劉佳俐 時珍 何賽萍（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

何賽萍教授系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床工作近40年，學(xué)驗俱豐，善用經(jīng)方，參以時方，治療各類婦科病，臨證效驗。何師潛心研究《傷寒論》，法宗仲景，結(jié)合臨床實際，針對婦科諸疾的治療，形成了自己獨特的診療思路，即從“結(jié)”論治，認(rèn)為婦科疾病的產(chǎn)生與氣血不通、沖任失和密切相關(guān)，其中“結(jié)”是導(dǎo)致不通的重要因素。本文就何師從“結(jié)”論治婦科疾病的辨證思維方法及臨床經(jīng)驗作淺略闡述，以饗同道。

1 婦科疾病從“結(jié)”論治的臨床意義

1.1 五臟元真通暢，人即安和 《金匱要略》首篇第2條原文提出“五臟元真通暢，人即安和”，指的是人體五臟元氣充實，氣、血、津液通暢，陰平陽秘，五臟功能和調(diào)，從而具有較強的抗邪能力，使外邪不易侵犯人體，人體生理活動正常[1]。仲景強調(diào)“五臟元真通暢”是人體達到健康狀態(tài)的基本條件，一旦五臟元真不通，氣血失和，則百病由生，而其中“結(jié)”正是導(dǎo)致不通的重要因素。

1.2 氣血不通，瘀阻沖任 氣血是一切生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，由臟腑化生，女子以血為本，通過沖、任、督、帶、胞絡(luò)、胞脈運達胞宮，在天癸的作用下，發(fā)揮行經(jīng)、胎孕、產(chǎn)育及上化乳汁的生理功能。

《素問·上古天真論》有言：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”沖為血海，亦為五臟六腑之海，是十二經(jīng)氣血之要沖；任主胞胎，為陰脈之海。沖脈與任脈，共同調(diào)節(jié)著人體的生命活動、生長壯老，而且與女性的生殖功能息息相關(guān)。其中，除了“天癸至”“太沖脈盛”外，“任脈通”也是非常重要的因素。

氣血失調(diào)，或由情志變化引起氣分病變，或由寒、熱、濕邪引起血分病變，使氣血不通、沖任失和，則易產(chǎn)生婦科諸疾。如氣結(jié)、氣滯則血滯，沖任失暢，血行遲滯，可致經(jīng)行后期、痛經(jīng)、經(jīng)閉，甚則血結(jié)成塊，而致癥瘕；血為寒凝，沖任失暢，可致月經(jīng)后期、月經(jīng)過少；熱與血搏，損傷沖任，迫血妄行，可致月經(jīng)先期、崩漏；邪熱亢盛，傷津耗液，血凝為瘀，熱邪與血結(jié)于下焦，可出現(xiàn)少腹結(jié)聚、癥瘕、痛經(jīng)；濕傷于血，遇熱則化為濕熱，損傷任帶二脈，可致帶下病等。

1.3 “結(jié)”義解析 “結(jié)”的字義，最早可見于《說文解字》“結(jié)，締也”，意為“將絲或繩索曲折過來，呈縱橫相交狀”，并由動作“結(jié)”引申為名詞的“結(jié)”及多項引申含義[2]。

《傷寒論》中含“結(jié)”的條文近60條，分為病證、脈象、癥狀、病機四大類，其中以“結(jié)”論病機者為最多[3]。如在表者“陽微結(jié)”，在里者“陽明內(nèi)結(jié)”，寒證之“寒實結(jié)胸”，熱證之“熱結(jié)膀胱”，氣機郁結(jié)之“結(jié)氣”，瘀血內(nèi)阻之“血結(jié)”，津停不化之“水結(jié)”“水與血俱結(jié)在血室”等等。劉渡舟教授認(rèn)為結(jié)胸、臟結(jié)、大柴胡湯證等病證的“結(jié)”意為“凝結(jié)”，但白虎加人參湯證“熱結(jié)在里”的“結(jié)”意為“集結(jié)”[4]。 對于“結(jié)氣”，認(rèn)為是“肝郁氣郁，氣機不暢，久而氣結(jié)不通”[5]。

