于會(huì)勇 劉國(guó)星 劉暢 崔紅生 畢偉博 弓雪峰 董惠萍 王成祥

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 北京 100029 2.首鋼技師學(xué)院

2019年12月，湖北武漢爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）[1]，人群普遍易感，疫情發(fā)展迅速，在我國(guó)其他地區(qū)及境外呈現(xiàn)出流行趨勢(shì)[2]。該病作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防護(hù)法》規(guī)定的乙類傳染病范疇，并按甲類傳染病管理[3]。中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下的COVID-19防治工作取得舉世矚目的治療效果[4]。COVID-19屬于中醫(yī)“瘟疫”的范疇[5]，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在數(shù)千年的實(shí)踐歷程中，對(duì)瘟疫的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了深厚的理論基礎(chǔ)[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘟疫的病因是天行“疫癘之氣”，“芳香辟穢”即是一種重要的治法。

1 疫癘之氣、穢濁之氣與“瘟疫”

《說文解字今注》，“疫，民皆疾也”[7]559“癘，惡疾也”[7]556“穢，蕪也。 古字作薉”[7]60“濁，水出齊郡厲媯山，東北入鉅定”[7]805。疫癘，即具有強(qiáng)烈傳染性和危害性、可造成廣泛流行的疾病。穢濁的表意有枯萎凋腐、渾沌重濁，引申含義為骯臟不凈、渾濁不清[8]?！吨芏Y·天官·冢宰》：“四時(shí)皆有癘疾。 ”[9]83鄭玄注：“癘疾，氣不和之疾。 ”[9]83《素問·本病論》：“民病溫疫早發(fā)，咽嗌乃干，四肢滿，肢節(jié)皆痛?！薄吨T病源候論·疫瘍病諸候》：“病無長(zhǎng)少，率皆相似，如有鬼厲之氣，故云疫癘病。”[10]《醫(yī)學(xué)入門》卷四：“疫疾如有鬼癘相似，故曰疫癘，又曰時(shí)氣?！盵11]疫癘之氣是天不和之氣，即非其時(shí)而有其氣，為失常之氣。瘟疫是感受疫癘之氣形成的流行性急性傳染病。“穢濁”，即污穢混濁，穢濁之氣即腐敗污穢之氣以及山嵐瘴氣等。因飲食不慎、受納腐敗或進(jìn)入深山濕林觸冒瘴氣，出現(xiàn)胸悶脘痞、惡心嘔吐等；亦有尿濁、瀉痢膿垢、帶下污穢，或身體散發(fā)出腐臭氣味，此為感受穢濁之氣而產(chǎn)生的污穢混濁的病理產(chǎn)物。此外，濕熱熏蒸不解，穢濁之邪內(nèi)結(jié)臟腑竅道、外浸玄府腠理，則見肌膚發(fā)黃，甚則清竅壅塞而昏瞀不知。即《溫病條辨·上焦篇》：“脾郁發(fā)黃，黃極則諸竅為閉，穢濁塞竅者死?！盵12]65由此分析，人體出現(xiàn)穢濁之邪，多因氣血環(huán)周不利，水液運(yùn)行不暢，濕濁內(nèi)踞，兼有瘀毒。

《溫病條辨·上焦篇》言“疫者，癘氣流行，多兼穢濁”[12]27，點(diǎn)明疫邪具有易于傳染、兼夾穢濁的特征。瘟疫傳染性強(qiáng)，病變迅速，消耗人體氣血精微，可見口渴、乏力、倦怠，甚則神衰多寐等虛弱證候；亦敗亂臟腑功能，阻礙生化，則見咳痰、嘔吐、腹脹、大便臭穢等病理產(chǎn)物堆積的實(shí)證。

2 芳香辟穢法的內(nèi)涵與實(shí)踐

芳香辟穢，即以芳香之品辟邪扶正，疏利通達(dá)，開閉化滯，推陳祛腐?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》論及：“香氣盛則穢氣除?！盵13]其用法可概括為宣達(dá)上焦、辟穢行氣，開化中洲、辟穢化濁，芳香開竅、辟穢醒神三方面。

