王自敏教授辨治狼瘡性腎炎的經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)案舉隅

閆蒙蒙 任永朋 邢海燕 張敏 王自敏（指導(dǎo)）

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 鄭州 450000 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種以多系統(tǒng)、多臟器受累為特征的自身免疫性結(jié)締組織病，狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是SLE最具代表性的臟器損害，也是影響SLE患者預(yù)后及導(dǎo)致死亡的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%～70%的SLE患者臨床上有腎臟受累的證據(jù)[1]；腎組織活檢提示，幾乎所有SLE患者都存在不同程度的腎臟病理損害[2]。目前，LN尚無根治方法，西醫(yī)主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等治療，但存在緩解率低、易復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)明顯等問題。近年來中西醫(yī)結(jié)合診療LN效果明顯，具有增強(qiáng)療效、改善患者預(yù)后及緩解免疫抑制劑不良反應(yīng)等多方面優(yōu)勢(shì)[3]。

王自敏教授是國家二部一局第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科創(chuàng)建人、學(xué)科帶頭人。王老從事腎病臨床工作60余年，師古不泥，治療LN有獨(dú)到的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師王老，受益頗豐，現(xiàn)將王老治療LN的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

根據(jù)LN的疾病特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)將其歸于 “溫毒發(fā)斑”“蝴蝶斑”“陰陽毒”“痹癥”等范疇。王老認(rèn)為，其病因病機(jī)有內(nèi)外兩端，內(nèi)因是素體虛弱、情志失調(diào)或勞倦過度等，導(dǎo)致肝脾腎受損，氣血兩虛，正不勝邪，邪毒入舍于腎，形成本虛證；外因有日光暴曬，邪熱乘虛入侵肌膚，或服食辛辣熱毒之品，或接觸某些化學(xué)毒物，或久居濕濁有毒之處等，皆可引起肝脾腎受損，毒邪燔灼營血，血脈痹塞，導(dǎo)致陰虛火旺、熱毒熾盛，甚則毒瘀傷絡(luò)，形成標(biāo)實(shí)證?？傊静∫愿纹⒛I受損為本，熱毒血瘀為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，內(nèi)、外合因而發(fā)。本病在急性期表現(xiàn)為一派風(fēng)熱瘀毒之象；進(jìn)入發(fā)展期，毒邪侵及臟腑，熱邪耗氣傷陰或激素類陽性藥物傷及陰液，則陰虛火旺、氣陰兩虛或肝腎陰虛；慢性期久病不愈，致陰損及陽、脾腎兩虛，久虛則氣血凝滯、瘀毒阻絡(luò)，臟腑功能衰退。本病以“虛、熱、瘀、毒”為主要病機(jī)特點(diǎn)，可互相轉(zhuǎn)化，形成惡性循環(huán)，使病情纏綿難愈[4]。

2 分期辨證

王老強(qiáng)調(diào)分期、分型辨證治療，將本病分為急性期（風(fēng)熱瘀毒證）、發(fā)展期（氣陰兩虛證、肝腎陰虛證）和慢性期（脾腎陽虛證、濕熱瘀毒證）三個(gè)時(shí)期，認(rèn)為本病以正虛為本、邪實(shí)為標(biāo)，濕熱、濁毒、血瘀夾雜其中，虛實(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜。臨床治療應(yīng)標(biāo)本兼治，祛邪勿忘補(bǔ)虛，補(bǔ)虛不忘攻實(shí)。以下依據(jù)病機(jī)特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)將LN具體分為五種證型。

2.1 風(fēng)熱瘀毒證 見于急性期。王老認(rèn)為此為風(fēng)熱毒邪侵襲，痹阻經(jīng)脈，絡(luò)熱血瘀，燔灼營血所致。正如《瘟疫論》中論述：“血為熱搏，留于經(jīng)絡(luò)，敗為紫血?！盵5]癥見：面部紅斑，或肢體紫斑，肌膚瘙癢，關(guān)節(jié)腫痛，口腔潰瘍，發(fā)熱不退，脫發(fā)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱、化瘀解毒，方用荊防敗毒散合銀翹散加減，藥物組成為防風(fēng)、秦艽、蟬蛻、金銀花、荊芥、連翹、梔子、半枝蓮、地膚子、川芎、牛蒡子、竹葉。若高熱口渴、關(guān)節(jié)腫痛、腰脅脹痛，其熱在氣分，加生石膏、知母；面部斑紋暗紅、吐血、衄血、小便黃赤，其熱在營血，加生地黃、水牛角、丹參、赤芍、墨旱蓮、茜草；煩躁不安、大便秘結(jié)，加大黃、郁李仁、肉蓯蓉。