何師認(rèn)為結(jié)者，聚也，不通也?！敖Y(jié)”的形成多為痰飲、瘀血、燥屎等有形之邪與無形的寒熱邪氣聚結(jié)，最能阻礙氣機通暢；此外，臟腑功能失調(diào)，氣血失和亦可致“結(jié)”，如肝失疏泄，氣郁不暢，致氣結(jié)而不通。因此，“結(jié)”有寒結(jié)、熱結(jié)、水結(jié)、氣結(jié)、痰結(jié)、血結(jié)之分，“結(jié)”居體內(nèi)，使氣血不通、沖任失和，是產(chǎn)生婦科諸疾的重要因素。

2 辨證論治

《素問·至真要大論》云：“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之……適事為故?！币虼?，治療當(dāng)遵從“結(jié)者散之”的原則，并“當(dāng)隨其所得而攻之”。具體應(yīng)用時，需結(jié)合病情的輕重緩急、月經(jīng)周期的特點進行辨證論治，根據(jù)寒結(jié)、熱結(jié)、水結(jié)、氣結(jié)、痰結(jié)、血結(jié)等特質(zhì)，分別治以溫陽散寒通滯、清熱祛瘀散結(jié)、通陽化氣行水、疏肝理氣解郁、軟堅化痰散結(jié)、活血祛瘀等方法，以通為用。

2.1 寒結(jié)，治以溫陽散寒通滯 《金匱要略·婦人雜病》云：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅?！焙疄殛幮?，寒主收引，易傷陽氣，影響氣血運行，若冒雨涉水，或過食生冷，寒邪入侵，則血為寒凝，血行不暢，胞脈阻滯，可出現(xiàn)月經(jīng)后期、痛經(jīng)等。若素體陽氣不足，陰寒凝滯，脾陽素虛，運化失職，濕濁內(nèi)盛；或腎陽不足，氣化失常，水氣內(nèi)停，使水濕停聚，脂膜壅塞胞宮，血海不按時滿溢，可出現(xiàn)經(jīng)水不利，甚或經(jīng)閉不行等。陽氣不足，癥見畏寒肢冷，胸脅、脘腹、腰膝冷痛喜溫，舌淡胖，苔薄白，脈沉遲等。

臨床上，何師常用陽和湯解寒凝，方中鹿角霜溫腎助陽、補益精血，又有散結(jié)之效；白芥子豁痰利氣、散結(jié)通絡(luò)止痛；易肉桂為桂枝，加強溫通血脈、和營通滯之功。多用四君子健脾益氣，加杜仲、仙靈脾、桑寄生補益肝腎；加浙貝母、皂角刺、制天南星、石菖蒲燥濕化痰散結(jié)；加綠梅花疏肝理氣和胃；若陰寒重者，加附子溫陽散寒，加細(xì)辛、通草溫通經(jīng)脈。陽和湯和四君子湯共奏扶陽氣、化寒凝、通經(jīng)絡(luò)之效，用于治療多囊卵巢綜合征、月經(jīng)延期等屬于寒結(jié)者，療效頗佳。

2.2 熱結(jié)，治以清熱祛瘀散結(jié) 熱為陽邪，耗氣傷津，易動血。何師認(rèn)為《傷寒論》中的蓄血證即是熱與血結(jié)之證，可因熱致瘀，亦可因瘀致熱，瘀熱相互為患，阻滯蓄積于人體的不同部位，而出現(xiàn)各種不同的癥候[6]。如感受火熱邪氣，犯及營血，易煎熬津液，陰傷而脈道涸澀，血凝為瘀；臟腑功能失調(diào)，陰不制陽，燥熱內(nèi)盛，傷津灼血，血脈澀滯，運行不暢會形成瘀血，而致血熱互結(jié)。此外，離經(jīng)之血停積日久，郁而化熱，亦可形成瘀熱蓄結(jié)，常見于盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)、閉經(jīng)等。瘀熱互結(jié)，癥見口干，小腹疼痛，經(jīng)色紫黯，夾有血塊，大便干結(jié)，舌紅或舌邊有瘀點等。

