盛瀏麗, 金陶, 吳夢(mèng)婕

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善,CT增強(qiáng)掃描在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛,通過(guò)靜脈注射造影劑使正常組織與病變組織密度形成差異,可用于對(duì)可疑病變的進(jìn)一步診斷,及時(shí)發(fā)現(xiàn)CT平掃中漏檢的病灶,為病變的定性、定位和鑒別提供依據(jù)[12]。在CT增強(qiáng)掃描中,造影劑通過(guò)高壓注射泵從靜脈快速注射,存在造影劑外滲的風(fēng)險(xiǎn),會(huì)對(duì)局部組織造成較大刺激,嚴(yán)重者可引起組織壞死、關(guān)節(jié)功能障礙甚至截肢[3-4]。此外,造影劑外滲也嚴(yán)重影響患者的心理狀態(tài),部分患者出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等不良情緒,影響患者病情[5-6]。因此,如何有效預(yù)防造影劑外滲的發(fā)生并避免不良事件是護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。4R危機(jī)管理是融合階段性實(shí)施步驟和系統(tǒng)管理,對(duì)事前、事中、事后各個(gè)方面進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)和互動(dòng)的循環(huán)管理,可以有效降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[7-8]。多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team, MDT)診療模式是一種高度分化而又高度綜合的,且以高度綜合為主的多種學(xué)科合作模式[9-10]。本研究將4R危機(jī)管理理論與MDT理論相結(jié)合,通過(guò)分析CT增強(qiáng)掃描中影響造影劑外滲的因素,并對(duì)存在的問(wèn)題制定改進(jìn)措施,取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月至2019年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像科行CT增強(qiáng)掃描的8 528例患者。其中2018年6月至12月就診的4 368例患者為對(duì)照組,2019年1月至6月就診的4 160例患者為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡19～75歲;意識(shí)清楚,認(rèn)知正常;無(wú)嚴(yán)重軀體或精神疾病;知情同意參加本研究。兩組患者的性別、年齡及CT增強(qiáng)掃描部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

臨床特征對(duì)照組(n=4 368)干預(yù)組(n=4 160)統(tǒng)計(jì)量P值性別(例)χ2=0.3520.553 男2 5482 453 女1 8201 707年齡(歲, x±s)43.7±8.943.4±7.8t=1.6520.098CT增強(qiáng)掃描部位(例)χ2=0.2100.976 腦部619580 胸部2 4302 320 腹部920871 其他399389

1.2 研究方法

兩組患者均使用GE bright speed 64排螺旋CT(美國(guó)通用公司)行CT增強(qiáng)掃描,造影劑注射器購(gòu)自德國(guó)Olrich公司,造影劑均使用碘海醇。根據(jù)患者的疾病診斷、病情、體重和血管條件選擇對(duì)比劑的劑量和注射的速度。對(duì)照組給予影像科常規(guī)的護(hù)理措施,患者進(jìn)入CT檢查室前30 min進(jìn)行留置針注射,并推注0.9%的生理鹽水10 ml確保在位通暢,待進(jìn)入檢查室后為患者擺好體位,連接注射器后機(jī)器再次試推0.9%的生理鹽水16 ml,確認(rèn)留置針在位通暢,注射部位無(wú)腫脹后注射造影劑。檢查結(jié)束后觀察患者30 min,無(wú)不適主訴才能拔出留置針并離開(kāi)。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,實(shí)施基于4R危機(jī)管理與MDT理論的護(hù)理管理模式。主要包括危機(jī)的縮減、預(yù)備、反應(yīng)和恢復(fù)4個(gè)階段,具體實(shí)施如下。

