浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

小兒之病理生理特點(diǎn)相較于成人有其特殊性，歷來便為醫(yī)家所重視，而體質(zhì)學(xué)說正是對(duì)小兒病理生理特點(diǎn)的總結(jié)，故對(duì)小兒體質(zhì)的探討在兒科疾病的辨證治療中具有重要意義。歷代有關(guān)小兒體質(zhì)分型的學(xué)說頗多，宋平等[1]總結(jié)目前對(duì)小兒體質(zhì)的多種分型，發(fā)現(xiàn)小兒體質(zhì)分型仍以純陽、稚陰稚陽以及少陽等學(xué)說為其淵源。筆者通過文獻(xiàn)查閱，對(duì)這幾種觀點(diǎn)的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵進(jìn)行探討，從質(zhì)和量統(tǒng)一的觀點(diǎn)來剖析這幾種學(xué)說，以期深入認(rèn)識(shí)小兒體質(zhì)特點(diǎn)，并為臨床用藥提供依據(jù)。

1 小兒體質(zhì)學(xué)說的形成、發(fā)展及特點(diǎn)

1.1 純陽學(xué)說 小兒屬純陽之說流行最早，該學(xué)說認(rèn)為小兒之體生理以陽熱為主，受病多從熱化、實(shí)化。純陽之體理論首見于 《顱囟經(jīng)·脈法》：“凡三歲以下，呼為純陽，元?dú)馕瓷⒁??！盵2]后世有許多醫(yī)家根據(jù)純陽之說，進(jìn)一步闡發(fā)，將純陽的概念延伸為“熱病”。如劉完素[3]《黃帝素問宣明論方·小兒門》中云：“大概小兒病者純陽，熱多冷少也?！比~天士[4]《幼科要略》有“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”之言。由此可知，小兒純陽之說乃是小兒體質(zhì)學(xué)說之濫觴，然其所論實(shí)際上是從小兒體質(zhì)之質(zhì)出發(fā)，主要認(rèn)識(shí)到小兒體質(zhì)具有陽熱之性，臨床無論內(nèi)傷外感均有化熱、化實(shí)之偏向，且小兒之脈搏較快、呼吸次數(shù)較多亦可證明。但這種觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了小兒陽氣旺盛之質(zhì)卻忽視了陽氣之量不足，臨床小兒受病而成虛證寒證亦不為少，因而以此立法則易濫用寒涼，敗傷陽氣。

1.2 稚陰稚陽學(xué)說 小兒稚陰稚陽的之說流行晚于純陽之說，其形成與純陽之說盛行之后出現(xiàn)的弊病有關(guān)。陳復(fù)正[5]在《幼幼集成》中云：“幼科論證，悉以陽有余陰不足立論，乖誤相承流禍千古，后人誤以嬰兒為一團(tuán)陽火，肆用寒涼，傷脾敗胃。”因此吳鞠通[6]在《溫病條辨·解兒難》中對(duì)前人的認(rèn)識(shí)進(jìn)行了歸納，提出：“古稱小兒純陽，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽之謂。小兒稚陽未充，稚陰未長也?！弊源艘院髿v代醫(yī)家多宗此說，直到當(dāng)代依然被廣為認(rèn)可。然而此學(xué)說過分強(qiáng)調(diào)小兒陽氣之量，但于小兒陽氣精純之質(zhì)有所忽略，造成后世濫用溫補(bǔ)而常致舛誤，容易生風(fēng)動(dòng)火。

1.3 少陽學(xué)說 少陽之說的提出，又在純陽與稚陰稚陽之后。張錫純[7]認(rèn)為“蓋小兒雖為少陽之體，而少陽實(shí)為稚陽”，雖未對(duì)小兒少陽體質(zhì)這一觀點(diǎn)展開充分論述，但該理論影響了后世醫(yī)家對(duì)小兒體質(zhì)的研究。國家級(jí)名老中醫(yī)安效先[8]在《試論小兒為少陽之體》文中首先提出小兒為“少陽之體”，對(duì)現(xiàn)代小兒體質(zhì)研究產(chǎn)生較大的影響。少陽之說兼顧小兒體質(zhì)中陽氣的質(zhì)與量，能較好地符合臨床實(shí)際。然而由于少陽的定義原本并不清晰，古今醫(yī)家素有爭(zhēng)論。如侯彬[9]總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)少陽病的多種認(rèn)識(shí)，可見少陽之本質(zhì)有表里、寒熱、虛實(shí)多種之辨，故若欲以少陽一詞盡賅小兒體質(zhì)，尚有不能詳盡之嫌，故指導(dǎo)臨床用藥亦不甚明了。