臨床上，何師善用桃核承氣湯或抵擋湯逐瘀瀉熱。水蛭、虻蟲、土鱉蟲為蟲類祛瘀藥，搜剔脈絡(luò)，祛瘀消癥，力專效宏。仲景用藥常水蛭與虻蟲、桃仁、大黃同用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言水蛭：“主逐惡血，瘀血月閉，破血瘕。”[7]300《絳雪園古方選注》謂抵擋湯中用水蛭、虻蟲二藥：“飛者走陽絡(luò)，潛者走陰絡(luò)，能引領(lǐng)桃仁攻血，大黃下熱，破無情之血結(jié)?！盵8]《本經(jīng)疏證》稱：“（虻蟲）治血結(jié)于下而病在上者……為搜剔之劑?！盵9]284-285臨床常加蛇莓、白花蛇舌草清熱涼血、解毒消腫，加浙貝母、皂角刺、貓爪草化痰散結(jié)、解毒消腫。桃核承氣湯或抵擋湯皆奏破血下瘀瀉熱之功，再加紫蘇梗理氣和胃，時刻注意顧護脾胃。

2.3 水結(jié)，治以通陽化氣行水 患者素體水飲內(nèi)盛，復(fù)感外邪；或脾腎氣虛，健運失職，運化無權(quán)，水飲內(nèi)停，下注沖任，阻滯胞絡(luò)，致血水搏結(jié)，漸積成瘕，臨床常見卵巢囊腫、輸卵管積水、尿潴留等癥。飲停不化，如水飲上逆則眩暈、嘔吐，水飲內(nèi)動則臍下悸，水飲凌心則心悸，水飲不化無以上承則口渴，津液輸布失調(diào)則可出現(xiàn)小便不利、泄瀉、便秘等癥狀[10]。水飲內(nèi)停，癥見舌苔白、滑，舌邊齒印等。

臨床上，何師多用大柴胡湯治療熱結(jié)于心下，或旁及于脅；用豬苓湯治水熱互結(jié)證之小便赤澀熱痛；用五苓散治水蓄下焦、小便不利等；用柴胡桂枝干姜湯治水飲結(jié)于少陽之經(jīng)，胸脅滿微結(jié)、小便不利、心煩者等。五苓散中重用澤瀉為君，直達腎與膀胱，利水滲濕；臣以淡滲之茯苓、豬苓，增強其利水滲濕之力；佐以白術(shù)、茯苓，健脾以運化水濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂茯苓“主胸脅逆氣……心下結(jié)痛……利小便”[7]98；此外水為寒結(jié)而不化，用桂枝可溫陽化氣以助利水。柴胡桂枝干姜湯中桂枝、干姜、炙甘草，辛甘合用，能斡旋中州、溫通扶陽；栝樓根、牡蠣，有清熱生津、化痰開結(jié)之效。臨床常加黃芪、白術(shù)、黨參等健脾益氣、助脾運化，加浙貝母、皂角刺化痰散結(jié)[11]。

2.4 氣結(jié)，治以疏肝理氣解郁 《讀醫(yī)隨筆》有云：“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲……皆肝氣之不能舒暢所致也……肝郁而力不得舒，日久遂氣停血滯。”[12]今時之人，工作壓力大，精神負(fù)擔(dān)較重，常常思慮過度，憂思不解，每使氣結(jié)，氣血不和，氣血瘀滯，可致閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、癥瘕等。肝氣郁結(jié)，除喜嘆息、焦慮抑郁、脈弦外，還可見眾多虛象，如自覺頭暈頭重、胸悶、心悸、汗出、乏力、四肢困倦、精神不佳、睡眠障礙、飲食改變等[13]。

何師認(rèn)為氣結(jié)與肝氣的疏泄功能失調(diào)密切相關(guān)。如《赤水玄珠》所云：“有素虛之人，一旦事不如意，頭目眩暈，精神短少，筋痿，氣急，有似虛證。先當(dāng)開郁順氣，其病自愈?！盵14]木郁達之，臨床上何師選用逍遙散、四逆散等方，使肝氣得以調(diào)達，常用疏肝解郁藥物為柴胡、郁金、片姜黃、綠梅花、香附等。葉天士認(rèn)為“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和”[15]，故加當(dāng)歸、白芍、地黃等“養(yǎng)肝之體，即可以柔肝之用”[16]。此外，臨床常配伍水蛭、路路通、通草、細(xì)辛等祛瘀通絡(luò)藥物，此類藥物善于走竄，性專行散，破血消瘀，通行血脈，可取得較好的療效。