2.2 氣陰兩虛證 見于發(fā)展期。王老認(rèn)為此為風(fēng)熱毒邪清退后，傷及氣陰，多見于患者長期服用激素之后。癥見：少氣懶言，身困乏力，易感外寒，面赤顴紅，手足心熱或有盜汗，口燥咽干，舌質(zhì)紅，苔薄，脈沉細(xì)數(shù)。治宜益氣滋陰、扶正固本，方用黃芪地黃湯（經(jīng)驗(yàn)方），藥物組成為黃芪、生地、牡丹皮、山茱萸、枸杞子、鹽菟絲子、覆盆子、丹參、赤芍、甘草。方中黃芪補(bǔ)氣，生地、枸杞子、菟絲子、覆盆子滋陰補(bǔ)腎；熱毒之邪耗氣傷津，氣虛推動(dòng)無力、津虧血行澀滯而成瘀，用牡丹皮、丹參、赤芍涼血活血。若兼陰虛火旺者，加半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英；水腫者，加車前子、茯苓皮；心悸氣短者，加太子參、麥冬、五味子、酸棗仁。

2.3 肝腎陰虛證 見于發(fā)展期。王老認(rèn)為此屬熱毒長期浸淫，耗傷津液，陰血虧損所致。癥見：面赤，咽干，兩目干澀，口渴欲飲，五心煩熱，發(fā)脫齒搖，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，或長期低熱，盜汗，小便黃赤，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎，方用杞菊地黃丸合四物湯加減，藥物用生地黃、熟地黃、牡丹皮、枸杞子、菊花、當(dāng)歸、白芍、山茱萸、茯苓、澤瀉。若兼有濕熱之象，加生薏苡仁、白豆蔻、滑石、炒杏仁；尿熱、尿血者，加墨旱蓮、魚腥草。

2.4 脾腎陽虛證 見于慢性期。王老認(rèn)為此型多見于LN中后期，火毒侵淫，日久不愈，損耗陰精，陰損及陽，致脾腎陽虛。癥見：面浮肢腫，腰以下腫甚，倦怠懶言，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納少腹脹，溲少便溏，舌體淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。此時(shí)應(yīng)注意明辨脾虛和腎虛，偏脾虛者以實(shí)脾飲加減，偏腎虛者以真武湯加減。但不可過用附子、肉桂等大辛大熱之品，以免引動(dòng)內(nèi)熱，熱毒復(fù)燃，加重病情，可改用淫羊藿、仙茅。若大量蛋白尿不退者，加金櫻子、菟絲子、桑椹子；全身水腫嚴(yán)重者，加冬瓜皮、玉米須、巴戟天。

2.5 濕熱瘀毒證 見于慢性期。本病久治不愈，濕熱毒瘀互結(jié)，深伏于里，為標(biāo)實(shí)諸癥。癥見：口粘咽痛，面色晦暗，顴紅癤腫，口唇發(fā)紺，腰部脹痛，足趾瘀紫，帶下、陰癢，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈沉滑數(shù)或遲澀。治療必先祛邪，后扶正固本。治宜清化濕熱、活瘀解毒，方用四妙丸加減，藥物用蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、生薏苡仁、蒲公英、白花蛇舌草、丹參、紅花、三棱、莪術(shù)。

3 臨證體會(huì)

3.1 早期治療，鞏固療效，防止復(fù)發(fā) 本病存在病情重、治療周期長、起效緩慢及療效欠佳等問題，因此王老認(rèn)為在疾病初期就應(yīng)充分重視、積極治療，以防遷延不愈、變證叢生。患者病情緩解后，不應(yīng)立即停止治療，因狼瘡火毒之邪內(nèi)伏，加上激素、免疫抑制劑的使用，熱毒和藥毒相合，易致病后氣陰兩虧，病情反復(fù)，此時(shí)當(dāng)以益氣滋陰、化瘀清熱為法，用藥要注意補(bǔ)而不滯，助其虛而清余邪[6]。因此，王老建議在蛋白尿轉(zhuǎn)陰后，采用辨證治療，堅(jiān)持服用湯藥，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

3.2 中西合璧，辨病辨證，相得益彰 單純西藥治療LN雖可迅速起效，但存在價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)多以及治療后易反復(fù)等問題，故王老主張中西醫(yī)結(jié)合治療，以起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、增效減毒的作用。中藥可以緩解激素、免疫抑制劑等藥物的不良反應(yīng)，如消化道潰瘍、月經(jīng)不調(diào)、骨質(zhì)疏松、脫發(fā)、感染等[7]；清熱解毒類中藥還可提高巨噬細(xì)胞吞噬功能，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞作用，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[8]。李顯紅等[9]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用清熱活血法治療LN能明顯減輕西藥的不良反應(yīng)。

