Neurology：靜脈溶栓前雙抗預(yù)治療的結(jié)局

楊中華

rt-PA靜脈溶栓是急性缺血性卒中的有效治療措施，但是癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）一直是靜脈溶栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥。基線影像上的早期低密度、高齡、糖尿病病史、血糖、血壓升高及高負荷腦微出血等與sICH風(fēng)險增加有關(guān)。溶栓前抗血小板預(yù)治療不是急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的禁忌證，在急性缺血性卒中患者中也比較常見，服用一種抗血小板藥物和雙聯(lián)抗血小板藥物的占比分別為31.0%和3.1%，但靜脈溶栓前抗血小板預(yù)治療的安全性存在矛盾的結(jié)果。此外，最近發(fā)表的急性卒中靜脈溶栓及強化降壓研究（Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study，ENCHANTED）顯示，對于卒中前接受了抗血小板治療的患者，標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA靜脈溶栓與較高的sICH風(fēng)險有關(guān)，因此抗血小板預(yù)治療后靜脈溶栓的安全性受到越來越多的關(guān)注，特別是服用雙抗預(yù)治療（dual antiplatelet pretreatment，DAPP）的患者。

目前DAPP患者靜脈溶栓后sICH數(shù)據(jù)有限且結(jié)果互相矛盾。以前多中心研究及事后分析發(fā)現(xiàn)DAPP與靜脈溶栓后sICH風(fēng)險增加有關(guān)。另外，一項系統(tǒng)性綜述和Meta分析評價了接受了抗血小板治療的急性缺血性卒中患者進行靜脈溶栓的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)與溶栓前未服用抗血小板藥物的患者相比，有DAPP（阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合）治療史患者的sICH風(fēng)險更高。但是這項Meta分析包含了回顧性分析，研究具有明顯的異質(zhì)性，而且也納入了多種合并癥的老年患者。為了解決危險因素和合并癥的不平衡，最近一項研究采用了傾向評分匹配的方法評價了服用DAPP和未服用DAPP的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的安全性，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)DAPP與sICH風(fēng)險存在任何關(guān)聯(lián)。

2020年2月來自美國的Malhotra等在Neurology上公布了他們的系統(tǒng)性綜述和Meta分析結(jié)果，目的在于評價有DAPP史的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的安全性和有效性。該研究共包括9項研究，66 675例患者。在未校正分析時，DAPP與較高的總的sICH風(fēng)險有關(guān)（OR2.26，95%CI1.39～3.67），與3個月較高的死亡率有關(guān)（OR1.47，95%CI1.25～1.73）；DAPP也與不同診斷標(biāo)準(zhǔn)[歐洲卒中靜脈溶栓安全實施的監(jiān)測研究（Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study，SITS-MOST）標(biāo)準(zhǔn)、歐洲協(xié)作性急性卒中溶栓試驗2（European Cooperative Acute Stroke Study 2，ECASS 2）標(biāo)準(zhǔn)、美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院急性卒中靜脈溶栓試驗（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）標(biāo)準(zhǔn)]的sICH風(fēng)險有關(guān)；DAPP與3個月良好功能預(yù)后（mRS評分0～1分）和3個月功能獨立（mRS評分0～2分）無關(guān)。在校正分析后，DAPP史與總的sICH風(fēng)險、3個月死亡率、3個月良好功能預(yù)后和3個月功能獨立無關(guān)。

最終作者認(rèn)為校正潛在混淆因素以后，急性缺血性卒中患者靜脈溶栓前服用DAPP與較高風(fēng)險不良結(jié)局無關(guān)。