劉一典 桂徐蔚 申曉娜 于媛媛 姚嵐 樓海 沙巍 肖和平

2019年11月15日，美國胸科學(xué)會(ATS)與美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)、歐洲呼吸學(xué)會(ERS)、美國感染病學(xué)會(IDSA) 在《美國呼吸與危重癥雜志》(Am J Respir Crit Care Med)上聯(lián)合發(fā)布了“TreatmentofDrug-ResistantTuberculosis.AnOfficialATS/CDC/ERS/IDSAClinicalPracticeGuideline”(簡稱“《ATS指南》”)[1]?！禔TS指南》是歐美國家在耐藥結(jié)核病治療方面最新研究成果的匯集，有諸多特點(diǎn)值得關(guān)注；如對治療方案的藥物組成、療程、選藥步驟等方面提出了新的推薦意見，對耐藥結(jié)核病接觸者提出了預(yù)防治療的意見。需要特別注意的是，其與WHO指南及我國指南在一些細(xì)節(jié)上有所不同，在學(xué)習(xí)國外指南的同時，也需要加以甄別。現(xiàn)將《ATS指南》主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，并與我國《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡版)》[2]與《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年)》[3][以下簡稱為“《中國指南(2019)》”]進(jìn)行對比，厘清要點(diǎn)，以明確符合我國耐藥結(jié)核病化學(xué)治療臨床實(shí)踐的具體要求與措施。

一、主要內(nèi)容及治療對象

2019年《ATS指南》是以ATS名義發(fā)表的第一個針對耐藥結(jié)核病治療的指南，主要內(nèi)容不僅包括耐藥結(jié)核病治療藥品、方案、療程等，也包括實(shí)施建議、手術(shù)、特殊人群治療等?！禔TS指南》的治療對象包括耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)與異煙肼耐藥結(jié)核病(對利福平敏感)，并不包括利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)和其他類型耐藥結(jié)核病。沒有將RR-TB單獨(dú)列出的原因，可能如《ATS指南》所述，美國和歐洲作為結(jié)核病低發(fā)病率且資源豐富國家，可以做到在結(jié)核病發(fā)現(xiàn)后，能使用分子方法甚至全基因組測序(WGS)的方法及時獲得全部一線藥物和許多二線藥物的分子藥物敏感性試驗(yàn)(DST)結(jié)果。此外，《ATS指南》為臨床實(shí)踐指南，對耐藥結(jié)核病治療所需面對的多個臨床問題按照循證醫(yī)學(xué)依據(jù)進(jìn)行分析和建議，并不涉及基礎(chǔ)研究問題。

今年10月以來，中國防癆協(xié)會陸續(xù)發(fā)布的《中國指南(2019)》是在《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[4]基礎(chǔ)上的更新，根據(jù)近年來的臨床研究，以及抗結(jié)核藥物研發(fā)與應(yīng)用等方面的最新進(jìn)展，結(jié)合了WHO相關(guān)指南的原則進(jìn)行編寫，治療對象涵蓋了單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥結(jié)核病等所有耐藥類型；內(nèi)容包括耐藥機(jī)制等基礎(chǔ)理論，以及藥物組合、不同耐藥類型及人群的治療方案、方案制訂及調(diào)整、治療轉(zhuǎn)歸等臨床內(nèi)容，還包括了治療場所、實(shí)施路徑及患者管理等內(nèi)容。

WHO近年來對耐藥結(jié)核病治療指南進(jìn)行了多次更新，于2019年4月最新發(fā)表的《耐藥結(jié)核病治療綜合指南》[5](以下簡稱“《WHO指南》”)，納入了耐藥結(jié)核病治療領(lǐng)域近年來不斷出現(xiàn)的研究成果，也是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用價(jià)值的體現(xiàn)。其治療對象為RR-TB、MDR-TB與異煙肼耐藥結(jié)核病，對其他耐藥類型結(jié)核病治療未做更新，目前MDR-TB/RR-TB為主的耐藥結(jié)核病類型仍是現(xiàn)階段疫情控制不佳、疫情下降緩慢的主要原因。