1.2.1 危機(jī)縮減階段 對(duì)2017年影像科發(fā)生的CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲案例進(jìn)行回顧和討論,對(duì)每例患者的CT增強(qiáng)掃描檢查過(guò)程進(jìn)行回顧分析,歸納出造影劑外滲的主要原因:患者因素、疾病因素、醫(yī)護(hù)人員因素和治療因素。針對(duì)以上問(wèn)題,制定CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲預(yù)防措施。① 冠心病、糖尿病、正在化療、老年或其他血管彈性差的患者是容易發(fā)生造影劑外滲的高危人群,患者檢查時(shí)增加再次核查的環(huán)節(jié),護(hù)士推注造影劑時(shí)需觀察10 s,無(wú)藥液外滲或不良反應(yīng)才能繼續(xù)檢查,反之立即拔除留置針。輕度外滲患者需要重新行靜脈穿刺;中度外滲患者以舒博水凝膠敷料外敷,并持續(xù)冰敷滲液處1～2 d;重度外滲實(shí)施外敷、冰敷的同時(shí)對(duì)生肌筋膜高壓綜合征患者行切開(kāi)引流處理。② 對(duì)有CT增強(qiáng)造影劑外滲史的患者,在靜脈穿刺過(guò)程中應(yīng)盡量避免在外滲部位穿刺,同時(shí)根據(jù)患者年齡、配合程度選擇合適的約束帶或夾板進(jìn)行制動(dòng)。③ 造影劑黏稠度高易在微血管內(nèi)形成異物團(tuán),造成局部缺血、缺氧,對(duì)組織胺的釋放也較強(qiáng),同時(shí)由于造影劑的注射量較大,速度較快,且直接匯入血液,如果其溫度偏低,易引起體溫變化,產(chǎn)生與體溫變化有關(guān)的反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員注射前將造影劑加溫至37 ℃,降低黏稠度,可減少不良刺激及反應(yīng)的發(fā)生。④ 患者檢查時(shí)需雙手抱頭,以免掃描床前后移動(dòng)的過(guò)程中手部碰到CT機(jī)身,引起留置針脫出、位置移動(dòng)等造成造影劑外滲,同時(shí)告知患者在檢查過(guò)程中注意保護(hù)留置針穿刺的部位,必要時(shí)由家屬協(xié)助患者。⑤ 做好患者的健康教育工作,在患者進(jìn)入CT檢查室之前,應(yīng)提前告知檢查過(guò)程及注意事項(xiàng),以免引起患者的緊張情緒,做好患者的心理疏導(dǎo)及安慰,對(duì)于體質(zhì)較弱、溝通障礙的患者需要有家屬陪同檢查。⑥ 保證留置針穿刺的質(zhì)量。靜脈穿刺前認(rèn)真評(píng)估患者的血管,選擇粗、直、富有彈性且易于固定的靜脈,如前臂靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈,盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)部位。根據(jù)患者的靜脈情況、檢查部位及注射壓力選擇合適的留置針。留置針穿刺完畢要妥善固定,防止套管針移動(dòng),并用20 ml生理鹽水仔細(xì)檢查留置針穿刺情況,如生理鹽水推注有阻力、患者主訴疼痛或穿刺部位紅腫,需重新穿刺靜脈留置針。⑦ 根據(jù)患者年齡、病情、血管情況、檢查部位選擇注射造影劑的速率,在能夠滿足CT增強(qiáng)掃描的前提下,盡量減少造影劑的注射速度及用量。

1.2.2 危機(jī)預(yù)備階段 ① 成立MDT小組:由科室護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士6名、臨床醫(yī)生1名、影像科技師3名、臨床藥師1名、心理咨詢師1名組成造影劑外滲預(yù)防小組。其中科室護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng),負(fù)責(zé)工作職責(zé)制定和組織安排,組織小組成員明確各自工作職責(zé)以及對(duì)其他護(hù)士進(jìn)行日常護(hù)理工作的監(jiān)督,護(hù)士負(fù)責(zé)留置針穿刺、造影劑推注及其他常規(guī)護(hù)理工作,醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患者的治療和病情觀察,影像科技師負(fù)責(zé)對(duì)患者實(shí)施CT增強(qiáng)掃描,臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)患者用藥進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo),心理咨詢師負(fù)責(zé)對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)。所有小組成員均接受相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn),掌握4R危機(jī)管理、MDT管理模式以及造影劑外滲相關(guān)知識(shí)、預(yù)防措施和處理策略,明確研究目的和研究方法,并考核合格。小組成員定期接受教育和培訓(xùn),每月進(jìn)行1次造影劑外滲預(yù)防或急救演練。② 強(qiáng)化培訓(xùn),提高工作人員安全意識(shí):對(duì)科室所有工作人員每周進(jìn)行1次CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),培訓(xùn)采用PPT授課、案例分析、視頻播放或小組討論的形式,培訓(xùn)內(nèi)容包括CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲防控策略、相關(guān)管理法律法規(guī)、最新證據(jù)等,培訓(xùn)時(shí)間15～30 min。建立CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲預(yù)防培訓(xùn)微信公眾號(hào),影像科所有工作人員掃碼關(guān)注,每日推送相關(guān)科普知識(shí)1條,工作人員閱讀后點(diǎn)擊掌握或不理解,對(duì)于不理解的知識(shí)點(diǎn)由MDT小組進(jìn)行講解。③ 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制:由MDT小組每日對(duì)CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查、預(yù)警和控制。在查閱文獻(xiàn)和專家咨詢的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,掃描前由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并對(duì)評(píng)估為中度危險(xiǎn)以上的患者立即啟動(dòng)造影劑外滲預(yù)警機(jī)制:組織MDT小組會(huì)診,由高年資護(hù)士為患者行靜脈穿刺,對(duì)造影劑用量和流速進(jìn)行把控,檢查結(jié)束后加強(qiáng)觀察。

