侯代倫

肺外結(jié)核(EPTB)指發(fā)生在肺部以外器官和部位的結(jié)核病，如淋巴結(jié)(除外胸內(nèi)淋巴結(jié))、骨與關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位[1]。肺外結(jié)核目前按病變器官和部位命名，是結(jié)核病的一個重要分支，約占結(jié)核病患者的1/5[2]。近年來，肺外結(jié)核與全球結(jié)核病疫情相似，發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[3]，尤其在免疫力低下人群、糖尿病患者和耐多藥結(jié)核病患者中的發(fā)病率明顯增加，對其診斷和管理提出了重大挑戰(zhàn)。

診斷結(jié)核病采用常規(guī)技術(shù)通常需要2～3周時間[4]，影像學(xué)檢查能直觀且快速地發(fā)現(xiàn)病灶，不僅對肺外結(jié)核治療方案的制訂具有指導(dǎo)意義，而且可對療效進(jìn)行動態(tài)評估。目前，以減輕患者痛苦、提高診療安全性、減少復(fù)發(fā)為目標(biāo)，肺外結(jié)核的診療水平已取得了顯著進(jìn)步，但是缺乏早期、快速、準(zhǔn)確診斷肺外結(jié)核的影像學(xué)技術(shù)[5]，以及建立相應(yīng)的多中心隨機對照研究大數(shù)據(jù)庫的步伐遲緩。因此，我們需要將傳統(tǒng)影像學(xué)及新興技術(shù)科學(xué)地結(jié)合，以早期精準(zhǔn)定性、定量、分類、分期并與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷。

熟練應(yīng)用各種成熟的影像學(xué)技術(shù)，最大限度地準(zhǔn)確診斷肺外結(jié)核

肺外結(jié)核目前沒有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，可累及人體的任何部位，結(jié)核病影像學(xué)表現(xiàn)可以和許多其他疾病相似[2]，因此熟練掌握結(jié)核病的各種基本影像學(xué)技術(shù)和診斷特征是非常重要的。

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核：其中顱內(nèi)結(jié)核的致殘率和致死率極高，是最嚴(yán)重的結(jié)核分枝桿菌感染性疾病，同時也是臨床肺外結(jié)核診療的重點和難點。因CT掃描存在X線輻射劑量、對比劑不良反應(yīng)，以及診斷準(zhǔn)確性相對較差等因素，國外關(guān)于顱內(nèi)結(jié)核的診療基本上已經(jīng)用MR替代了CT[6]，MR掃描是診斷神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的最佳影像學(xué)檢查方法。

我國結(jié)核病?？漆t(yī)院發(fā)展水平參差不齊，MR掃描儀目前尚無法全面配置，如此顱內(nèi)結(jié)核的CT增強延遲5 min掃描方案由于可提高該病的檢出率，備受臨床青睞[7]。隨著MR掃描儀在我國結(jié)核病?？漆t(yī)院的推廣，2016年國內(nèi)發(fā)布了《顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分型專家共識》[8]，中華醫(yī)學(xué)會顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分型專家共識編寫組確認(rèn)了“顱內(nèi)結(jié)核”這一精準(zhǔn)命名，制定了顱內(nèi)結(jié)核的影像學(xué)分型，同時對顱內(nèi)結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)，肯定了MR多序列聯(lián)合應(yīng)用及增強掃描診斷該疾病的獨特優(yōu)勢。相關(guān)研究表明，急性血行播散性肺結(jié)核患者，其顱內(nèi)結(jié)核的發(fā)病率比較高，且癥狀隱匿；因此，在條件允許的情況下，建議積極對該類患者常規(guī)進(jìn)行頭顱MR多序列及增強掃描檢查，以期盡早診斷及干預(yù)顱內(nèi)結(jié)核，提高治愈率[9]。MR的擴散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)和動脈自旋標(biāo)記成像(arterial spin labeling，ASL)的腦灌注等掃描序列，開始廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)結(jié)核的診斷與鑒別診斷[10]。

2.骨關(guān)節(jié)結(jié)核：對其的診斷仍然具有挑戰(zhàn)性[11]。在許多國家，脊柱結(jié)核是最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，常并發(fā)脊柱畸形、截癱，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[12]。MR多序列和增強掃描在早期診斷脊柱結(jié)核(尤其是在出現(xiàn)溶骨性破壞之前)、精確界定軟組織受累的范圍和程度(如腰大肌受累范圍與程度的評價)、清晰顯示椎管內(nèi)解剖層次(當(dāng)病變累及硬膜和硬膜下、軟脊膜時)、明確髓內(nèi)結(jié)核病灶等方面的優(yōu)勢日益突出，是臨床早期診斷及精準(zhǔn)干預(yù)治療的“利器”[13]；另外，針對脊柱結(jié)核的術(shù)前評估，CT的多方位圖像重組和多種形式的三維顯示對于脊柱結(jié)核個體化手術(shù)方案的制定有著重要的指導(dǎo)意義[14]。