二、耐藥結(jié)核病治療的推薦藥品

《ATS指南》推薦的治療藥品依次為：(1)強(qiáng)烈推薦：新一代的氟喹諾酮類藥品(左氧氟沙星或莫西沙星)、貝達(dá)喹啉。(2)條件推薦：利奈唑胺、氯法齊明、環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，對德拉馬尼的意見同《WHO指南》。(3)條件不推薦：在有足夠有效藥品的情況下，不推薦使用乙硫異煙胺/丙硫異煙胺、對氨基水楊酸；如需使用注射類藥品，推薦阿米卡星或鏈霉素；也推薦碳青霉烯類藥品(必須與阿莫西林-克拉維酸同時使用)；不建議使用卡那霉素或卷曲霉素。(4)強(qiáng)烈不推薦：不推薦使用阿莫西林-克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類藥品。以上藥品并未按《WHO指南》框架進(jìn)行分組。

《中國指南(2019)》推薦的治療藥品與此類似，主要不同之處在于保留了對帕司煙肼、卷曲霉素的推薦。帕司煙肼是我國重要的抗結(jié)核藥物之一，對異煙肼耐藥菌株仍有相當(dāng)好的效果，國內(nèi)也有較多的臨床研究支持該藥對耐藥結(jié)核病的應(yīng)用，獲得歷次我國相關(guān)指南的推薦?！禔TS指南》條件不推薦卷曲霉素的原因主要在于循證醫(yī)學(xué)分析認(rèn)為卷曲霉素?zé)o效。《中國指南(2019)》對卷曲霉素仍作為C組藥品推薦，較上一版指南作為第一步選用藥品的地位明顯下降，認(rèn)為如果有新藥可替代注射類藥品時建議不使用此類藥品。雖然目前國外相關(guān)指南根據(jù)循證依據(jù)不推薦使用卷曲霉素，但在我國目前新型藥品的可及性不足且費(fèi)用昂貴等情況下，考慮到要組成有效的治療方案常常會遇到藥品數(shù)量不足的問題，故卷曲霉素等注射類藥品仍將具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。在一段時間內(nèi)注射類藥品還將在我國耐藥結(jié)核病治療中發(fā)揮作用[6]。

此外，在《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡版)》中A組新加入了普瑞馬尼(pretomanid，中文暫定名)。普瑞馬尼于今年8月剛剛獲得了美國食品藥品管理局(FDA)的批準(zhǔn)[7]，是第3種獲批的新型抗結(jié)核藥物，與貝達(dá)喹啉、利奈唑胺的三藥聯(lián)合方案用于治療廣泛耐藥(XDR)肺結(jié)核、不能耐受治療或治療無效的MDR-TB患者，治療6個月成功率高達(dá)89%，明顯高于此前其他藥品治療的成功率?！禔TS指南》也已注意到了該藥，但指南的準(zhǔn)備工作已完成，故未納入。這也是2019年10月《中國防癆雜志》發(fā)表的《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡版)》中納入了該藥，而人民衛(wèi)生出版社出版的《中國指南(2019年)》卻沒有納入的原因。當(dāng)然普瑞馬尼目前剛獲批，其臨床數(shù)據(jù)主要來自國外Ⅲ期Nix-TB臨床試驗(yàn)和1200多例患者的臨床試驗(yàn)，作為一種新殺菌機(jī)制的藥品，其良好的療效顯示了在耐藥結(jié)核病治療中的重要價(jià)值。我國指南及時納入普瑞馬尼，彰顯了對國內(nèi)外耐藥結(jié)核病治療藥物最新進(jìn)展的關(guān)注，指南內(nèi)容的更新緊跟時代步伐。雖然，國內(nèi)引入該藥尚待時日，但普瑞馬尼作為第3種獲批的新藥，將改變目前國內(nèi)外MDR-TB的治療現(xiàn)況。

