諶介秀，高麗紅，駱錦前，張凌鵬，王學(xué)彬，王 卓

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

他克莫司(tacrolimus,FK506)是一種新型強效免疫抑制劑，廣泛用于器官移植術(shù)后患者的長期抗排斥治療[1]。由于他克莫司的治療窗窄、藥動學(xué)個體差異大及影響血藥濃度波動的因素較多等原因，因此必須對他克莫司進行治療藥物監(jiān)測(therapeutic drug monitoring，TDM)，并根據(jù)TDM結(jié)果調(diào)整給藥方案，以提高療效和減少藥品不良反應(yīng)(ADRs)發(fā)生[2]。目前，臨床上用于他克莫司TDM的方法有化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法(CMIA，雅培Architect i1000全自動化學(xué)發(fā)光分析儀)、均相酶聯(lián)免疫分析法(EMIT，Viva-E西門子全自動生化分析儀)、電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(ECLIA，羅氏Cobase411全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀)，以及高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法(LC-MS/MS)[3-5]。用不同的方法和儀器檢測他克莫司的血藥濃度，檢測結(jié)果有一定的差異，同一個患者若在不同檢測平臺或不同實驗室進行TDM，得到的檢測結(jié)果不一致，可能會給臨床醫(yī)師和患者帶來誤判的風(fēng)險[6]。嚴格的TDM質(zhì)量控制能夠確保檢測結(jié)果的準確性。質(zhì)量控制圖(以下簡稱質(zhì)控圖)是一種重要的質(zhì)量控制統(tǒng)計圖形，能準確分析和判斷檢測過程是否處于在控狀態(tài)，從而區(qū)分正常波動與異常波動。當(dāng)出現(xiàn)異常波動時，可以比較客觀地分析是隨機誤差還是系統(tǒng)誤差所導(dǎo)致。目前，質(zhì)控圖在各種檢測項目的質(zhì)量控制中應(yīng)用廣泛[7]。質(zhì)控圖在TDM中的應(yīng)用可以確保檢測結(jié)果的準確性，同時也為臨床藥師解讀不同實驗室或不同檢測方法的他克莫司TDM結(jié)果之間的差異提供重要技術(shù)支持，從而減少誤判[8-9]。本課題組利用海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院他克莫司質(zhì)控樣品測定結(jié)果，繪制Levey-Jennings和Z分數(shù)室內(nèi)質(zhì)控圖，應(yīng)用Westgard多規(guī)則法進行評價，同時結(jié)合他克莫司TDM的具體案例，探討室內(nèi)質(zhì)控圖聯(lián)合Westgard多規(guī)則法在他克莫司TDM及相關(guān)藥學(xué)服務(wù)實踐中的意義。

1 材 料

1.1 儀器 Architect i1000全自動化學(xué)發(fā)光分析儀(CMIA，美國雅培公司)；旋渦混合器、臺式離心機(美國賽默飛世爾科技公司)；移液槍(刻度范圍20～200 μl,德國艾本德公司)。

1.2 試劑 他克莫司試劑盒(100 測試/盒，美國雅培制藥有限公司)；免疫抑制劑復(fù)合質(zhì)控樣品(美國伯樂生命醫(yī)學(xué)產(chǎn)品公司)。

2 方法和結(jié)果

2.1 他克莫司血藥濃度檢測方法 按照他克莫司試劑盒說明書和Architect i1000全自動化學(xué)發(fā)光分析儀的操作手冊，對他克莫司質(zhì)控樣品和臨床樣本進行預(yù)處理并檢測。首先，將每份質(zhì)控樣品和臨床樣本輕輕顛倒5～10次，混勻后立即精確吸取200 μl置離心管中，加入200 μl前處理液，蓋上蓋子后采用旋渦混合器強力渦旋5～10 s，10 900 r/min(離心半徑15 cm)離心5 min，離心結(jié)束后將上清液轉(zhuǎn)移至移植處理管中，上機檢測。

表1 他克莫司TDM室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果Table 1 The results of interior quality control of tacrolimus TDM

