對(duì)變形光柵的分析，可獲得面部三維信息。云紋影像法在顏面形態(tài)的三維研究、牙畸形矯治療效評(píng)價(jià)、顏面生長(zhǎng)發(fā)育研究等方面得到了廣泛的應(yīng)用。云紋影像法具有成本低、非介入性等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免了接觸人體，可以記錄特定部位的形態(tài)和大小，以便比較術(shù)前、術(shù)后的細(xì)微變化。但由于設(shè)備要求較高，臨床推廣較為困難。

CT 輔助三維重建其基本原理是采用螺旋CT獲取人臉圖像的三維數(shù)字信息，利用三維重建軟件在計(jì)算機(jī)上直接分析人臉數(shù)據(jù)，通過快速成型技術(shù)將CT 掃描數(shù)據(jù)制作成三維立體模型，可直觀地進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。其準(zhǔn)確性與CT 掃描的厚度、空間分辨率和密度分辨率等因素有關(guān)。CBCT 是一類口腔頜面部專用的CT，具有準(zhǔn)確性高、放射量低等優(yōu)點(diǎn)［13］，也被用于唇裂術(shù)后效果評(píng)價(jià)中。Agarwal［14］采用CBCT 對(duì)單側(cè)完全性唇裂患兒鼻部形態(tài)研究表明，與正常兒童相比唇裂患者鼻尖有明顯的先天性上斜。由于成像原理，CT 輔助三維重建對(duì)軟組織成像效果稍差，而對(duì)于硬組織分析效果較好。Ercan 等［15］認(rèn)為可以通過 CBCT 評(píng)價(jià)單側(cè)唇裂裂側(cè)附近牙齒的骨支持情況，裂區(qū)中切牙釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂?shù)木嚯x是（2.34 ± 1.09）mm，非裂隙側(cè)為（1.53 ± 0.69）mm，但是尖牙的裂隙側(cè)跟非裂隙側(cè)是相似的，同時(shí)認(rèn)為CBCT 評(píng)價(jià)裂側(cè)牙槽骨缺損是非常重要的。CT 輔助三維重建常被用來分析唇裂患者牙列形態(tài)［16］、牙槽嵴裂隙寬度、植骨效果［17］等，另外也有學(xué)者采用CBCT 評(píng)價(jià)修復(fù)后唇腭裂患者鼻咽部軟組織特征的尺寸變化［18］。但是該方法操作時(shí)間長(zhǎng)，這對(duì)于年齡小的唇腭裂患兒較為困難。同時(shí)，該方法存在輻射，所以僅在必要的情況下采用這種方法對(duì)唇腭裂患兒的硬組織進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

三維立體攝影測(cè)量是近年來隨著數(shù)字技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展起來的一種新的測(cè)量方法。其主要設(shè)備為三維立體數(shù)碼相機(jī)和其內(nèi)置的三維成像軟件系統(tǒng)。它可同時(shí)拍攝6 張二維照片，其中4 張灰色照片，2 張彩色照片，通過多角度的光線散射在4張灰色照片上，形成三維照片。目前常用的顏面部的成像系統(tǒng)有C3D 成像系統(tǒng)、Genex 3D 攝像系統(tǒng)、DSP400 系統(tǒng)、Di3D 系統(tǒng)和 3dMD 表面成像系統(tǒng)，其中 3dMD 成像系統(tǒng)應(yīng)用較為廣泛［19-20］。Hosseinian 等［21］使用3dMD Vultus 軟件（三維表面成像系統(tǒng)及自帶圖像處理軟件）對(duì)6～18 歲單側(cè)完全性唇裂患者進(jìn)行鼻部及鼻對(duì)稱三維分析，證實(shí)與單純性旋轉(zhuǎn)推進(jìn)相比，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)聯(lián)合鼻部整復(fù)可減少鼻部不對(duì)稱。三維立體攝影測(cè)量也是非侵入式的，具有拍攝速度快、圖像采集時(shí)間短和無運(yùn)動(dòng)偽影、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)查詢方便、可對(duì)歸檔的圖像進(jìn)行反復(fù)分析、測(cè)量速度快、精度高等優(yōu)勢(shì)［22］。該方法有利于醫(yī)師設(shè)計(jì)和調(diào)整更符合患者要求的個(gè)體化治療方案。但其費(fèi)用昂貴，操作較為復(fù)雜限制了三維立體攝影的應(yīng)用。