三、MDR-TB治療藥品的選擇和數(shù)量

《ATS指南》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)及時獲得DST/分子DST的重要性，每例患者均應(yīng)考慮存在耐藥的可能，應(yīng)進(jìn)行分子DST快速檢測，建議根據(jù)DST結(jié)果選擇藥品。如果發(fā)現(xiàn)利福平耐藥，應(yīng)立即對一線藥物、氟喹諾酮類藥物、氨基糖苷類藥物進(jìn)行DST檢測。使用分子DST檢測及全基因組測序的方法獲取一線和二線藥物的耐藥信息。及時進(jìn)行DST檢測不僅有助于改善治療延遲，也可減少傳播，是感染控制的重要措施。 而我國情況不同，目前大部分地區(qū)尚不具備及時獲得多種抗結(jié)核藥品的分子DST檢測的能力，且有較大的地區(qū)差異。所以，《中國指南(2019)》在化學(xué)治療的實(shí)施路徑中認(rèn)為，按實(shí)施場所可區(qū)分為具備分子DST檢測技術(shù)和僅具備表型DST檢測技術(shù)兩種情況。結(jié)合我國目前情況，應(yīng)推廣分子DST檢測的臨床應(yīng)用，從而有助于耐藥結(jié)核病的及時發(fā)現(xiàn)和有效治療，縮短傳播窗口期以減少耐藥菌的傳播。但是分子DST及表型DST與實(shí)際藥物耐藥情況復(fù)雜而存在一定差異，涉及到耐藥檢測可靠性和耐藥穩(wěn)定性，部分一線和大部分二線抗結(jié)核藥品DST的可靠性及其臨床應(yīng)用價(jià)值尚未完全確定[3]，仍有一些問題值得探討，對抗結(jié)核藥物耐藥機(jī)制仍需進(jìn)行深入研究。

對于化療方案中的藥品數(shù)量，《ATS指南》建議MDR-TB治療的強(qiáng)化期至少使用5種藥品，在鞏固期至少使用4種藥品；該指南采用大量傾向評分(PS)匹配個體患者數(shù)據(jù)薈萃分析(IPDMA)的循證醫(yī)學(xué)方法，認(rèn)為強(qiáng)化治療階段至少使用5種藥品，在持續(xù)治療階段至少使用4種藥品，如此可以實(shí)現(xiàn)痰陰轉(zhuǎn)治愈而不會復(fù)發(fā)，同時最大程度地減少了藥品間的相互作用和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，具有良好的成本-效益。《中國指南(2019)》建議強(qiáng)化期應(yīng)選擇至少4種有效的抗結(jié)核藥品組成方案，鞏固期應(yīng)選擇至少3種有效的抗結(jié)核藥品組成方案，如藥品的有效性不確定或有疑問時，藥品的數(shù)量可超過5種。實(shí)際推薦的標(biāo)準(zhǔn)長程方案為強(qiáng)化期5種藥品，鞏固期4種藥品。

四、MDR-TB方案的制定及治療療程

《ATS指南》推薦了建立MDR-TB個性化治療方案的臨床策略，推薦按照DST檢測結(jié)果制訂方案，建議治療方案應(yīng)選擇那些已證明為敏感或很可能敏感的藥品，不應(yīng)使用體外或分子DST顯示無效的藥品。要求按照病原學(xué)信息制定適合于患者菌株的方案。指出藥物選擇要考慮患者偏好、藥物獲益和危害、藥物相互作用、藥物可及性、對不良反應(yīng)的監(jiān)控能力等多種因素，但方案是個體化的。全面推薦按照DST檢測結(jié)果制定個體化治療方案是《ATS指南》的一個重要特點(diǎn)。原因可能在于歐美等國家能及時獲取所需多種藥品的分子DST，而且新的藥品可及性高，對不良反應(yīng)的監(jiān)控能力強(qiáng)?！禬HO指南》建議，對MDR-TB采用長程方案或標(biāo)準(zhǔn)化短程方案，并未強(qiáng)調(diào)個體化治療；同時建議不應(yīng)完全依據(jù)這些藥品的DST檢測結(jié)果設(shè)計(jì)個體化治療方案。我國情況更有所不同，但如上所述，我國尚不具備全面而及時獲取分子DST的能力，新的藥品可及性不夠，《中國指南(2019)》對RR-TB設(shè)計(jì)了統(tǒng)一的耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案，制定的治療方案涵蓋了絕大多數(shù)患者，推薦了標(biāo)準(zhǔn)治療方案，包含常規(guī)(長程)標(biāo)準(zhǔn)治療方案和短程標(biāo)準(zhǔn)治療方案，并建議必要時轉(zhuǎn)為個體化治療方案，與WHO的原則是一致的。此外，我國近期發(fā)表的相關(guān)共識[8]指出，表型和分子DST對異煙肼、利福平和氟喹諾酮類藥品的檢測準(zhǔn)確度最高，對二線藥品的DST檢測尚存爭議；目前DST檢測技術(shù)和臨床應(yīng)用仍存在諸多問題亟待進(jìn)一步研究解決，新的、快速并敏感的分子DST方法仍需進(jìn)一步研發(fā)?？紤]到以上原因，全面按照表型DST甚至分子DST檢測結(jié)果制訂耐藥結(jié)核病的治療方案似乎為時尚早，仍需更多的基礎(chǔ)和臨床研究支持。