2.1 宣達(dá)上焦，辟穢行氣 即以芳香之品通利肺系、宣達(dá)上焦。我國(guó)對(duì)芳香藥的使用自古有之，《山海經(jīng)》中記載薰草“佩之可以已癘”[14]，《周禮·秋官》記載有“莽草熏之”“焚牡菊，以灰灑之”[9]71等，以戴香、熏香形式來驅(qū)蟲、驅(qū)邪、防害?！妒酚洝ざY書》記載有“側(cè)載臭茞，所以養(yǎng)鼻也”[15]，即身佩香藥以通竅利肺、行氣益脾。長(zhǎng)沙馬王堆漢墓出土有香囊、香枕、茅香，以及桂皮、杜蘅、辛夷、茅香、花椒、藁本、佩蘭、干姜、高良姜等香藥[16]，表明西漢時(shí)代已經(jīng)非常重視采用熏香或佩戴香藥以辟穢驅(qū)邪[17]。《備急千金要方》記載了“太乙流金散煙熏，赤散搐鼻、辟瘟殺鬼丸香佩、粉身散作粉劑撲身、桃枝洗方外浴”[18]等外治法防治瘟疫。邪氣飄揚(yáng)彌散，浸染清氣，從口鼻而入，內(nèi)結(jié)臟腑，通過熏香、佩香，使得芳香之氣環(huán)周居室，亦從口鼻而入，宣肺醒脾，發(fā)揮宣達(dá)氣機(jī)、辟化邪氣的作用。研究發(fā)現(xiàn)，定時(shí)聞嗅中藥香囊能有效減少呼吸道感染的發(fā)生[19]；中藥煙熏、佩戴可作用于呼吸道黏膜，促進(jìn)分泌型免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）的產(chǎn)生[20]；冰香散揮發(fā)油對(duì)甲型流感病毒感染小鼠Th1/Th2細(xì)胞免疫平衡具有調(diào)節(jié)作用[21]。

2.2 開化中州，辟穢化濁 以芳香之味開化中州、除濕逐穢。《類證治裁·霍亂》記述：“霍亂多發(fā)于夏秋之交……飲食生冷失節(jié)，清濁相干，水谷不化。”[22]242治以“蘇合香丸通痞塞，次用藿香正氣散吞來復(fù)丹，以控痰涎”[22]243，以及平胃散、神香散、五苓散、胃苓湯等?！豆沤襻t(yī)案按》記述：“三四月，草深偃俯，久雨濕爛，而時(shí)令蒸郁，其性上炎，一種郁勃之氣，入虛人口鼻，即患瘴悶。輕者用平胃藿香正氣散，重者蘇合丸、七香丸、諸葛行軍散即愈。”[23]霍亂是指以臟腑之氣揮霍撩亂，而產(chǎn)生劇烈吐瀉為主要表現(xiàn)的急性傳染病。遇山林濕蒸蟲腐，或感受夏秋濕熱、胃納生冷餿質(zhì)，臟腑氣機(jī)乖逆，三焦氣化失常，出現(xiàn)悶滿吐瀉、身負(fù)穢敗污濁，即以芳香之劑疏達(dá)氣機(jī)，通利三焦，祛濕導(dǎo)滯，辟穢化濁。溫病學(xué)家吳鞠通對(duì)芳香法的運(yùn)用有大量的研究，在《溫病條辨》中總結(jié)有苦辛芳香法、辛涼芳香法、辛淡合芳香法、微苦微辛微寒兼芳香法、苦辛淡合芳香開絡(luò)法等，代表方劑有三黃二香散、清絡(luò)飲、滑石藿香湯、三石湯、三香湯、香附旋覆花湯等。早期治以芳香逐穢化濁，防止其膠著纏綿，同時(shí)以辛涼芳香法散熱解毒，輕以去實(shí)，減少變證的發(fā)生；中期治以芳香敗毒驅(qū)濁，芳香入絡(luò)，透絡(luò)以化濁，使?jié)岱x去而郁結(jié)自開，防止?jié)嵝吧蠑_，閉阻清竅；后期治以芳香開竅為急，以芳香化穢濁而利諸竅、開閉結(jié)；緩解期以芳香輕藥清絡(luò)中余邪，透絡(luò)中余熱，擬方緩圖以達(dá)痊愈。這些方劑治法在臨床實(shí)踐中取得顯著的療效。飲食中的調(diào)味香料，諸如姜、蔥、蒜、八角、茴香、肉桂、草果等，相互搭配，能除腥解膩、理氣開胃、健脾助運(yùn)，量少而不可缺，亦為辟穢除濕之用。