三維激光掃描法是集光、機(jī)、電和計(jì)算機(jī)技術(shù)于一體的測(cè)量技術(shù)，它是目前國際上最先進(jìn)的測(cè)量技術(shù)之一。其基本原理是激光束由發(fā)生器投射到被測(cè)者面部，其面部凹凸不平致使激光產(chǎn)生變形，產(chǎn)生一種表面質(zhì)地和顏色的圖形信息，通過一個(gè)線陣列數(shù)碼相機(jī)獲取，然后通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、運(yùn)算，顯示出能任意方向旋轉(zhuǎn)、比較逼真的顏面立體形態(tài)圖，并可以進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。它可直接對(duì)頜面軟組織進(jìn)行直觀分析評(píng)價(jià)，也可以進(jìn)行三維距離與角度的測(cè)量和分析。三維掃描技術(shù)是將患者頭部固定在背景臺(tái)上，使面部軟組織保持放松狀態(tài)，下頜處于息止頜位，用三維掃描儀采集患者正側(cè)面圖像信息，其測(cè)量結(jié)果可用于CAD、CAM、CIMS 等軟件中。Kim 等［23］分別使用三維激光掃描、CBCT 及石膏模型測(cè)量了60 例患者上下頜牙弓的長(zhǎng)度、寬度，結(jié)果證實(shí)三維激光掃描比CBCT 及石膏模型測(cè)量具有更高的準(zhǔn)確性。三維掃描技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、三維重建速度快、精度高的優(yōu)點(diǎn)，但它只能掃描重建面部的表面形態(tài)，對(duì)于面部較深的倒凹則存在盲區(qū)。此外，由于掃描設(shè)備較為昂貴、掃描時(shí)光源過亮、配準(zhǔn)較復(fù)雜等，使其使用受到一定的限制［24］。

2.2.3 動(dòng)態(tài)三維捕捉系統(tǒng) 唇裂患者不僅有皮膚的連續(xù)性中斷，也有肌肉的異常附著，故患者在說話、吮吸等運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)表現(xiàn)出動(dòng)態(tài)畸形。前面闡述的評(píng)價(jià)方法均屬靜態(tài)評(píng)價(jià)，不能對(duì)患兒唇部運(yùn)動(dòng)時(shí)的形態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，不能判定唇部運(yùn)動(dòng)時(shí)有無障礙、形態(tài)有無改變。所以靜態(tài)評(píng)價(jià)是不夠的。學(xué)者們提出了動(dòng)態(tài)三維捕捉系統(tǒng)。動(dòng)態(tài)三維捕捉系統(tǒng)是當(dāng)患者唇部運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)其形態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可被定義為面部三維模型的時(shí)間序列，即在三維測(cè)量的基礎(chǔ)上加入了時(shí)間的概念。該方法能夠定量測(cè)量唇裂患者術(shù)前術(shù)后鼻唇部的動(dòng)作軌跡和動(dòng)作幅度變化。目前研發(fā)的四維軟組織成像系統(tǒng)有Di4D capture system 、Temporal 3dMD face systems等。AL-Hiyali 等［25］用 Di4D 圖像采集系統(tǒng)記錄面部表情，評(píng)價(jià)了面部不對(duì)稱畸形和上頜骨發(fā)育不全的正頜外科手術(shù)治療對(duì)面部外形和面部表情幅度的影響。動(dòng)態(tài)三維捕捉系統(tǒng)將在唇腭裂鼻唇形態(tài)研究方面發(fā)揮不可替代的作用。

3 小 結(jié)

目前，唇裂術(shù)后效果評(píng)價(jià)方法眾多，從應(yīng)用情況看，直接測(cè)量法測(cè)量軟組織操作簡(jiǎn)單，但易發(fā)生變形，且不能產(chǎn)生圖像，所獲得的信息有限。照片測(cè)量目前臨床應(yīng)用廣泛，但在收集面部形態(tài)數(shù)據(jù)時(shí)易產(chǎn)生誤差，致使數(shù)據(jù)分析不準(zhǔn)確。三維測(cè)量方法如立體攝影、三維掃描等能夠客觀定量地分析面部外形，簡(jiǎn)便、精確、高效，應(yīng)用前景廣闊。動(dòng)態(tài)三維捕捉系統(tǒng)，可以反映鼻唇肌肉功能狀態(tài)，但對(duì)唇腭裂等復(fù)雜面部的測(cè)量準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步研究。

另外，唇裂患者手術(shù)治療后，鼻唇形態(tài)會(huì)因生長(zhǎng)發(fā)育變化等因素表現(xiàn)出新的畸形特點(diǎn)。有研究表明，隨著時(shí)間推移，唇裂術(shù)后的長(zhǎng)期效果會(huì)有所改善［26-27］。因此，外科醫(yī)師有必要研究其特征隨時(shí)間的變化，故需要對(duì)唇裂術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪工作，隨時(shí)間變化動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)術(shù)后效果，了解遠(yuǎn)期療效。