關(guān)于療程，《ATS指南》建議強(qiáng)化期用藥時間為患者痰菌陰轉(zhuǎn)后5～7個月，總療程為痰菌陰轉(zhuǎn)后15～21個月；對于準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病患者，建議總療程為痰菌陰轉(zhuǎn)后15～24個月?！禔TS指南》分析認(rèn)為，強(qiáng)化期用藥時間為患者痰菌陰轉(zhuǎn)后5～7個月，總療程為痰菌陰轉(zhuǎn)后15～21個月，如此設(shè)計(jì)的療程可與最高的治療成功率相匹配?！禬HO指南》則建議，MDR/RR-TB總療程大部分為18～20個月；建議痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后治療15～17個月，根據(jù)治療效果調(diào)整療程；《ATS指南》建議以患者痰菌陰轉(zhuǎn)時間決定強(qiáng)化期和總療程的方法，則更進(jìn)一步符合實(shí)際，具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，顯示了科技進(jìn)步性。《中國指南(2019)》推薦標(biāo)準(zhǔn)長程方案療程為18～20個月，標(biāo)準(zhǔn)短程方案為9～12個月，并建議必要時轉(zhuǎn)為個體化治療方案。對比《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》，《中國指南(2019)》有較大更新，進(jìn)行了大量臨床用藥調(diào)整，也縮短了療程，也體現(xiàn)了我國指南的與時俱進(jìn)。

《ATS指南》推薦了與以前有所不同的“六步選藥法”，推薦制訂化療方案時按以下步驟選藥：第一步，選擇新一代的氟喹諾酮類藥品(左氧氟沙星或莫西沙星)；第二步，選擇貝達(dá)喹啉和利奈唑胺；第三步，選擇氯法齊明和環(huán)絲氨酸/特立齊酮；第四步，如果不夠5種有效藥品，DST檢測結(jié)果敏感的情況下選擇一種注射類藥品(阿米卡星或鏈霉素)；第五步，如優(yōu)先選擇口服藥則選用德拉馬尼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；第六步，如未組成5種有效藥品的化療方案，則考慮使用以下藥品：乙硫異煙胺/丙硫異煙胺、亞胺培南-西司他丁/克拉維酸或美羅培南/克拉維酸、對氨基水楊酸、大劑量異煙肼?！禬HO指南》及《中國指南(2019)》選藥原則：化療藥品分組為A、B、C組， 組成MDR/RR-TB長程方案，建議應(yīng)包括所有3種A組藥品和至少1種B組藥品；如果只使用1種或2種A組藥品，則應(yīng)包括2種B組藥品；如果化療方案不能由A組或B組藥品組成，則需添加C組藥品以組成方案。

對比可以看到，《ATS指南》的“六步選藥法”實(shí)際是對《WHO指南》的三組選藥法的細(xì)化，將A組區(qū)分為第一步首選新一代的氟喹諾酮類藥品及第二步選擇貝達(dá)喹啉和利奈唑胺；C組分為3個步驟，是對原C組藥品進(jìn)行了進(jìn)一步的評估分層。雖然兩種方法對藥品的推薦基本相同，實(shí)際選藥組成的方案也可能基本相同，但《ATS指南》的“六步選藥法”顯得更為清晰直觀，方便臨床選用，更具有循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。

但對我國來講，初步分析認(rèn)為新的“六步選藥法”目前并不適合我國情況。按照《ATS指南》，第一步最為推薦的氟喹諾酮類藥品在我國MDR-TB患者中耐藥率相當(dāng)高；第二步的貝達(dá)喹啉仍處于“抗結(jié)核新藥引入和保護(hù)機(jī)制項(xiàng)目”，在多家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院開展，可及性仍不足；利奈唑胺目前昂貴的費(fèi)用及不良反應(yīng)仍給很多患者帶來困擾；其他藥品如氯法齊明、環(huán)絲氨酸各自的不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用，德拉馬尼目前在我國尚未上市；如此必然需要選用數(shù)個第六步的備選藥品，不符合《ATS指南》制定方案的有效性原則。