2.5 痰結(jié)，治以軟堅化痰散結(jié) 素體脾虛，或木郁乘土，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，健運失職，濕濁內(nèi)停，聚而為痰，痰濕下注沖任，阻滯胞絡(luò)，痰血搏結(jié)，漸積成結(jié)。痰濕內(nèi)聚，壅塞胞脈，導(dǎo)致月經(jīng)后期、經(jīng)水不利，甚或經(jīng)閉不行、不孕等。痰濕壅盛，癥見胸脘痞悶，時欲嘔惡，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑等。

朱丹溪曰：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！盵17]臨床上，何師用蒼附導(dǎo)痰丸燥濕健脾、行氣化痰。方中蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕、助脾化痰，陳皮理氣化痰，茯苓利水滲濕，半夏、制南星皆能消痰，且半夏化痰散結(jié)、降逆和胃，《本經(jīng)逢原》謂天南星“主寒熱結(jié)氣，為開滌風(fēng)痰之專藥”[18]，加上枳實、川芎調(diào)氣活血。咸能軟堅，臨床常加牡蠣、鱉甲、夏枯草、浙貝母等，以軟堅散結(jié)；加黃芪、黨參等，以健脾益氣、助脾健運；如痰熱互結(jié)，常選用小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結(jié)。諸藥合用，共奏軟堅化痰散結(jié)之效，用于治療子宮平滑肌瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)等，每獲良效。

2.6 血結(jié)，治以活血祛瘀 何師認(rèn)為寒凝、熱結(jié)、氣滯、氣虛、血虛、痰濁皆可導(dǎo)致婦科血瘀證，所以血結(jié)是婦科疾病的主要因素。瘀血留滯沖任，氣血失和，引起月經(jīng)紊亂、經(jīng)血色黑有瘀塊、痛經(jīng)、癥瘕、小腹刺痛等病癥。胞宮血脈瘀阻，患者多表現(xiàn)為舌質(zhì)紫黯或舌體瘀斑、瘀點，脈澀不利，實驗室指標(biāo)如凝血功能多提示循環(huán)瘀滯等[19]。

桂枝茯苓丸首見于《金匱要略》，具有活血祛瘀之效，主治“婦人宿有癥病”，臨床上何師選用此方作為治療婦科血瘀證的基礎(chǔ)方藥。方中桂枝色赤能入血，辛能散結(jié)行滯，《本經(jīng)疏證》謂其“行淤……專破血雖行而結(jié)自若者也”[9]84-87；茯苓健脾益氣、利水消腫，能利腰臍間血；丹皮、桃仁、芍藥活血化瘀消癥，與桂枝相配伍，增強破血逐瘀之效。

此外，在治療血結(jié)的過程中需根據(jù)患者的主證及兼證辨證論治，加減用藥。經(jīng)期癥見月經(jīng)紫黯，夾瘀塊，加當(dāng)歸、川芎、香附行氣養(yǎng)血活血，益母草、澤蘭活血調(diào)經(jīng)；氣虛明顯者，加黃芪、黨參等補后天資運化，使氣行則血行；痛經(jīng)劇烈、氣滯血瘀者，加血府逐瘀湯、金鈴子散行氣止痛、活血化瘀；寒凝血瘀者，加少腹逐瘀湯、吳茱萸湯活血祛瘀、溫經(jīng)散寒止痛。

3 驗案舉隅

患者趙某，女，24歲，2016年7月25日初診?；颊?016年7月14日體檢子宮附件B超檢查提示 “盆腔囊性塊大小約5.9cm×4.6cm，中量盆腔積液，前后徑約3.0cm”，血C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）略增高，平素月經(jīng)規(guī)則，偶有小腹隱痛，已行抗感染對癥治療。7月19日復(fù)查子宮附件B超提示“右側(cè)卵巢囊腫大小約4.6cm×4.5cm，盆腔積液，前后徑約0.6cm”，血癌抗原125（cancer antigen 125，CA125）38.3U·L-1。 末次月經(jīng)2016年7月15日，胃納可，夜寐安，二便調(diào)，舌紅苔黃膩，脈滑。四診合參，中醫(yī)診斷：癥瘕，屬下焦水結(jié)證；西醫(yī)診斷：卵巢囊腫。治擬清熱利水，處方：半枝蓮30g，蜜桂枝9g，麩炒白術(shù)12g，土茯苓30g，大血藤15g，敗醬草15g，赤芍12g，皂角刺10g，浙貝母10g，冬瓜子30g，薏苡仁30g，貓爪草30g，蛇莓15g，炒澤瀉10g，豬苓9g，貓人參30g。共7劑，水煎服，每日一劑，分兩次服用。