3.3 善用藥對(duì)，切中病機(jī)，效如桴鼓 王老善用藥對(duì)，筆者將王老治療LN常用藥對(duì)總結(jié)如下。（1）枸杞子、菟絲子：王老認(rèn)為，大量使用激素耗傷陰液，致腎臟開闔不利，精微下泄，故常以二子補(bǔ)腎填精，使腎氣充沛，精關(guān)得固。（2）半枝蓮、半邊蓮：二藥可清熱解毒，利尿消腫，合用效佳?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，半枝蓮多糖對(duì)胸腺、脾等免疫器官的指數(shù)具有提高作用，且能提高小鼠外周血T細(xì)胞百分率，增強(qiáng)免疫[10]。半邊蓮的有效成分生物堿，對(duì)降低腎素活性、緩解血管重塑有一定效果[11]。（3）生地、牡丹皮：“生地黃乃新掘之鮮者，為散血之專藥”[12]；牡丹皮重在涼血不留瘀，活血不動(dòng)血，二藥相須為用，可清熱涼血滋陰，常用于LN陰虛血瘀證。

3.4 清熱解毒，活血化瘀，貫穿始終 本病急性期多實(shí)證，隨著疾病進(jìn)展進(jìn)入發(fā)展期、慢性期，最終可能出現(xiàn)肝腎陰虛、脾腎陽虛證。但王老認(rèn)為熱、瘀標(biāo)實(shí)證貫穿于疾病全程，熱毒灼傷脈絡(luò)，溢于脈外，形成瘀濁之邪，因此清熱解毒、活血化瘀法非后期單用，應(yīng)貫穿始終，用藥如赤芍、丹參、牡丹皮等?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參多酚酸鹽對(duì)腎臟組織有顯著的保護(hù)作用，并可減輕腎臟纖維化程度[13]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者馬某某，女，55歲，2009年9月29日初診。主訴：間斷關(guān)節(jié)腫痛及面部紅斑4個(gè)月余。2009年5月于外院腎穿刺病理診斷為LN（Ⅳ型），其后以強(qiáng)的松及環(huán)磷酰胺治療。至王老處就診時(shí)，檢查示：血沉45mm/h，補(bǔ)體C3 0.402g·L-1，C4 0.143g·L-1，抗雙鏈DNA抗體（+），抗核抗體（+），抗Sm抗體（+）；尿蛋白（+++），24h尿蛋白定量1.7g?？诜?qiáng)的松25mg/d，環(huán)磷酰胺分次使用，總量已達(dá)5g。癥見：精神萎靡，面部紅斑，手指關(guān)節(jié)紅腫、但疼痛不甚，口干、粘膩，頭暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：LN（Ⅳ型）；中醫(yī)診斷：蝴蝶斑（肝腎陰虛兼濕熱證）。治法：滋補(bǔ)肝腎、清利濕熱。處方：生地黃30g，枸杞子20g，牡丹皮30g，菊花30g，山茱萸20g，茯苓20g，澤瀉20g，滑石30g，炒杏仁9g，白豆蔻12g，半枝蓮30g，半邊蓮30g，徐長卿15g，萆薢20g，甘草6g。 共14劑，日1劑，水煎服。另予黃葵膠囊清利濕熱，強(qiáng)的松緩慢減量，停用環(huán)磷酰胺。

10月15日二診?；颊呔窈棉D(zhuǎn)，面部紅斑，關(guān)節(jié)紅腫減輕、無疼痛，口干、口苦，五心煩熱，自訴尿頻、尿熱，無尿痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。查尿蛋白（+++），白細(xì)胞（+），白細(xì)胞324.7個(gè)·μL-1，上皮細(xì)胞22.2個(gè)·μL-1。辨證為陰虛兼濕熱下注。治法：清熱利濕、利尿通淋。暫停服前方，并另處方：金銀花30g，黃柏12g，生薏苡仁20g，蒲公英15g，白花蛇舌草30g，土茯苓20g，魚腥草3g，萆薢15g，石韋30g，甘草6g。 共28劑，日1劑，水煎服。另予銀花泌炎靈片清熱解毒、利濕通淋。囑患者多飲水、勤排尿，保持外陰清潔。

11月12日三診。面部紅斑，無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，身困乏力，口燥咽干，五心煩熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)，余癥減輕。強(qiáng)的松減至15mg/d。查血沉32mm/h，補(bǔ)體C3 0.640g·L-1，C4 0.160g·L-1， 抗雙鏈DNA抗體（+），抗核抗體（+），抗Sm抗體（+）；24h尿蛋白定量1.4g，尿蛋白（+），潛血（+-），白細(xì)胞（++），白細(xì)胞計(jì)數(shù)102.9個(gè)·μL-1，上皮細(xì)胞15.9個(gè)·μL-1。 辨證：氣陰兩虛兼火旺。治法：益氣滋陰清熱。處方：自擬黃芪地黃湯加減。黃芪30g，生地20g，牡丹皮15g，金銀花30g，蒲公英20g，白花蛇舌草30g，半邊蓮20g，半枝蓮20g，土茯苓15g，萆薢15g，紅景天30g，枸杞子20g，菟絲子20g，覆盆子30g，丹參30g，赤芍15g，砂仁6g，甘草6g。 共30劑，日1劑，水煎服。