2.3 芳香開竅，辟穢醒神 溫病學(xué)著名的 “涼開三寶”安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹，是芳香辟穢法最突出的應(yīng)用，臨床中常常濟(jì)危篤以獲安。安宮牛黃丸組成有牛黃、犀角、麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片等[12]74，紫雪丹組成有石膏、寒水石、磁石、滑石、犀角、羚羊角、木香、沉香、元參、升麻、甘草、丁香、樸硝、硝石、麝香、朱砂等[24]，至寶丹組成有生烏犀、生玳瑁、琥珀、朱砂、雄黃、牛黃、龍腦、麝香、安息香等[25]，方中均突出使用芳香藥。吳鞠通曾深刻闡述：“郁金草之香，梅片木之香……雄黃石之香，麝香，乃精血之香，合四香以為用，使閉固之邪熱溫毒深在厥陰之分者，一齊從內(nèi)透出，而邪穢自消，神明可復(fù)……（木香、沉香、丁香、麝香）諸香化穢濁，或開上資，或開下資，使神明不致坐困于濁邪而終不克復(fù)其明也?！盵12]75由此可見，危重證出現(xiàn)氣血凝滯、穢濁相害、神機(jī)失用，以芳香雄烈之味辟邪逐穢而解毒散瘀、通達(dá)臟腑而開竅醒神，在救治過程中發(fā)揮著不可替代的作用。

3 COVID-19與疫癘之氣、穢濁實(shí)邪密切相關(guān)

武漢市地處江漢平原，長(zhǎng)江與漢江在此相匯，湖網(wǎng)交織，河道縱橫，雨水充沛，溫暖多濕。2019年為己亥年，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，即上半年風(fēng)氣為主，下半年火熱之氣加臨[26]?！端貑枴ちo(jì)大論》論述厥陰司天之年：“終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒，其病溫厲。”2019年武漢市冬至、三九時(shí)節(jié)不寒反暖，連綿多雨，水濕流行，形成疫癘之氣致病的外在條件[27]。初起之時(shí)，疫癘濕濁之氣阻于肌表經(jīng)絡(luò)，濕邪困阻氣機(jī)，清陽之氣運(yùn)行道路不暢，陽氣郁而化熱，同時(shí)濕屬陰邪，與脾經(jīng)關(guān)系較大，易出現(xiàn)中焦病證，因而本病在醫(yī)學(xué)觀察期出現(xiàn)乏力或有發(fā)熱伴胃腸道癥狀；若疫癘之氣由表入里，或久戀于肺，濁邪膠固，郁而化熱，肺熱熾盛，煉液成痰，痰熱壅肺，肺氣郁閉，或疫毒邪氣入里直困中焦，脾胃受傷，納運(yùn)失常，氣機(jī)不暢，因而確診病例見發(fā)熱、咳嗽咯痰、胸悶脘痞、周身酸痛、惡心腹脹、大便稀溏或便秘；疫癘之氣迅速耗傷氣血津液，肺氣衰微，元?dú)獯髠枤獗┟?，陰竭陽絕，則會(huì)轉(zhuǎn)為重癥，出現(xiàn)呼吸困難、汗出肢冷、煩躁昏聵[3]。