TDM：治療藥物監(jiān)測；RSD：相對標準差；SD：標準差

2.3Z分數(shù)質(zhì)控圖的繪制及評價[10]Levey-Jennings質(zhì)控圖適用于同一水平的質(zhì)量控制，且該圖只能監(jiān)測精密度，不能判斷準確度。鑒于本研究采用低、中、高3種不同濃度的質(zhì)控樣品(靶值分別為4.56、9.49、14.30 ng/ml)，因此評價時需將不同濃度的質(zhì)控樣品測定值轉(zhuǎn)換成Z分數(shù)形式，繪制在一張質(zhì)控圖上進行比較。Z分數(shù)也叫標準分數(shù)，計算公式為Z=(x-μ)/σ。其中，x為某一實際檢測值的具體分數(shù)，μ為平均數(shù)，σ為標準差。他克莫司TDM的Z分數(shù)質(zhì)控圖見圖2。

圖1 他克莫司TDM的Levey-Jennings質(zhì)控圖Figure 1 Levey-Jennings quality control chart of tacrolimus TDMA：低濃度(4.56 ng/ml);B：中濃度(9.49 ng/ml);C：高濃度(14.30 ng/ml)；TDM：治療藥物監(jiān)測

圖2 他克莫司TDM的Z分數(shù)質(zhì)控圖Figure 2 Z score quality control chart of tacrolimus TDM○：低濃度(4.56 ng/ml)；●：中濃度(9.49 ng/ml)；△：高濃度(14.30 ng/ml)；TDM：治療藥物監(jiān)測

2.5 TDM藥學(xué)服務(wù)案例 患者，女性，31歲，2018-03-22在本院行腎移植術(shù)，術(shù)后長期服用他克莫司膠囊+麥考酚鈉腸溶片(商品名 米芙)+強的松三聯(lián)免疫抑制方案抗排斥治療，定期至本院門診隨訪。隨訪當(dāng)日早晨7:00～8:00(服藥前0.5 h)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診檢驗科采集外周靜脈血1 ml，置于乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管中，將采集所得血樣寄送至本院藥學(xué)部TDM室進行他克莫司血藥濃度監(jiān)測?；颊咴?018年6月和7月有4次用同一時間采集的兩份標本分別在本院和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院同時進行他克莫司血藥濃度監(jiān)測，患者自行比對兩份TDM結(jié)果后，對兩家醫(yī)院測定的他克莫司血藥濃度差異較大提出質(zhì)疑。同時，隨訪醫(yī)師也懷疑本院他克莫司TDM的檢測儀器和方法不可靠。該患者2018年6-7月的具體用藥方案見表2。

2.6 臨床藥師對TDM結(jié)果的解讀

2.6.1 他克莫司TDM結(jié)果準確性的判定臨床

表2 患者2018年6-7月的用藥情況Table 2 The medication regimen of the patient from June to July in 2018

藥師查閱該患者2018-06-05至2018-07-02在本院的他克莫司TDM結(jié)果(見圖3)，發(fā)現(xiàn)患者的血藥濃度適用于本院他克莫司高、中濃度質(zhì)控范圍。由圖1可見，本院他克莫司高濃度質(zhì)控樣品在此期間質(zhì)控良好，未有失控情況；中濃度質(zhì)控盡管提示一次警告，但仍在失控線內(nèi)，說明本院所發(fā)TDM報告無誤，提供的他克莫司血藥濃度測定結(jié)果準確、可靠。

圖3 本院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的他克莫司TDM結(jié)果比較Figure 3 Comparison of tacrolimus TDM results between this hospital and the local hospital○：本院；●：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院；TDM：治療藥物監(jiān)測