12月17日四診。上方共間斷服用30劑，患者精神好轉(zhuǎn)，氣色較前紅潤有華，面部紅斑漸退，乏力好轉(zhuǎn)，口干減輕，尿熱減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。查血沉21mm/h，補(bǔ)體C3 0.720g·L-1，C4 0.210g·L-1，抗雙鏈DNA抗體（+），抗核抗體（+），抗Sm抗體（+）；24h尿蛋白定量0.8g，尿蛋白（+），潛血（++），白細(xì)胞計(jì)數(shù)56.3個(gè)·μL-1，上皮細(xì)胞52.7個(gè)·μL-1。 病情明顯好轉(zhuǎn)，9月29日初診處方滑石減為20g，繼續(xù)服藥。

2010年3月18日復(fù)診。患者服上方效果明顯，12月17日四診處方隨癥加減，再予50劑。精神可，未訴明顯不適。血沉18mm/h，補(bǔ)體C3 1.300g·L-1，C4 0.270g·L-1，抗雙鏈DNA抗體（-），抗核抗體（-），抗Sm抗體（-）；24h尿蛋白定量0.12g，尿蛋白（-），潛血（±），白細(xì)胞32.0個(gè)·μL-1。強(qiáng)的松減至5mg/d維持量。后患者規(guī)律復(fù)查，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)正常。

按：LN為繼發(fā)性腎小球疾病，該患者病理類型為Ⅳ型，腎臟病變嚴(yán)重，治療較為棘手，曾于外院應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療，療效不佳。來診時(shí)患者情緒低落，王老給予積極的心理疏導(dǎo)。患者面部紅斑，手指關(guān)節(jié)紅腫但疼痛不甚，口干、粘膩，頭暈耳鳴，五心煩熱及舌脈之象，為狼瘡火毒內(nèi)侵日久，肝腎陰液耗損，肝腎陰虛兼濕熱之證，治以滋補(bǔ)肝腎、清利濕熱，予杞菊地黃丸加滑石、白豆蔻、炒杏仁等。二診時(shí)患者合并泌尿系感染，出現(xiàn)尿急、尿熱等癥狀，考慮與免疫力降低導(dǎo)致感染有關(guān)。依據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，先祛邪后扶正，以免濕熱之邪加重腎臟損害，遂停服前方，予中藥清熱利濕、利尿通淋，配合銀花泌炎靈片治療。三診時(shí)患者關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯減輕，說明毒邪漸退，又見五心煩熱、盜汗，為熱毒及口服激素日久所致氣陰兩虛兼火旺之證，予自擬黃芪地黃湯加減，以益氣滋陰、化瘀清熱。歷經(jīng)近5個(gè)月，五診時(shí)復(fù)查各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常。其后規(guī)律復(fù)查尿常規(guī)、24h尿蛋白及抗核抗體、抗Sm抗體、抗雙鏈DNA抗體、補(bǔ)體及血沉等指標(biāo)持續(xù)陰性，隨訪8年未見復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

LN是SLE的常見表現(xiàn)，也是最常見的繼發(fā)性腎臟疾病之一，發(fā)病率高，并發(fā)癥多，治療困難。王老從事腎病臨床工作六十余年，對(duì)LN的病因病機(jī)有獨(dú)到的見解，在治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。王老認(rèn)為LN的基本病機(jī)為“虛、熱、瘀、毒”，強(qiáng)調(diào)以肝脾腎三臟虛損為本，濕熱、濁毒、血瘀邪實(shí)為標(biāo)，其中熱、瘀標(biāo)實(shí)證是貫穿疾病全程的重要病機(jī)，也是促進(jìn)疾病進(jìn)展的根本因素，治療上善用白花蛇舌草、金銀花、丹參、赤芍、牡丹皮等藥物。對(duì)于LN，王老主張治療宜早、療程宜長，中西醫(yī)結(jié)合，扶正與祛邪兼顧，治療過程中善用藥對(duì)，在患者激素撤減階段，常應(yīng)用特色經(jīng)驗(yàn)方黃芪地黃湯隨證加減，可減輕激素不良反應(yīng)并防止病情復(fù)發(fā)。王老辨治LN的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，極具臨床指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步總結(jié)、借鑒并推廣。