王玉光等[27]認(rèn)為，患者以身熱不揚(yáng)、咳嗽、乏力、納差、舌苔厚膩為主要癥狀，病性為濕毒，為濕毒疫，病位在肺脾，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、瘀、閉”，“濕毒”是本病的病理核心，“濕毒化熱”為主，并非“熱毒夾濕”，治療強(qiáng)調(diào)芳香化濁辟穢，透表散邪，升降脾胃，給邪以出路。其他醫(yī)家則發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者舌體偏胖大，有齒痕，厚膩苔甚至腐苔者多，均表現(xiàn)出“濕”的特點(diǎn)，結(jié)合地理氣候呈現(xiàn)濕象，提出將本病歸屬于以濕邪為主的疫病[28-29]。劉清泉等[30]認(rèn)為，患者主要表現(xiàn)為早期發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，干咳，乏力倦怠突出，以及食欲差、惡心、便溏、腹瀉等，舌苔普遍為膩苔，病程也呈現(xiàn)濕邪致病黏滯、重濁的特征，多數(shù)起病緩慢，潛伏期長(zhǎng)，癥狀溫和；后期少數(shù)患者可加速發(fā)展為痰瘀壅肺、邪毒閉肺、內(nèi)閉外脫等證，主要證候要素是濕、熱、毒、瘀及氣虛，濕邪致病的特點(diǎn)明顯。張伯禮院士等研究發(fā)現(xiàn)，患者入院時(shí)最常見癥狀前5位依次為納呆、腹瀉、低熱、少汗、咳嗽，最常見舌象為膩苔、白苔、薄苔，從新入院病例第一時(shí)間采集的癥狀來看，發(fā)熱、咳嗽、咯痰出現(xiàn)頻次較發(fā)病初期時(shí)有下降趨勢(shì)，而納呆、腹瀉、惡心等胃腸道癥狀明顯增多，患者發(fā)病時(shí)多為濕邪困表證，在發(fā)病-確診-收治入院過程中，其證候經(jīng)歷由表入里的演變，入院時(shí)最常見濕濁傷中證[31]。張伯禮院士等通過研究新冠肺炎中醫(yī)藥的方證規(guī)律，總結(jié)出“濕毒侵襲、氣機(jī)升降失調(diào)”是COVID-19的核心病機(jī)之一[32]。唐祖宣、楊春波、李佃貴、孫光榮4位國(guó)醫(yī)大師以畢生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)開出10個(gè)治療類處方，使用中藥61味，研究提示其用藥總頻次為102，使用頻次≥3次的中藥分別是甘草、黃芩、藿香、知母、半夏、赤芍、茯苓、厚樸、金銀花、麻黃、桑白皮、杏仁，其中甘草出現(xiàn)9次（8.8%），黃芩出現(xiàn)5次（4.9%），藿香、知母均出現(xiàn)4次（3.9%），半夏、赤芍、茯苓、厚樸、金銀花、麻黃、桑白皮、杏仁均出現(xiàn)3次（2.9%），體現(xiàn)出以“化濕、清熱、解毒”為基本法則[33]。

從以上實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，COVID-19是感受 “疫癘之氣”而發(fā)，初起見身熱不揚(yáng)或低熱，不惡寒，干咳，口渴，表現(xiàn)出風(fēng)溫夾濕的特點(diǎn)。漸進(jìn)濕濁內(nèi)阻，咳痰難出、喘息胸悶、脘痞，或嘔惡，重癥濕濁與痰瘀交纏成穢濁毒邪，充斥臟腑，彌漫三焦，出現(xiàn)動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，高熱神昏，煩躁，胸部CT影像學(xué)上可見肺實(shí)變表現(xiàn)，解剖見肺組織出血、水腫、壞死[3]。綜上所述可見，濕邪的發(fā)生發(fā)展變化貫穿了COVID-19的整個(gè)病理過程。初起濕留不去、郁結(jié)凝塞，氣血運(yùn)行不暢，水液代謝不利，進(jìn)而累積生濁，濕濁停滯，與痰飲瘀毒互結(jié)而成穢濁實(shí)邪，壅塞臟腑、蒙閉心竅，最終導(dǎo)致陰陽離絕。

4 芳香辟穢法治療COVID-19及急性傳染病的構(gòu)想

根據(jù)濕邪逐步發(fā)展變化產(chǎn)生穢濁實(shí)邪的病理過程，結(jié)合COVID-19的臨床表現(xiàn)，針對(duì)以濕邪為病機(jī)特點(diǎn)的急性傳染病，可總結(jié)出從“行氣-祛濕-化濁-破血”四個(gè)層次運(yùn)用芳香辟穢法的治則。

4.1 芳香行氣 若濕阻氣機(jī)，脾運(yùn)不健，肺衛(wèi)失宣，衛(wèi)外不固，則易感于邪。察氣候失節(jié)或飲食失宜，濕邪將現(xiàn)，先以芳香行氣之品如蘇葉、香附、佛手、杏仁等配伍調(diào)服，并以冰片、蒼術(shù)、藿香之類裹制香囊，定時(shí)聞嗅。芳香之品多味辛性溫，能通能散，有近風(fēng)之性、溫中之用，故能勝濕和中，使脾運(yùn)如常，肺系固密，邪無可乘之機(jī)。及時(shí)開展有效預(yù)防措施，對(duì)于保護(hù)易感人群、降低感染人數(shù)、減輕感邪病情具有重要的作用。

