右美托咪啶復(fù)合小劑量瑞芬太尼用于老年經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者監(jiān)護(hù)性麻醉的研究

莊海濱，劉金花

(中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院麻醉科，福建 泉州 362000)

對(duì)高齡患者椎體壓縮骨折的治療，傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位手術(shù)往往因老年患者全身情況差、基礎(chǔ)疾病多及骨質(zhì)疏松等因素導(dǎo)致內(nèi)固定易失效，且創(chuàng)傷較大而受到限制。若采用嚴(yán)格臥床休息等保守治療方法，可導(dǎo)致失用性骨質(zhì)疏松，加速骨質(zhì)脫鈣，形成惡性循環(huán)，同時(shí)長(zhǎng)期臥床也可導(dǎo)致老年人肺部并發(fā)癥的發(fā)生[1]。經(jīng)椎體成形術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)可起到迅速止痛和穩(wěn)定脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)的作用，患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)，有利于脊柱功能的恢復(fù)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)目前多采用單純局部麻醉，但患者術(shù)中常因焦慮、恐懼情緒和疼痛等而不能耐受并產(chǎn)生不愉快的經(jīng)歷，甚至不能配合導(dǎo)致手術(shù)中斷[2]。監(jiān)護(hù)性麻醉是指麻醉科醫(yī)師參與局部麻醉患者的監(jiān)測(cè)和(或)對(duì)患者給予某些麻醉藥物以緩解患者焦慮、恐懼情緒和不適感，減輕疼痛和其他傷害性刺激，可提高圍術(shù)期的安全性和舒適性，增加操作成功率[3]。本研究評(píng)價(jià)右美托咪啶復(fù)合小劑量瑞芬太尼用于老年經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者監(jiān)護(hù)性麻醉的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬簽署知情同意書(shū)。選擇2017年2月至2018年2月中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院擇期在監(jiān)護(hù)性麻醉下行經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者80例,ASA分級(jí)Ⅰ—Ⅲ級(jí)，年齡65～80歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)障礙、竇性心動(dòng)過(guò)緩[心率(HR<55 次·min-1)]、Ⅱ—Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、凝血功能障礙等。按隨機(jī)數(shù)字表法,將患者分為右美托咪啶復(fù)合小劑量瑞芬太尼組(D組)和生理鹽水對(duì)照組(C組)，每組40例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

組別n年齡/歲性別/例男女體質(zhì)量m/kg手術(shù)時(shí)間t/minC組4074±5231756±1246±10D組4075±5211958±1145±12

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁飲禁食12 h，入室后監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，開(kāi)放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液。患者取俯臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L·min-1。手術(shù)開(kāi)始前15 min D組靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào):H20090248)負(fù)荷劑量0.5 μg·kg-1，同時(shí)泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào):6170409)0.2 μg·kg-1·min-1，繼而以右美托咪定0.3 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1的速率維持至術(shù)畢，C組給予等容量生理鹽水。右美托咪定負(fù)荷劑量泵注結(jié)束后即開(kāi)始局部麻醉，后按通常手術(shù)步驟進(jìn)行，所有操作均由同一組醫(yī)師完成。觀察患者術(shù)中及術(shù)后有無(wú)惡心、嘔吐、疼痛、不適感及氣道意外(SpO2<90%和呼吸暫停)、循環(huán)意外[平均動(dòng)脈壓(MAP)降低超過(guò)20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和心律不齊]等不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)中如HR<8次·min-1至少持續(xù)1 min，SpO2<90%，MAP<60 mmHg，HR<50次·min-1持續(xù)1 min，將吸入O2濃度增加至4～6 L·min-1，并將瑞芬太尼維持劑量降低(0.05 μg·kg-1·min-1)，5 min后情況未緩解則再次降低(0.05 μg·kg-1·min-1)直至停止輸注，并給予血管活性藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者麻醉前(T0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T1)、工作套管到位注射骨水泥時(shí)(T2)、拔出工作套管時(shí)(T3)及術(shù)畢10 min(T4)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[MAP、HR、呼吸(RR)及SpO2]，同時(shí)記錄上述時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分及警覺(jué)鎮(zhèn)靜評(píng)分[2](OAA/S評(píng)分，0分：對(duì)擠捏斜方肌無(wú)反應(yīng)；1分：對(duì)輕度推搖無(wú)反應(yīng)；2分：對(duì)輕度的搖推肩膀或頭部有反應(yīng)；3分：對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；4分：對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡；5分：對(duì)正常語(yǔ)調(diào)的呼名反應(yīng)迅速)，并記錄患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況以及對(duì)麻醉效果的滿意度評(píng)分(0～100分：0，不滿意；100，非常滿意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者各觀察時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與C組比較，D組T1—T3時(shí)HR、MAP降低(P<0.05)，RR及SpO2降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 2組患者各觀察時(shí)點(diǎn)OAA/S評(píng)分及VAS評(píng)分比較