1.2.3 危機(jī)反應(yīng)階段 為保證影像科工作人員面對(duì)CT增強(qiáng)檢查造影劑外滲時(shí)能采取及時(shí)有效的干預(yù)和應(yīng)對(duì)措施,在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的基礎(chǔ)上,制定針對(duì)CT增強(qiáng)檢查造影劑外滲的應(yīng)急預(yù)案,并將該應(yīng)急預(yù)案制作成知識(shí)手冊(cè),影像科工作人員人手一本,要求大家積極學(xué)習(xí)并掌握,確保發(fā)生造影劑外滲時(shí)及時(shí)采取有效的干預(yù)措施,將造影劑外滲對(duì)患者的影響降到最低。

1.2.4 危機(jī)恢復(fù)階段 MDT小組根據(jù)目前影像科發(fā)生的CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),對(duì)其發(fā)生的根本原因進(jìn)行分析,并做好詳細(xì)記錄。組織所有工作人員召開(kāi)總結(jié)大會(huì),針對(duì)造影劑外滲的發(fā)生情況進(jìn)行討論,對(duì)整個(gè)事件進(jìn)行審視和反思,發(fā)掘其深層次的影響因素,表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)工作人員,提升大家的安全意識(shí)及對(duì)造影劑外滲的重視,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),持續(xù)改進(jìn),從根本上做到對(duì)CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲發(fā)生的“縮減”。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 造影劑外滲情況 按如下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)造影劑外滲進(jìn)行分型[11]:造影劑外滲量<20 ml為輕度外滲;20～50 ml為中度外滲;>50 ml為重度外滲。

1.3.2 圖像質(zhì)量評(píng)分[12]圖像顯像模糊,細(xì)節(jié)混亂,關(guān)鍵解剖部位看不清楚,不能進(jìn)行影像學(xué)診斷,為1分;圖像顯像一般,細(xì)節(jié)和關(guān)鍵解剖部位可以辨別,能進(jìn)行影像學(xué)診斷,但比較勉強(qiáng),為2分;圖像顯像效果較好,細(xì)節(jié)和關(guān)鍵解剖部位稍模糊,可以較好進(jìn)行影像學(xué)診斷,為3分;圖像顯像效果好,細(xì)節(jié)和關(guān)鍵解剖部位清晰,能夠清晰地進(jìn)行影像學(xué)診斷,為4分。

1.3.3 患者焦慮癥狀評(píng)估[13]采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)估,SAS共包括20個(gè)條目,患者按照主觀感受癥狀發(fā)生的頻率對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行打分,其中正向計(jì)分題目“無(wú)或偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是如此”分別計(jì)為1、2、3、4分,反向計(jì)分題目“無(wú)或偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是如此”分別計(jì)為4、3、2、1分,標(biāo)準(zhǔn)分為總分乘以1.25;標(biāo)準(zhǔn)分大于50分判定患者存在焦慮癥狀,其中輕度焦慮為50～59分、中度焦慮為60～69分,重度焦慮為70分及以上。

1.3.4 患者滿意度調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的患者滿意度問(wèn)卷于檢查完成后對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查,問(wèn)卷包括5個(gè)條目共20道題目,從環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技術(shù)、健康教育、護(hù)理質(zhì)量5個(gè)方面調(diào)查,總分100分,得分>90分為滿意,80～90分為比較滿意,<80分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者造影劑外滲情況比較 干預(yù)組的造影劑外滲率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者造影劑外滲發(fā)生情況比較 [例(%)]

組別n輕度中度重度外滲率 對(duì)照組4 36830(0.69)8(0.18)3(0.07)41(0.94) 干預(yù)組4 1605(0.12)3(0.07)0(0.00)8(0.19) χ2值20.776 P值<0.001

2.2 兩組患者CT增強(qiáng)掃描圖像質(zhì)量比較 干預(yù)組患者的CT增強(qiáng)掃描圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者CT增強(qiáng)掃描圖像質(zhì)量比較 [例(%)]

組別n圖像質(zhì)量評(píng)分 1分2分3分4分 對(duì)照組4 368410(9.4)529(12.1)638(14.6)2791(63.9) 干預(yù)組4 16070(1.7)175(4.2)304(7.3)3611(86.8) Z值25.104 P值<0.001

2.3 兩組患者焦慮癥狀比較 干預(yù)組患者的SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組[(37.4±4.8)分vs. (58.1±5.7)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=180.961,P<0.001)。

2.4 兩組患者的滿意度比較 干預(yù)組患者的滿意度顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度比較 [例(%)]

組別n滿意比較滿意不滿意 對(duì)照組4 3681 184(27.1)2 167(49.6)1 017(23.3) 干預(yù)組4 1602 097(50.4)1 951(46.9)112(2.7) Z值28.891P值<0.001