3.淋巴結(jié)結(jié)核(除外胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核)：最常見的發(fā)病部位是頸部，大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，在其不同病理時期，影像學(xué)表現(xiàn)亦隨之改變。超聲診斷頸部淋巴結(jié)結(jié)核操作便捷、無創(chuàng)，可顯示淋巴結(jié)與周圍血管的關(guān)系，能為臨床提供診治依據(jù)[15]。MRI較CT更能全面、客觀地反映頸部淋巴結(jié)結(jié)核不同病理階段的特征，MR多序列和增強掃描的特征表現(xiàn)，有助于與其他疾病的鑒別診斷，為臨床診斷及手術(shù)治療、預(yù)后提供重要依據(jù)[16]。正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(PET)-CT技術(shù)綜合了淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)特點及功能代謝改變，能識別所有受影響的淋巴結(jié)，并可選擇最合適的淋巴結(jié)進(jìn)行病灶活檢[17]。

4.消化系統(tǒng)結(jié)核：涉及較廣泛,可累及肝臟、脾臟、胰腺、胃腸道及腸系膜等器官與組織，大多缺乏特異性影像學(xué)表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷相對困難[18]。胃腸道結(jié)核相關(guān)文獻(xiàn)報道罕見，CT可以用于評估腸腔、管壁及腔外情況，但黏膜細(xì)節(jié)在CT上不能很好地顯示。結(jié)核性腹膜炎，多見于兒童和青少年，目前分型不明確，可導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)危重[19]；此類患者無法行腸鏡檢查，CT和MRI技術(shù)目前特征性表現(xiàn)尚少，通過PET-CT動態(tài)評價腹腔積液中最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)的含量，可以做出準(zhǔn)確診斷，對臨床制定有效的治療方案將起到至關(guān)重要的作用[20]。

5.泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核：因癥狀不明顯及缺乏特異性，很少引起患者自我重視而就診，導(dǎo)致很大一部分泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核患者可能從未被診斷過，目前對其認(rèn)識和早期診斷仍存在諸多困惑[21]。影像學(xué)檢查是診斷的基礎(chǔ)，CT、MR對診斷泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核較敏感[22]。腎結(jié)核較常見，可導(dǎo)致腎功能的喪失和衰竭，CT對識別鈣化有優(yōu)勢。CT尿路造影(CTU)及磁共振泌尿系統(tǒng)水成像技術(shù)(MRU)可清晰顯示泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的部位、范圍，以及與周圍組織的關(guān)系，MRU可反映腎功能受損程度，但目前臨床開展較少。

6.其他部位結(jié)核：心臟受累結(jié)核并不常見，最常見的是結(jié)核性心包炎，CT在慢性期可表現(xiàn)為心包積液、心包增厚或鈣化等；乳腺結(jié)核極為罕見，相關(guān)影像學(xué)突破性研究的報道少見[23]。

合理應(yīng)用影像學(xué)新技術(shù)，深入研究肺外結(jié)核影像學(xué)診斷路徑

雖然我國的結(jié)核病?？漆t(yī)院逐漸開始配置MR掃描儀，大量最新的CT掃描儀也已配置使用，但當(dāng)前的診斷技術(shù)和方法仍然不足以滿足臨床和科研需求。近年來，影像學(xué)新技術(shù)發(fā)展日新月異，隨著這些技術(shù)的廣泛應(yīng)用，一系列研究成果令人振奮。影像學(xué)檢查在肺外結(jié)核的早期識別、正確分類和分期中將起著至關(guān)重要的作用，這就要求我們緊跟新技術(shù)開發(fā)和應(yīng)用的步伐，把上述影像學(xué)新技術(shù)合理應(yīng)用到對肺外結(jié)核的研究和診療中去。

目前，MR的多參數(shù)成像和一些新的掃描序列等新技術(shù)在臨床診斷中發(fā)揮了重要作用。例如，擴散加權(quán)成像(DWI)[24]、DTI[24]、磁共振波譜(MRS)[25]、灌注成像(PWI)[26]和多維度集成成像(MDI)、擴散頻譜成像(DSI)等應(yīng)用成為焦點，為特異性檢出干酪樣壞死組織(結(jié)核病與其他壞死性疾病進(jìn)行鑒別診斷的重要特征性物質(zhì))的存在提供了新的手段；尤其是MRS，因其可以特異性地標(biāo)記多種化合物，我們可以設(shè)想尋找特定的波譜成像參數(shù)，特異性識別干酪樣壞死組織。一旦干酪樣壞死組織的特異性磁共振參數(shù)被確定，就能精確、無創(chuàng)地檢出結(jié)核病理組織特征，將給鑒別診斷比較困難的肝臟、胰腺結(jié)核及淋巴結(jié)結(jié)核等患者帶來極大的福音。

