趙 晰 ，王耀光 ，王奕祺 ，李 蔓

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300400）

小柴胡湯乃張仲景《傷寒論》中之少陽(yáng)經(jīng)證方劑，臨床醫(yī)生在臨證過程中也多以小柴胡湯為底方辨證論治各種疾病。全國(guó)名中醫(yī)黃文政教授深研經(jīng)方，臨床運(yùn)用經(jīng)方得心應(yīng)手，筆者隨師臨證，體會(huì)黃文政教授通常采用的方法是：以方測(cè)證，根據(jù)原文的意義推理病機(jī)，聯(lián)系相關(guān)理論引申靈活運(yùn)用于臨床，對(duì)一些錯(cuò)綜復(fù)雜的病證，抓住主要癥狀，隨證加減，下面試以小柴胡湯舉案例解析所述觀點(diǎn)，以饗讀者。

1 小柴胡湯方證解析

《傷寒明理論》[1]關(guān)于小柴胡湯提到：“傷寒邪氣在表者，必漬形以為汗，邪氣在里者，必蕩滌以為利，其于不外不內(nèi)半表半里，既非汗之所宜，又非吐下之可用，是當(dāng)和解則可矣!”

少陽(yáng)病證，病邪既不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不適宜，只有采用和解劑小柴胡湯，小柴胡湯具有和解少陽(yáng)之功效。主治邪在半表半里，癥見往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩、舌苔薄白、脈弦者；方中以柴胡清熱透邪，疏理氣機(jī)；黃芩清熱燥濕，半夏降逆和胃，人參、炙甘草補(bǔ)益正氣，生姜、大棗顧護(hù)胃氣，益氣生津。應(yīng)用此方后，可和解少陽(yáng)，暢達(dá)三焦，祛除邪氣，津液得下，和解胃氣，有汗出熱解之功效。

《傷寒論》中對(duì)小柴胡湯的闡述為“但見一癥便是，不必悉具”，由此可見，在臨證治療疾病的過程中，只要見到一個(gè)癥狀者，就可以用此方來進(jìn)行治療。隨著臨證醫(yī)療實(shí)踐的不斷深入，人們對(duì)小柴胡湯的認(rèn)識(shí)越來越深入，故開始使用小柴胡湯來治療更多疑難雜癥。

2 小柴胡湯治療水腫

黃文政教授在治療大量腎性水腫后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利、氣化功能障礙，肺、脾、腎3臟功能失司，肺失通調(diào)、脾失運(yùn)化、腎失開闔，三焦氣化不利，水液代謝功能紊亂，則導(dǎo)致水液排泄不利、清濁不分、水液潴留，發(fā)為水腫。黃文政教授以“少陽(yáng)主樞”“三焦者，決瀆之官，水道出焉”為理論基礎(chǔ)，提出少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利為水腫關(guān)鍵病機(jī)。雖臨床上水腫證可分多種類型，但以疏利少陽(yáng)三焦為根本治療大法，而小柴胡湯則是疏利少陽(yáng)氣機(jī)的基本方，故臨床中常常多以小柴胡湯為基本方隨證加減。

主癥：周身水腫，乏力短氣，少言，腰酸，腰痛，小便多沫、尿少、尿濁，尿痛，伴口干口苦，目眩，胸脅滿悶，舌紅苔黃，脈沉數(shù)或滑數(shù)等。

辨證要點(diǎn)：少陽(yáng)樞機(jī)不利，水濕內(nèi)蘊(yùn)。治以疏利少陽(yáng)三焦，益氣養(yǎng)陰，清熱利濕。黃文政教授認(rèn)為腎功能衰竭主要病機(jī)在于“少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利”，故提出“疏利少陽(yáng)三焦”的治療大法，在藥物運(yùn)用上也獨(dú)具特色。其一，以柴胡、黃芩疏利少陽(yáng)，清利濕熱，通暢三焦，調(diào)理氣機(jī)，從而使少陽(yáng)三焦樞機(jī)暢達(dá)。其二，以黃芪、太子參、山茱萸健脾益腎，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，使精中生氣，氣中生精，精足氣旺，從兩方面補(bǔ)充其脾腎等臟之不足。其三，以金銀花、白花蛇舌草、丹參等清熱利濕，活血化瘀，通絡(luò)泄?jié)?，去除人體內(nèi)在的濕熱、邪毒、瘀血等病邪。