2.6.2 他克莫司血藥濃度變化原因分析 臨床藥師查閱患者2018-06-05至2018-07-02的服藥情況(見表2)，發(fā)現(xiàn)患者在此期間的給藥方案在不斷調(diào)整，2018-06-12他克莫司減量0.5 mg，2018-06-25他克莫司又減量0.5 mg，五酯膠囊減量11.25 mg(1粒)，導(dǎo)致他克莫司血藥濃度逐漸下降并趨于平穩(wěn)(見圖3)。吳雪等[12]研究發(fā)現(xiàn)，五酯膠囊服用劑量增加1倍后，他克莫司血藥濃度增加的幅度平均為87.28%，增加幅度存在個體差異，且增加幅度與五酯膠囊的給藥劑量呈正相關(guān)。傅尚希等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后6個月以上的患者服用五酯膠囊1周后，他克莫司血藥濃度增加56.91%，停藥1周后，他克莫司血藥濃度降低35.36%。因此，根據(jù)該患者他克莫司及五酯膠囊的用藥方案調(diào)整情況，臨床藥師認為，該患者他克莫司血藥濃度的降低幅度與文獻報道基本一致，能夠滿足臨床治療的需要。

3 討 論

Levey-Jennings質(zhì)控圖聯(lián)合Z分數(shù)質(zhì)控圖，運用Westgard多規(guī)則法進行室內(nèi)質(zhì)量控制評估，對免疫抑制劑的TDM質(zhì)量控制至關(guān)重要[8-11]。本研究通過繪制室內(nèi)質(zhì)控圖發(fā)現(xiàn)，2018年6-8月他克莫司低濃度和高濃度的質(zhì)控良好，中濃度存在系統(tǒng)誤差，但未失控。這可能是由于中濃度質(zhì)控樣品的揮發(fā)、沉淀析出、吸水及變質(zhì)等原因造成，可通過更換中濃度質(zhì)控樣品的方法解決[14]。本研究結(jié)果表明，質(zhì)控圖在TDM室內(nèi)質(zhì)控中可及時發(fā)現(xiàn)曲線漂移、連續(xù)6點以上分布于靶值線同側(cè)等非隨機誤差現(xiàn)象，與單純的每批樣本跟隨質(zhì)控的“即刻法”相比，能更合理、有效地進行質(zhì)量控制[8]。

此外，目前鮮有將質(zhì)控圖應(yīng)用于TDM個體化藥學(xué)服務(wù)的案例報道。本研究將質(zhì)控圖應(yīng)用于1例特殊案例的他克莫司TDM結(jié)果分析，試圖發(fā)現(xiàn)造成兩家醫(yī)院測定同一樣本血藥濃度結(jié)果不一致的原因。臨床藥師進一步了解后發(fā)現(xiàn)，本院和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測他克莫司血藥濃度的方法分別是化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法和電化學(xué)發(fā)光免疫分析法。歐洲的一項多中心研究用這兩種方法同時測定腎移植患者的他克莫司血藥濃度，并進行線性回歸分析，得到回歸方程的斜率為1.01(95%Cl：0.98～1.04)(r=0.97)；用Bland-Altman法對兩種方法測定的他克莫司血藥濃度進行一致性評價，發(fā)現(xiàn)偏差為-4.7%(±1.96SD：-31.4%～22.1%)，表明兩種分析方法的相關(guān)性良好[15]。但隨著他克莫司血藥濃度增加，兩種方法的測定結(jié)果離散度增大。這項研究說明對于較高濃度的他克莫司樣本，這兩種方法的測定結(jié)果之間可能存在一定的差異。因此，臨床藥師認為，該患者在兩家醫(yī)院對同一樣本所測他克莫司血藥濃度之間的差異可能是方法學(xué)差異導(dǎo)致，但兩種方法測定結(jié)果有差異的具體原因尚需進一步探究。

總之，他克莫司TDM平臺應(yīng)強化質(zhì)量控制意識，充分應(yīng)用質(zhì)控圖及其評價方法，提高TDM相關(guān)藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。此外，長期隨訪的器官移植患者應(yīng)盡可能在同一家醫(yī)院進行他克莫司TDM，減少由于不同檢測儀器和不同檢測方法導(dǎo)致的結(jié)果差異，規(guī)避誤調(diào)他克莫司給藥方案可能帶來的排斥反應(yīng)或藥品不良反應(yīng)風(fēng)險。建立科學(xué)有效的TDM質(zhì)量控制及評價方法，有助于控制并減少測定誤差，為臨床藥師進行TDM結(jié)果解讀提供技術(shù)保障，從而提高臨床醫(yī)師和患者對TDM結(jié)果的信任度。