2 小兒少陽體質(zhì)的探索

筆者以為，古代純陽之說即是指小兒體質(zhì)之質(zhì)，稚陰稚陽之說即是指小兒體質(zhì)之量，少陽之說即綜合了質(zhì)和量?jī)煞矫?。純陽、稚陰稚陽之說其理論內(nèi)涵過于片面，少陽之說意深難解，故筆者嘗試以質(zhì)和量來解釋少陽學(xué)說，以便理解和臨床應(yīng)用。

2.1 從質(zhì)和量的角度闡述小兒少陽體質(zhì)的生理特點(diǎn)言少陽之質(zhì)，則首先當(dāng)認(rèn)識(shí)到少陽為陽，即具有陽熱之性質(zhì)，受病易從陽熱化，后世多歸為“心肝有余”。小兒陽氣純而精，因此易化熱動(dòng)風(fēng)，化實(shí)生積，此即所謂純陽之體。少陽陽氣純而精的作用在生理上表現(xiàn)為生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速。例如王蘭等[10]認(rèn)為“純陽之體”的理論可概括為發(fā)育尚未完全成熟，生長機(jī)能旺盛，吳群勵(lì)等[11]認(rèn)為“純陽之體”學(xué)說確切反映了小兒生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速的生理特點(diǎn)及其患病傾向。

言少陽之量，則少陽較太陽、陽明陽氣之量較少，為三之陽，位當(dāng)陰陽交接之處，屬陽而弱，其陽氣量少而稚，不能充散全身，因此又易化寒受涼，化虛不足，即臟腑嬌嫩，形氣未充。

通過質(zhì)和量的角度分析小兒少陽之本質(zhì)，其生理特點(diǎn)可總結(jié)為生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速和臟腑嬌嫩，形氣未充。

2.2 從質(zhì)和量的角度認(rèn)識(shí)少陽體質(zhì)的發(fā)病特點(diǎn) 從其小兒少陽體質(zhì)的生理特點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合臨床觀察，則可進(jìn)一步推知其發(fā)病特點(diǎn)，同樣可從質(zhì)和量的角度對(duì)發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行剖析。

一為發(fā)病易從質(zhì)化而為熱為實(shí)。少陽本質(zhì)屬陽，若邪氣乍然入中，則可能引動(dòng)少陽之火，如此則本為生氣之少火，即刻轉(zhuǎn)為耗氣之壯火，而成多種疾病。如外感邪氣易從陽化而轉(zhuǎn)成熱盛驚風(fēng)之證，脾胃食物久積則易成熱積于腑而成腑實(shí)熱證，相火虛亢則易導(dǎo)致小兒早熟等病。

二為發(fā)病易從量化而為寒為虛。若邪氣入犯，傷及陽氣，或少陽之體陽氣本屬不足，不能拒邪于陽分，則可轉(zhuǎn)為陽虛陰寒之證。如小兒受寒可轉(zhuǎn)為脾虛泄瀉，素體陽虧可水飲不化而導(dǎo)致肥胖，衛(wèi)陽虧虛則常致易于感冒。

三為少陽之氣多變易動(dòng)，病性容易轉(zhuǎn)化。少陽之體正處于陰陽之間，質(zhì)屬陽而量少，因此不但傳變有不同方向，不同方向之間仍易產(chǎn)生病性轉(zhuǎn)變。例如小兒外感風(fēng)寒易于化熱而成表實(shí)熱證，且發(fā)病后易于傳變?nèi)肜铮筛忻岸l(fā)展為肺炎喘嗽，即成為痰熱閉肺之里實(shí)證。若是患兒原本陽氣不足，加之邪氣傷陽，則又可迅速并發(fā)心陽虛衰之變證，繼而經(jīng)及時(shí)救治，回陽救逆，又可以再由虛轉(zhuǎn)實(shí)，重回痰熱閉肺證，并可發(fā)展為兒科危急重癥。這就是兒科臨床常見的寒熱、虛實(shí)轉(zhuǎn)化的實(shí)例。

四為少陽之氣頗為清靈，易于恢復(fù)。小兒少陽之質(zhì)為陽，故生機(jī)蓬勃，多種疾病不僅恢復(fù)較成人快速，并且預(yù)后較成人為佳。例如小兒感冒、咳嗽、泄瀉等多數(shù)病證不僅發(fā)病快，其病愈速度也較成人更快；小兒哮喘、癲癇、陰水等病證雖病情纏綿，但其治療周期多較成人為短，且多數(shù)患兒在發(fā)育期治療后病情穩(wěn)定性較高，能夠減少成年后的發(fā)作概率并減輕發(fā)作程度。正如《景岳全書·小兒則》所說：“其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈，非若男婦損傷、積痼癡頑者之比?！盵12]