如患者濕熱較重的可合用萆薢分清飲，瘀血較著則可合用當(dāng)歸芍藥散加減，諸藥相伍，既能調(diào)節(jié)整體，又能對(duì)因治療，針對(duì)不同的病理環(huán)節(jié)，增強(qiáng)和恢復(fù)臟腑氣化功能，達(dá)到從根本上消除病理產(chǎn)物的目的，此法經(jīng)臨床驗(yàn)證確切有效。

如患者兼有惡寒發(fā)熱，咽痛，流涕，小便不利者，為少陽(yáng)樞機(jī)不利兼有外感風(fēng)邪，加用炙麻黃、杏仁、石膏；如患者水腫病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，久病必瘀，適當(dāng)加用水蛭、地龍、白僵蠶等蟲類藥物可直達(dá)微血栓的核心部位，更好地發(fā)揮破血化瘀之效，改善腎病綜合征癥狀，進(jìn)一步延緩腎纖維化進(jìn)展[2-3]。

3 小柴胡湯治療胸脅痞滿

黃文政教授認(rèn)為此類胸脅脹滿，主要因?yàn)楦文懯栊构δ苁С＃S情緒波動(dòng)誘發(fā)和加重為主要臨床特征。少陽(yáng)疏機(jī)不暢，肝失疏泄，則肝郁氣滯，郁久必傷及氣血，氣血瘀閉；邪結(jié)胸脅，久瘀生熱，痰熱內(nèi)擾，心膽不寧，引發(fā)他證，基于上述病機(jī)，小柴胡湯可疏肝利膽，和解少陽(yáng)，暢達(dá)氣血，寬胸開結(jié)使痞滿自除。

主癥：胸脅痞滿，善太息，伴有口干口苦，不欲飲食，易惡欲嘔，胸部時(shí)有疼痛，舌紅苔白，脈沉細(xì)或澀。

辨證要點(diǎn)：胸脅苦滿，不欲飲食，胃脘部脹悶，夜間不寐，情緒不寧，噯氣，納差?！拔覆缓停瑒t臥不安”，樞機(jī)不利，脾胃氣機(jī)升降失常。脾氣不升，不能運(yùn)化水谷，則不欲飲食；胃氣不降，失其受納之功，則喜嘔。方用小柴胡加黃連湯，解郁利樞，脾胃上下升降之機(jī)順達(dá)，則寐安；方中柴胡、黃芩除胸脅苦滿，黃連瀉胃腸熱結(jié)。半夏蠲痰化飲，治心下痞悶，是治療胃腸病引起的夜寐不安的有效方劑。

黃文政教授認(rèn)為左肋脅痛明顯者，屬氣分，加用郁金；右肋脅痛明顯者，屬血分，加用姜黃。如情緒波動(dòng)不定，煩躁汗出者加用甘草、浮小麥、佛手；如惡心、納差顯著者，加用陳皮、藿香、佩蘭以達(dá)芳香醒脾之功。

4 小柴胡湯治療虛勞心煩

黃文政教授認(rèn)為三焦氣機(jī)暢達(dá)、少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)如常，陰陽(yáng)調(diào)和；若三焦不暢、少陽(yáng)樞機(jī)不利，則易氣機(jī)郁滯，升降出入失常，營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)失交。黃文政教授認(rèn)為肝膽疏泄失常、三焦氣化不利，脾胃運(yùn)化失調(diào)是營(yíng)衛(wèi)不和、陰陽(yáng)不交的主要影響因素，疏利肝膽，暢達(dá)三焦，調(diào)和脾胃是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)的重要治法治則。小柴胡湯可疏利肝膽、調(diào)和脾胃、暢達(dá)三焦，營(yíng)衛(wèi)和諧、陰陽(yáng)平衡故寐安。