3 討論

隨著CT增強(qiáng)掃描的普及,造影劑的使用也更加廣泛,但造影劑外滲是其常見(jiàn)的并發(fā)癥,患者主要的臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)周?chē)M織壞死和肢體的功能障礙,對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害,同時(shí)也影響患者疾病的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性[14-16]。造影劑外滲發(fā)生的常見(jiàn)原因包括:造影劑劑量大、濃度高、黏稠度高、容易結(jié)晶,注射速度快;護(hù)理人員靜脈穿刺技術(shù)欠佳、成功率低,對(duì)血管反復(fù)穿刺引起血管的損傷,穿刺前對(duì)靜脈缺乏準(zhǔn)確的評(píng)估,穿刺部位不恰當(dāng),穿刺后未實(shí)施妥善固定導(dǎo)致留置針脫出或移位;患者自身血管條件差如皮膚松弛、血管彈性差、血管過(guò)硬或過(guò)細(xì)、肥胖因素導(dǎo)致血管暴露不充足,患者不配合也可以引起穿刺針移位而導(dǎo)致滲漏[17-19]。因此,如何避免造影劑外滲的發(fā)生是臨床高度重視的問(wèn)題,在患者檢查期間,針對(duì)造影劑外滲的高危因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù),對(duì)意外情況給予及時(shí)的處理,積極避免造影劑外滲的發(fā)生,可有效減輕患者的痛苦,提高患者的診斷效能,增強(qiáng)患者及家屬對(duì)護(hù)士的信任度,進(jìn)而改善醫(yī)患關(guān)系,提高患者就診的滿意度。

本研究將4R危機(jī)管理與MDT理論相結(jié)合制定出綜合管理模式,對(duì)CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲的發(fā)生進(jìn)行防控。結(jié)果顯示,干預(yù)組患者的造影劑外滲率為0.19%,顯著低于對(duì)照組的0.94%,干預(yù)組的CT增強(qiáng)掃描圖像質(zhì)量也優(yōu)于對(duì)照組,SAS評(píng)分低于對(duì)照組,患者滿意度顯著高于對(duì)照組。分析原因主要包括:① 4R危機(jī)管理理論將階段性步驟與系統(tǒng)的管理相結(jié)合,對(duì)造影劑外滲發(fā)生前、發(fā)生中、發(fā)生后的各個(gè)方面和步驟進(jìn)行管理,實(shí)施持續(xù)、互動(dòng)和動(dòng)態(tài)的循環(huán)管理模式,最大限度地將造影劑外滲發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降到最低,從而提高護(hù)理質(zhì)量。② MDT理論強(qiáng)調(diào)多學(xué)科、多部門(mén)的合作,早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、早期處理,多學(xué)科、不同專業(yè)人員通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的方式,制定造影劑外滲的防控目標(biāo)和內(nèi)容,定期對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià),充分發(fā)揮每個(gè)學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢(shì),大大提高了工作效率。護(hù)士作為MDT小組的支持者和協(xié)調(diào)者,充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性和評(píng)判性思維,努力實(shí)現(xiàn)最佳的護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)充分發(fā)揮患者和家屬的能動(dòng)性和積極性,使其參與到造影劑外滲的防控工作中,有助于提高CT增強(qiáng)掃描檢查的效果并有效預(yù)防造影劑外滲的發(fā)生。③ 整個(gè)管理模式注重對(duì)造影劑外滲事件的審視和反思,通過(guò)分析根本原因,挖掘深層次的影響因素,提出改進(jìn)措施,不斷提升服務(wù)質(zhì)量,從根本上將造影劑外滲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行“縮減”。④ MDT小組在培訓(xùn)小組成員的同時(shí),帶動(dòng)整個(gè)影像科所有工作人員定期接受教育,提高大家對(duì)造影劑外滲的防控意識(shí)和應(yīng)急能力,保證在造影劑外滲發(fā)生時(shí)能積極有效處理問(wèn)題。⑤ 干預(yù)小組通過(guò)對(duì)造影劑外滲原因不斷分析和總結(jié),合理解決干預(yù)模式中存在的缺陷及局限性,并應(yīng)用到以后的患者檢查中,實(shí)現(xiàn)了對(duì)CT增強(qiáng)掃描患者進(jìn)行持續(xù)指導(dǎo)和監(jiān)控,這種螺旋式的逐步提高使CT增強(qiáng)掃描的護(hù)理工作上升到一個(gè)更高的水平。

綜上所述,4R危機(jī)管理與MDT理論相結(jié)合的綜合管理模式對(duì)CT增強(qiáng)掃描造影劑外滲的防控起到積極有效的作用,可以從根本上降低造影劑外滲的發(fā)生、全面提高護(hù)理安全水平、改善護(hù)理質(zhì)量,保證患者的安全。