五、異煙肼單耐藥結(jié)核病的治療

對異煙肼單耐藥的結(jié)核病患者，《ATS指南》建議在利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺的基礎(chǔ)上添加新一代的氟喹諾酮類藥品進(jìn)行治療。與《WHO指南》不同之處在于，《ATS指南》建議對于病灶較少(如非空洞性病灶)或曾經(jīng)發(fā)生/可能發(fā)生吡嗪酰胺不良反應(yīng)的情況下，將吡嗪酰胺的使用時間縮短至2個月，僅在開始的2個月使用?！禬HO指南》的推薦意見為使用6個月的氟喹諾酮類、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，因?yàn)闆]有相關(guān)數(shù)據(jù)，沒有縮短吡嗪酰胺療程的建議。《中國指南(2019)》推薦的化療方案為6～9R-E-Z-Lfx，并推薦全療程使用吡嗪酰胺。將吡嗪酰胺使用時間縮短至2個月的情況是否適用于我國，仍有待驗(yàn)證。

六、關(guān)于藥物劑量與血藥濃度檢測

《ATS指南》與《WHO指南》對使用藥物的推薦劑量基本相同，《中國指南(2019)》與之基本相同，不同之處主要在于對左氧氟沙星的推薦劑量?！禔TS指南》對左氧氟沙星推薦劑量為每日750～1000 mg，認(rèn)為在需要達(dá)到治療濃度時劑量達(dá)每日1250 mg仍為安全劑量?！吨袊改?2019)》中左氧氟沙星推薦劑量為每日600 mg，并未推薦更高劑量。我國人群是否能耐受長期大劑量的左氧氟沙星，仍有待臨床證實(shí)。

《ATS指南》推薦按照治療藥物監(jiān)測(TDM)來使用及調(diào)整藥物。使用TDM可及時發(fā)現(xiàn)患者存在藥物吸收問題，從而進(jìn)行劑量調(diào)整。建議存在消化問題、并發(fā)HIV感染/AIDS、腎功能損傷、糖尿病患者應(yīng)接受TDM，甚至有專家認(rèn)為應(yīng)該對所有MDR-TB和XDR-TB患者在治療初期進(jìn)行TDM。同時，TDM還可以提供環(huán)絲氨酸、利奈唑胺的藥物不良反應(yīng)信息，從而及時調(diào)整劑量，減少不良反應(yīng)。從《中國指南(2019)》也可以看到對血藥濃度監(jiān)測的高度重視，特別是針對環(huán)絲氨酸、左氧氟沙星等藥品提出了進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的建議?？紤]到藥物吸收、代謝等多個環(huán)節(jié)存在較大的個體差異，開展血藥濃度監(jiān)測是保障療效及減少不良反應(yīng)的良好措施，臨床應(yīng)大力開展。

七、MDR-TB接觸者的治療

《ATS指南》建議對于因接觸傳染性MDR-TB患者而考慮為MDR-LTBI(耐多藥結(jié)核-潛伏結(jié)核感染)者提供治療，而不是僅觀察。建議根據(jù)傳然源患者的DST檢測結(jié)果，使用氟喹諾酮類藥品或聯(lián)合第2種藥品，治療6～12個月。本次《ATS指南》對MDR-LTBI建議進(jìn)行治療，是基于已發(fā)表的觀察性研究系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果，證據(jù)來自于21個發(fā)表的觀察性研究中的5個系統(tǒng)性評價(jià)，190例MDR-TB接觸者預(yù)防性治療發(fā)病2例，未治療的126例發(fā)病18例，模型估計(jì)預(yù)防性治療后MDR-TB發(fā)病率降低了90%(9～99%)。以前ATS和美國CDC的建議為：(1)對于沒有高結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的人，不提供MDR-LTBI治療，但應(yīng)提供結(jié)核病癥狀和體征的臨床隨訪；(2)使用傳然源患者敏感的2種或更多種藥品治療6～12個月。2015年WHO發(fā)布了《潛伏性結(jié)核感染管理指南》并多次更新，2018年《潛伏性結(jié)核感染管理指南》[9]的更新推薦為：建議對MDR-TB接觸者，針對高危家庭接觸者(兒童、接受免疫抑制治療和HIV攜帶者)經(jīng)LTBI檢測確認(rèn)后，經(jīng)過仔細(xì)評估，使用個體化的預(yù)防性治療。而此次《ATS指南》建議對MDR-LTBI者進(jìn)行預(yù)防性治療，而不是僅進(jìn)行密切觀察，是對WHO上述指南的重要更新與推進(jìn)，對“終止結(jié)核病戰(zhàn)略”有重大意義。美國作為結(jié)核病低流行地區(qū)，此次指南推薦意見是否因?yàn)槟退幗Y(jié)核病的防控已走到了對接觸者進(jìn)行預(yù)防性治療的 “最后一個關(guān)口”，推薦的證據(jù)是否充分、是否可以全面推行，仍有待觀察。