4.2 芳香祛濕 新感初期，見濕邪之象，如咳痰、納呆、倦怠、便溏、舌苔白膩等，是因病位及脾，運(yùn)化不健，痰飲內(nèi)生，胃虛腸滯。此時(shí)濕邪特點(diǎn)呈現(xiàn)，將有纏綿膠結(jié)之變，應(yīng)當(dāng)盡快積極干預(yù)，治療兼加芳香化濕，如藿香、佩蘭、陳皮、香薷、薏苡仁、白豆蔻、白扁豆之品，使初生之濕，得芳香化解。濕去則氣機(jī)調(diào)暢，脾運(yùn)得復(fù)，中焦開化，肺脈受資，正氣漸充，為驅(qū)邪外出提供基本條件，避免濕重成濁。

4.3 芳香化濁 若濕邪未除，積而成濁，濕濁壅滯，見咳痰粘膩、胸悶脘痞、泛惡欲吐、腹脹便結(jié)或便溏等，是濕邪困脾，與痰濁相結(jié)彌漫三焦的表現(xiàn)，脾陽受困，中氣虛餒，樞機(jī)不利，濕濁相干，肺失宣降，肝膽失疏，腸腑郁滯。濕濁厚重，漫延上下，將有結(jié)聚瘀毒、蒙塞心竅之勢(shì)，此時(shí)是病情的關(guān)鍵轉(zhuǎn)機(jī)，此時(shí)選用化濁之品，可扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，截?cái)嗖∏?。治以芳香化濁，如厚樸、蒼術(shù)、砂仁、草果、檳榔之品，調(diào)暢氣機(jī)，燥濕健脾，使脾陽恢復(fù)，水道通調(diào)，氣血流暢，重濁排化。

4.4 芳香破血 邪氣深入，若濕濁瘀毒膠結(jié)，內(nèi)閉臟腑，外生穢敗，則見神昏譫語，氣息衰微，二便閉結(jié)或不禁。心主血脈，君主之官，神明出焉。神明衰亡，是氣血津液不歸正化、受邪煎熬而成瘀塞，其最根本最嚴(yán)重的病機(jī)在于血分瘀滯膠結(jié)，故當(dāng)以芳香走竄、破血行瘀之品，使心竅得開，神明復(fù)出，津液能通，穢濁得化。如溫病三寶及蘇合香丸，奏開竅醒神、通閉解結(jié)之效，其中麝香、雄黃、冰片出現(xiàn)較多，不僅有芳香通絡(luò)、辟穢化濁之效，更能破瘀行血、解毒散結(jié)，其效力雄厚，用量輕微，取法得當(dāng)，變化神奇?！端貑枴じ怪衅氛撌觯骸胺疾葜畾饷?，石藥之氣悍，二者其氣急疾堅(jiān)勁?！敝赋龇枷闼幨晕毒?，亦說明其藥效宏大、作用迅捷。

5 結(jié)語

綜上所述，在中醫(yī)學(xué)數(shù)千年防治瘟疫的臨床實(shí)踐中，對(duì)于外感疫癘之氣、穢濁之氣，產(chǎn)生以濕邪為病機(jī)特點(diǎn)的急性傳染病，芳香辟穢法具有突出而且確實(shí)的療效。COVID-19屬于中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇，感“疫癘之氣”“穢濁之氣”而發(fā)，具有濕邪阻滯、化生穢濁的病機(jī)特點(diǎn)，濕邪穢濁之氣的發(fā)展變化貫穿病機(jī)發(fā)展變化過程的始終。以芳香辟穢為原則，在COVID-19不同階段以行氣、祛濕、化濁、破血之法辨證施治，內(nèi)消壅結(jié)，外除穢敗，復(fù)原生化之紀(jì)，截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢(shì)，防止輕癥轉(zhuǎn)重、重癥轉(zhuǎn)危，促進(jìn)瘥后康復(fù)，為運(yùn)用中醫(yī)理法防治全球流行的COVID-19疫情具有重要的意義。