與C組比較，D組T1—T4時(shí)OAA/S評(píng)分及VAS評(píng)分降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

指標(biāo)組別nT0T1T2T3T4HR f/(次·min-1)C組4075±1286±1890±1685±1582±6D組4073±1376±20?78±18?76±19?77±17MAP p/mmHgC組4096±11108±12112±13106±11102±14D組4094±1098±11?100±15?96±14?96±13SpO2/%C組4095.4±0.396.1±0.695.2±0.595.4±0.596.4±0.5D組4095.5±0.494.2±0.294.4±0.694.5±0.495.2±0.4RR f/(次·min-1)C組4015±219±321±318±416±3D組4015±313±416±515±515±4

*P<0.05與C組比較。

表3 2組患者各觀察時(shí)點(diǎn)OAA/S評(píng)分及VAS評(píng)分比較 分

*P<0.05與C組比較。

2.3 2組患者滿意度評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

與C組比較，D組患者滿意度評(píng)分明顯升高(P<0.05)，呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐及低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者滿意度評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

*P<0.05與C組比較。

3 討論

高齡患者心肺功能儲(chǔ)備較差，常并發(fā)心肺基礎(chǔ)疾病，經(jīng)皮椎體成形術(shù)又需采用俯臥位，對(duì)通氣功能會(huì)造成一定影響。手術(shù)過(guò)程中僅能通過(guò)面罩給氧或鼻導(dǎo)管給氧，然而，過(guò)深的麻醉鎮(zhèn)靜程度又可導(dǎo)致明顯的呼吸抑制，進(jìn)而加重呼吸管理的難度。通常經(jīng)皮椎體成形術(shù)常采用單純局部麻醉，但術(shù)中單純局部麻醉鎮(zhèn)痛往往不足，加之患者長(zhǎng)時(shí)間俯臥?？蓪?dǎo)致惡心、嘔吐及疼痛不適感等，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，血壓升高和心率加快，甚至誘發(fā)心絞痛等嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥[5]。

右美托咪啶是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑。有研究認(rèn)為，位于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體可能是右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用的關(guān)鍵部位，所以右美托咪啶具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感而無(wú)呼吸抑制且減少麻醉藥等作用，在鎮(zhèn)靜的同時(shí)可保持患者被喚醒，也是目前被證實(shí)的惟一可以用于術(shù)中喚醒的鎮(zhèn)靜藥物[6]。瑞芬太尼是目前臨床麻醉過(guò)程中常用的阿片類(lèi)藥物，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，且起效迅速，量效半衰期約為2～5 min[7]。瑞芬太尼可緩解疼痛，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸抑制作用較輕和恢復(fù)時(shí)間迅速。瑞芬太尼長(zhǎng)時(shí)間低劑量持續(xù)泵注，并不會(huì)出現(xiàn)蓄積作用。由于瑞芬太尼消除半衰期短，術(shù)后藥物代謝迅速，并不會(huì)影響患者意識(shí)狀態(tài)，同時(shí)對(duì)胃腸道影響小，惡心嘔吐并發(fā)癥少[8]。右美托咪定本身就具有一定的鎮(zhèn)痛作用，有研究[9]表明，右美托咪定能夠減輕電刺激痛實(shí)驗(yàn)大鼠疼痛引起的不愉快情感。本研究采用右美托咪啶復(fù)合小劑量瑞芬太尼，二者同時(shí)應(yīng)用具有協(xié)同作用，既可減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的用量，增加相互的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)都為小劑量，對(duì)呼吸循環(huán)及胃腸道影響輕微。

本研究結(jié)果表明，與C組比較，D組T1—T3時(shí)HR、MAP降低，T1—T4時(shí)OAA/S評(píng)分及VAS評(píng)分降低，RR及SpO2降低但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D組患者滿意度評(píng)分明顯升高，呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐及低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示右美托咪啶復(fù)合小劑量瑞芬太尼用于老年經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者監(jiān)護(hù)性麻醉血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，可安全有效地用于老年經(jīng)皮椎體成形手術(shù)。2組患者在手術(shù)過(guò)程中均出現(xiàn)了血壓升高、心率加快，但右美托咪啶復(fù)合小劑量瑞芬太尼血流動(dòng)力學(xué)變化更為平穩(wěn)，D組患者緊張情緒明顯緩解，且未發(fā)生圍術(shù)期不良反應(yīng)，患者及術(shù)者滿意度均高。

綜上所述，右美托咪啶復(fù)合小劑量瑞芬太尼用于老年經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者監(jiān)護(hù)性麻醉血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，可安全有效地用于老年經(jīng)皮椎體成形手術(shù)。