《中國指南(2019)》并未涉及預(yù)防性治療的內(nèi)容。WHO新發(fā)布的《全球結(jié)核病報(bào)告(2019)》[10]顯示，我國仍居結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家第二位，估算MDR-TB/RR-TB發(fā)病例數(shù)居全球第二位。在此背景下，提出對MDR-TB患者接觸者的預(yù)防性治療為時尚早。我國近年來發(fā)表的關(guān)于預(yù)防性抗結(jié)核藥物治療的專家共識[11-12]及指南[13]包含了對敏感結(jié)核病的預(yù)防性治療內(nèi)容，但尚無針對與MDR-TB患者接觸者進(jìn)行預(yù)防性治療的建議。在我國結(jié)核病疫情背景下，對潛伏感染控制策略的制訂和實(shí)施更需要進(jìn)行系統(tǒng)評估，很多基礎(chǔ)性工作需要進(jìn)行前瞻性布局。結(jié)核潛伏感染控制策略的開發(fā)應(yīng)該緊密結(jié)合我國國情和結(jié)核病疫情特點(diǎn)，可以借鑒但不能照搬國外方案[14]。

總之，2019年《ATS指南》是依據(jù)大量個體患者數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析，使用基于GRADE標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)方法評估證據(jù)、分析總結(jié)，對耐藥結(jié)核病治療問題制定了推薦意見，內(nèi)容詳實(shí)，依據(jù)較為可靠，有很多值得我們學(xué)習(xí)的地方。《ATS指南》在提出建議的同時，也列出了目前進(jìn)行中的臨床研究及對未來研究的需求，便于深入學(xué)習(xí)，并有助于開展相應(yīng)的臨床研究?！禔TS指南》也指出，因缺乏高質(zhì)量可參考的研究成果，以及患者失訪率高，是造成證據(jù)確定性低或非常低的主要原因，提示我們需要加強(qiáng)結(jié)核病隨訪管理，加強(qiáng)患者關(guān)懷和不良反應(yīng)管理，減少失訪，提高治愈率。

我國最新出版的《中國指南(2019)》創(chuàng)新性和實(shí)用性都很強(qiáng)，是貼合我國耐藥結(jié)核病防控實(shí)際情況的重要規(guī)范，是根據(jù)國內(nèi)耐藥結(jié)核病治療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果的總結(jié)和更新，包含了我國結(jié)核病防治規(guī)劃特有的治療措施和實(shí)施途徑，也包含了方案調(diào)整和不良反應(yīng)處理等國外指南沒有的內(nèi)容?！吨袊改?2019)》不僅是全國耐藥結(jié)核病防治的經(jīng)典培訓(xùn)教材，也是指導(dǎo)全國耐藥結(jié)核病臨床醫(yī)生現(xiàn)場應(yīng)用的工具書，值得全國結(jié)核病防治同道們共同學(xué)習(xí)。此外，我國作為一個結(jié)核病的“大國”,對于國外指南不僅要“吸收”，也需要“消化”，應(yīng)該從我國實(shí)際情況出發(fā)，在以《中國指南(2019)》為規(guī)范進(jìn)行更好實(shí)踐和運(yùn)用的同時，也應(yīng)開展針對性強(qiáng)、符合我國國情的基礎(chǔ)和臨床研究，從而進(jìn)一步推進(jìn)指南更新，更好地服務(wù)和指導(dǎo)臨床防治人員，進(jìn)一步控制疫情，早日實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病”的目標(biāo)。