3 對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)意義

筆者認(rèn)為兒科臨床用藥在辨證論治、四診合參之外必須充分立足于小兒體質(zhì)的特殊性，因而小兒體質(zhì)辨證對(duì)兒科臨床用藥具有較大的指導(dǎo)意義?；谛荷訇栔w，筆者提出幾點(diǎn)兒科用藥原則。

3.1 清補(bǔ)調(diào)中 綜合考慮小兒陽氣的質(zhì)和量，筆者認(rèn)為兒科病證需重視清補(bǔ)調(diào)中之法。中焦乃氣血生化之源，少陽之健旺需要中土之資助，以扶助正氣而抗邪，同時(shí)也可以有助于阻斷疾病傳變。但需要注意的是清補(bǔ)當(dāng)與調(diào)中結(jié)合，中焦之核心在于中氣能自如運(yùn)轉(zhuǎn)，如此則氣血不虞有竭絕之憂，而非單純補(bǔ)益可以取效。故若臨床兒科不見大實(shí)之證，則可考慮清補(bǔ)調(diào)中。如小兒早熟，臨床可用六味地黃丸取效，實(shí)為清補(bǔ)清瀉之合功。又如丁櫻教授認(rèn)為，當(dāng)注重飲食因素對(duì)小兒外感熱病發(fā)病及預(yù)后的影響，提出治療要顧護(hù)脾胃，重視飲食調(diào)理[13]。

3.2 中病即止 由于小兒少陽之體具有臟氣清靈、易于恢復(fù)的特點(diǎn)，所以用藥用方需要嚴(yán)格遵循《內(nèi)經(jīng)》“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”“大毒治病，十去其六”的原則。少陽之氣稚嫩而多有變動(dòng)，故雖為大實(shí)大熱之證，不可大犯，保其陽氣；大虛大寒，不可大補(bǔ)，否則反易成實(shí)。例如縱然小兒出現(xiàn)熱盛風(fēng)動(dòng)之證，亦不可過用久用犀角、羚角之品，使用之時(shí)或可佐入柴胡、升麻等清透之品。中焦縱有虛寒，參、芪不可重用，仍當(dāng)緩緩調(diào)補(bǔ)，促其自愈，不可壅塞中焦而成實(shí)證。

3.3 重視早期診治 由于少陽之氣具有容易傳變的特點(diǎn)，且病性容易在寒熱虛實(shí)之間轉(zhuǎn)化，正如葛國嵐等[14]認(rèn)為，小兒易虛易實(shí)、易寒易熱，因此兒科各種急、慢性疾病常見寒熱錯(cuò)雜，因而醫(yī)者應(yīng)當(dāng)熟悉小兒疾病的傳變規(guī)律，結(jié)合小兒體質(zhì)，對(duì)疾病下一步的轉(zhuǎn)歸有所預(yù)料，并對(duì)用藥之后可能產(chǎn)生的病情變化有所預(yù)知，因之及時(shí)診治，先證而治之。故用補(bǔ)益的同時(shí)，應(yīng)注意兼以行氣，免生中滿；在用攻下劑時(shí)注意扶正，免耗正氣；用溫?zé)崴帟r(shí)注意病情熱化，稍佐以寒涼；用寒涼藥時(shí)應(yīng)防止中寒內(nèi)生，適當(dāng)伍以溫?zé)幔私詫傧茸C而治之例。

4 結(jié)語

小兒體質(zhì)之實(shí)質(zhì)歷來頗有爭(zhēng)議，正確認(rèn)識(shí)小兒體質(zhì)，可針對(duì)其體質(zhì)特點(diǎn)選取不同的治療方案，對(duì)小兒疾病預(yù)防和預(yù)后判斷有十分重要的作用?！夺t(yī)門棒喝·六氣陰陽論》曰：“邪之陰陽，隨人之陰陽而變也?！盵15]筆者認(rèn)為小兒“純陽體質(zhì)”和“稚陰稚陽體質(zhì)”兩者分別是對(duì)小兒“少陽體質(zhì)”的不同側(cè)面論述，純陽以質(zhì)而言，稚陰稚陽以量而言，少陽雖比較能全面概括其特點(diǎn)，但難以詳細(xì)論述，而從質(zhì)和量的角度則能較為清晰地把握小兒幾種體質(zhì)之間的關(guān)系，闡明少陽之體的本質(zhì)，并且指導(dǎo)臨床用藥。體質(zhì)之說濫觴于先秦時(shí)代的《內(nèi)經(jīng)》，而歷代醫(yī)家均有豐富補(bǔ)充，其內(nèi)涵極為廣大，其實(shí)質(zhì)幽微難測(cè)。茲非小事，正所謂“閔閔之當(dāng)，孰者為良”，筆者略述淺見，望有益于來者。