2016年8月29日二診。訴8月繼續(xù)服用原方鞏固治療2周。8月27日我院復(fù)查盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示“盆腔少量積液，卵巢囊腫已消失”。近日痔瘡發(fā)作，隱隱作痛，無便血。前方去貓爪草、蛇莓、赤芍，加炒槐米12g、馬齒莧15g、茵陳30g、麩炒白芍15g清利濕熱、清熱涼血；加炒葛根15g升舉陽氣，解散陽明熱邪。共7劑，水煎服?；颊咭荒旰笥谖以后w檢，復(fù)查子宮附件超聲，提示未見明顯異常。

按：蓄水證為水濕不運，停蓄體內(nèi)?；颊咚伢w脾虛，脾失健運，津液生成傳輸障礙，水濕內(nèi)停，聚而為痰，痰濕下注沖任，阻滯胞絡(luò)，漸積成癥瘕，日久易郁而生熱。患者超聲檢查提示卵巢囊性腫物，位于沖任下焦，實則為水邪內(nèi)結(jié)，故辨為下焦蓄水證，從水論治。方中蜜桂枝辛溫，助陽化飲，白術(shù)健脾燥濕，炒澤瀉、豬苓利水滲濕，取五苓散利水滲濕、通陽化氣之義。半枝蓮、蛇莓清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛，大血藤、土茯苓解毒消癰、活血止痛、祛風(fēng)除濕，赤芍涼血活血祛瘀，浙貝母、皂角刺、貓爪草、貓人參化痰散結(jié)、解毒消腫，冬瓜子、薏苡仁、敗醬草清熱解毒、祛瘀排膿。諸藥合用，使下焦水結(jié)消散，效如桴鼓。

4 結(jié)語

婦科疾病的產(chǎn)生與氣血不通、沖任失和密切相關(guān)，一旦氣血失和，則百病由生。如情志不遂，氣郁不暢，可致氣結(jié)；代謝失調(diào)，痰水滯留，可致痰結(jié)、水結(jié)；離經(jīng)之血，不循常道，淤滯體內(nèi)，可致血結(jié)等。所以“結(jié)”是婦科病的主要病機，癥瘕積聚是婦科的常見病。治療應(yīng)遵循中醫(yī)辨證論治的原則，審因施治，對寒結(jié)、熱結(jié)、水結(jié)、氣結(jié)、痰結(jié)、血結(jié)，分別予以溫陽散寒通滯、清熱祛瘀散結(jié)、通陽化氣行水、疏肝理氣解郁、軟堅化痰散結(jié)及活血祛瘀之法。同時，從“結(jié)”論治婦科疾病的過程中還應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)補益氣血。如病案中患者盆腔囊性塊，根據(jù)其腫塊特質(zhì)及患者體質(zhì)，診斷為癥瘕病，屬下焦水結(jié)證，治擬清熱利水。另外，患者體質(zhì)各異、病久情志遂變，癥候表現(xiàn)可兼脾虛、腎虛、肝郁之候，如大便溏薄、面色不華、心情郁悶、煩躁易怒、睡眠不佳等，所以治療還需兼顧，隨癥治之。此外，何師除了藥物治療外，常注重對患者的心理疏導(dǎo)，針對發(fā)病誘因進行開導(dǎo)，輔以情志療法，往往事半功倍。有些患者病程較長，出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、腹痛、腹部腫塊等臨床表現(xiàn)才會引起注意，所以在宏觀辨證的同時，何師常通過超聲等輔助檢查進行微觀辨證，針對患者不同的就診目的進行施治，使卵巢囊腫、子宮肌瘤漸消緩散，使經(jīng)調(diào)而子嗣。