主癥：失眠多夢(mèng)，心煩，偶有口干口苦，時(shí)常伴有胃脘不適，目眩，胸脅滿悶。舌淡紅苔薄白，脈弦或沉細(xì)。

辨證要點(diǎn)：虛勞心煩，心悸盜汗，頭目眩暈，咽干口燥，脈弦或細(xì)數(shù)。老年人、病后體虛者、有慢性病者，方用小柴胡加酸棗仁、茯苓、知母湯。開郁散結(jié)，清透里外。根據(jù)現(xiàn)代研究證明[4-7]酸棗仁能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有鎮(zhèn)靜催眠作用；茯苓寧心安神，對(duì)心脾兩虛的失眠健忘作用較好，若患者伴有心悸、健忘、胸悶則選用茯神；知母清虛熱；甘草調(diào)理諸藥，共治肝血不足，心失所養(yǎng)之不寐。臨床中可隨癥加減，偏于陰虛肝旺者，配白芍、生石決明、龍齒、牡蠣等；憂思勞傷心脾而出現(xiàn)出汗、口渴、心悸者，可配生地、白芍、五味子、牡蠣等。

如有情緒憂慮，喜嘆息者加用合歡花、郁金、沉香；如易受驚嚇，胸脅苦滿，小便色黃，舌紅苔黃膩者加用枳實(shí)、竹茹、陳皮；如少氣懶言，神疲乏力者加用生黃芪、生白術(shù)、升麻。

5 小結(jié)

《醫(yī)學(xué)心悟》[8]言：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補(bǔ)而和者，有燥而和者，有潤(rùn)而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之義則一，而和之法變化無窮焉?！毙〔窈鷾徒獗砝?，調(diào)和肝膽、調(diào)理肝脾、疏肝和胃及和解少陽(yáng)，和解樞機(jī)以治雜癥得心應(yīng)手。少陽(yáng)主樞，樞機(jī)暢達(dá)，太陽(yáng)之氣可升，陽(yáng)明之氣可降，表里內(nèi)外氣機(jī)通達(dá)。臨床以肝膽為中心，波及脾胃，影響肺氣，累及心神，困擾三焦等所致的內(nèi)傷雜癥，皆可用小柴胡湯宣暢三焦，調(diào)理氣機(jī)。

黃教授認(rèn)為柴胡可以清利少陽(yáng)半表之邪，使邪從外而解；黃芩清少陽(yáng)半里之熱；人參、甘草補(bǔ)益正氣，佐以半夏降逆和中；借生姜助半夏和胃，大棗助人參、甘草益氣，又與生姜、大棗合用，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。諸藥并用，共奏和解少陽(yáng)之功。肝膽俱屬木，木氣喜條達(dá)舒暢，惡抑郁，肝膽主疏泄，肝氣順則肝升，膽氣順則膽降。膽為甲木，肝為乙木；膽為陽(yáng)木，肝為陰木。柴胡入肝則疏散肝之郁氣，郁氣散則肝升，因?yàn)楦谓?jīng)從足走胸，以肝經(jīng)向走上之故也。柴胡入膽，也是疏散木氣，郁氣散則膽降，因?yàn)槟懡?jīng)從頭走足，因此膽主降也。柴胡不能看為獨(dú)升，也不能看為獨(dú)降，可視為疏散藥，入經(jīng)則隨經(jīng)，或升或降，是隨其所入之經(jīng)散其氣，而能升能降，故能主寒熱邪氣(如本經(jīng)所云)是也。柴胡配甘草，可視為輕劑的平肝膽藥，加入其他藥味是放大其作用、擴(kuò)大其作用范圍。柴胡配黃芩，或柴胡配芍藥皆能平少陽(yáng)之火；柴胡配黃芩偏重于苦降，但是若熱多寒少，或但熱無寒的少陽(yáng)病，急性炎證，則宜芍藥和黃芩并用。若患者自覺胸中煩而不嘔，可去半夏、人參，加瓜蔞，以豁痰理氣，除煩；若自覺腹中痛者，可去黃芩，加芍藥，以柔肝緩急止痛；若自覺脅下痞滿，去大棗，加牡蠣，以軟堅(jiān)散結(jié)；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓以淡滲利濕；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子、百部。