CT能譜成像技術(shù)分析物質(zhì)成分的方法應(yīng)用以來，已經(jīng)證明能夠特異性識別碘、鈣、水等物質(zhì)，其功能成像及多參數(shù)成像也成為現(xiàn)實，為CT對疾病的無創(chuàng)定性診斷開拓了一個嶄新的研究方向，值得我們?yōu)樽R別更多的物質(zhì)進(jìn)行不斷探索[27]。若能把這項新技術(shù)用于進(jìn)行肺外結(jié)核的診斷和鑒別診斷，也是一個很好的、值得研究與突破的研究方向。

在MR/CT常規(guī)增強掃描中，難以將受結(jié)核病灶輕度浸潤的軟腦膜與腦表面血管區(qū)分，我們可以設(shè)想將三維薄層成像應(yīng)用到顱內(nèi)結(jié)核增強掃描中，有效地消除部分容積效應(yīng)的影響，精確分辨腦表面血管與受結(jié)核病灶浸潤而增強的軟腦膜，這也將是一大實戰(zhàn)性課題。

PET-CT可以觀察病灶內(nèi)葡萄糖代謝的多少、分布特點，以及不同時相的動態(tài)變化。有學(xué)者研究表明，PET-CT可能會縮短評估疾病所需的時間，可以顯示肺外結(jié)核的病理、受累程度和攝取活性，能在準(zhǔn)確診斷、鑒別診斷和治療決策中發(fā)揮重要作用[28]。有研究已經(jīng)證明PET-CT在鑒別結(jié)核性腹膜炎中有重要價值[29]。因此，研究如何發(fā)揮PET-CT在肺外結(jié)核早期診斷、鑒別診斷中的作用無疑是我們應(yīng)當(dāng)探索的一個重要方向。

超聲高頻探頭的應(yīng)用，對精確顯示淺表組織病變有極大優(yōu)勢，超聲對比劑的臨床應(yīng)用，讓我們可以動態(tài)觀察病灶血液動力學(xué)特征。這些超聲新設(shè)備及技術(shù)的應(yīng)用，對淺表組織和器官結(jié)核病的診斷和鑒別診斷有很大的幫助；例如，對頸部淋巴結(jié)結(jié)核、乳腺結(jié)核、胸壁結(jié)核，以及男性外生殖器結(jié)核的診斷與應(yīng)用都將成為我們研究的焦點[30]。

目前，影像組學(xué)、人工智能等不斷向醫(yī)學(xué)領(lǐng)域滲透，醫(yī)工結(jié)合，既高效又精準(zhǔn)，且目前研究成果喜人。將這些新興技術(shù)與我們的各種影像學(xué)圖像有效結(jié)合，有望對顱內(nèi)結(jié)核早期診斷及精準(zhǔn)定量、定性診斷取得進(jìn)展；對脊柱手術(shù)反復(fù)進(jìn)行虛擬演練獲得的大數(shù)據(jù)，可以幫助醫(yī)生選擇最佳手術(shù)入路，制定完善的手術(shù)方案或改進(jìn)手術(shù)術(shù)式，拓展應(yīng)用于其他骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)治療；大數(shù)據(jù)庫結(jié)核病診斷模型的建立，將會大大提高肝臟、脾臟等缺乏特征性的肺外結(jié)核的檢出率。上述等等，是時代賦予我們的啟迪性的研究主題。

最后，我們要呼吁加快制訂我國肺外結(jié)核影像學(xué)分類與分型的專家共識，規(guī)范影像學(xué)技術(shù)與診斷路徑，指導(dǎo)肺外結(jié)核的影像學(xué)診斷不斷地開展深入研究。

肺外結(jié)核涉及面廣、分類多，對其規(guī)范化分類和分型將是一項大工程和一場持久戰(zhàn)，肺外結(jié)核領(lǐng)域的統(tǒng)一研究和規(guī)范制訂還有待大家的共同努力。本次肺外結(jié)核影像學(xué)診斷重點號論文包括的病種有淋巴結(jié)結(jié)核、顱內(nèi)結(jié)核、顱內(nèi)感染性病變鑒別、關(guān)節(jié)結(jié)核及乳腺結(jié)核等，涉及CT與MR的影像學(xué)表現(xiàn)。我們從中看到了傳統(tǒng)影像學(xué)與一些新興技術(shù)的交匯，傳統(tǒng)影像技術(shù)在診斷肺外結(jié)核中不可或缺，而新興技術(shù)則將體現(xiàn)出其獨一無二的價值。因此，熟悉不同的影像學(xué)檢查手段的優(yōu)勢和不足是當(dāng)前影像科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備的基本能力，不同影像學(xué)檢查方法的聯(lián)合應(yīng)用可以達(dá)到取長補短的效果。隨著大影像科室的建立，為實現(xiàn)聯(lián)合檢查提供了非常便利的條件；而多中心合作、多種數(shù)據(jù)的兼容利用將是大勢所趨。我們一定要注重多種影像學(xué)方法和最先進(jìn)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，對肺外結(jié)核進(jìn)行綜合評價研究；爭取在肺外結(jié)核的早期診斷、正確分類和分期方面，以及在優(yōu)化個體化治療方案和完善治療方法方面，提供重要信息和取得重大進(jìn)展。