倪 誠，包春華，李 楊，孫秋苗，英 孝，劉美之，董 偉，張丹丹

（北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

中醫(yī)臨床向來多強調(diào)辨病、辨證論治，忽略淡化辨體論治，從而使臨床思維局限，成為影響并制約中醫(yī)療效提高的重要因素?！氨骟w論治”概念[1]的提出以及“辨體-辨病-辨證”診療模式[2]的建立，為中醫(yī)臨床提供了多元化的診療思路，但現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)務工作者在制定體質(zhì)調(diào)治方案時，還是依據(jù)辨證論治的思路或各自的臨床經(jīng)驗，人為地選擇相應的方藥，缺乏循證醫(yī)學（EBM）的支持[3]。中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)文獻的重要組成部分，是醫(yī)家臨床思維的過程記錄，通過對古代醫(yī)案的研究，可探求古代醫(yī)家的學術思想、診療經(jīng)驗，從而有效地指導臨床用方[4]，因此從古代醫(yī)案中尋求辨體用方的臨床證據(jù)是中醫(yī)體質(zhì)文獻與臨床研究的重要內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 資料 在系統(tǒng)考察整個古醫(yī)籍醫(yī)案發(fā)展史與中醫(yī)體質(zhì)學發(fā)展史的基礎上，選取有權威研究價值的醫(yī)案典籍《名醫(yī)類案》《傷寒九十論》《衛(wèi)生寶鑒》《孫一奎醫(yī)案》《石山醫(yī)案》《薛氏醫(yī)案》《續(xù)名醫(yī)類案》《臨證指南醫(yī)案》《三家合刻醫(yī)案》《柳選四家醫(yī)案》《二續(xù)名醫(yī)類案》中的辨體論治醫(yī)案進行研究。

1.2 方法 本研究根據(jù)課題目的需要，設定體質(zhì)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫的基本信息采集點為25項，依次順序為頁碼、醫(yī)家、醫(yī)案出處、病名、患者性別/年齡/職業(yè)、心理特征/嗜好、原醫(yī)案、病名、發(fā)病季節(jié)、受邪類型、誤治批注、體質(zhì)關鍵詞、體質(zhì)特征原文、體質(zhì)特征轉換文、體質(zhì)類型、證候、診療模式、方名、藥物、劑型、用藥時程、其他治療方法。建立Excel表格和Access數(shù)據(jù)庫。

古醫(yī)籍醫(yī)案多以“病”為綱進行編纂，體質(zhì)醫(yī)案分布較為分散，運用頻次統(tǒng)計分析法，即能統(tǒng)計出數(shù)據(jù)總體分布的基本特征，得出一些具有統(tǒng)計學意義和醫(yī)學價值的基本結論和規(guī)律。

2 結果

2.1 醫(yī)案準入標準 本研究的準入標準，主要依據(jù)《中華中醫(yī)藥學會標準·中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[5]基礎上，結合古醫(yī)籍醫(yī)案特點與課題組前期研究情況制定。

2.1.1 準入要素 1）體質(zhì)關鍵詞：體質(zhì)關鍵詞，即醫(yī)案中能夠直接提示患者相應體質(zhì)或可能某種體質(zhì)的詞匯。古醫(yī)籍體質(zhì)醫(yī)案中，大多具有相關體質(zhì)關鍵詞的描述，如包含素、稟、質(zhì)、氣性、性、家、體質(zhì)、本、氣稟、氣質(zhì)、常、平素等詞匯。體質(zhì)詞首先提示該患者的長期體質(zhì)狀態(tài)，結合案中的體質(zhì)特征描述，可初步判斷患者的體質(zhì)類型。2）體質(zhì)特征：體質(zhì)特征包括形、色、氣、舌、脈與性別、年齡、職業(yè)、心理、喜好、地域差異以及易患疾病及病理的轉歸等。通過不同的體質(zhì)特征區(qū)分體質(zhì)類型，可明確體質(zhì)與病、證的關系。體質(zhì)類型不同，對各種病邪的反應性和易感性具有差異，既病之后，其病理轉歸亦不相同，可從“少有……即……；若……必……；……則……；易發(fā)、不喜、多、不耐、喜”等體質(zhì)特征詞匯，參考舌、脈、病、證相互鑒別。3）輔助信息：根據(jù)臨床表現(xiàn)，結合方藥運用后的療效長短等，綜合分析方藥運用的靶向是體質(zhì)還是病證。有以下4種情況：一是通常治療病、證的方藥一、二劑即愈，而調(diào)治體質(zhì)則需要較長時間；二是通過調(diào)體達到治病目的的服藥時間可長可短；三是醫(yī)案描述中，醫(yī)家（病家）的方藥宜忌及誤治、失治中所用方藥及可間接提示某種體質(zhì)類型或排除某些體質(zhì)類型或病證；四是方藥運用結合臨床特征有助于進一步確定體質(zhì)類型和判斷診療模式。

2.1.2 準入標準 1）一般以體質(zhì)詞1項+體質(zhì)特征1項以上+方藥運用1項作為醫(yī)案的準入標準。如《續(xù)名醫(yī)類案·卷3·麻木》案：“張路玉治沈步云，解組后，以素稟多痰，恒有麻木之患，為疏六君子湯，服之頗驗。而性不喜藥，入秋以來，漸覺肢體不遂。脈之，得軟滑中有微之象，仍以前方去陳皮，加歸、芪、巴戟，平調(diào)半月而安。然此癥首重樽節(jié)，方可保全，毋徒恃藥力為也?！北景富颊叻A賦多痰，恒有麻木之患，考慮患者為痰濕體質(zhì)，易患肢體麻木，開始以六君子辨體論治，效果顯著，但患者不愿服藥，外加秋季，季節(jié)變換因素，導致麻木誘發(fā)，后以六君子去陳皮，加當歸、黃芪、巴戟天，調(diào)體治病而安。本案依據(jù)準入標準，以體質(zhì)關鍵詞“素稟……”1項，恒有麻木1項為體質(zhì)特征，以平調(diào)半月1項為方藥運用，符合準入標準。2）無體質(zhì)詞，則需要體質(zhì)特征2項以上+方藥運用1項。如《名醫(yī)類案·卷八·脫肛》案：“一儒者，面白神勞，喜熱極飲，食多必吞酸作瀉，吸氣覺冷，便血盜汗。薛以為脾胃虛寒，用補中益氣加炮姜、肉桂，五十余劑，八味丸斤許，諸癥悉愈。”案中無體質(zhì)提示詞?；颊吣行裕綍r“神勞，喜熱極飲”，意即精神不振、喜食熱飲，且易泄瀉，提示可能為陽虛體質(zhì)或陽虛證。而方用補中益氣加炮姜、肉桂，炮姜“守而不走……使陽生陰長”（《得配本草》），肉桂“味厚甘辛大熱，而下行走里……治命門真火不足，陽虛寒動于中，及一切里虛陰寒”（《本草經(jīng)疏》），結合補中益氣湯“培養(yǎng)中宮，生發(fā)陽氣”（《內(nèi)科摘要》），又可溫陽止血，八味丸即為六味地黃丸加附子、肉桂，以“補火以生土”（《內(nèi)科摘要》），湯劑與丸劑結合使用，共用“五十余劑”和“斤許”。綜合判斷患者為陽虛體質(zhì)。醫(yī)案雖列入脫肛病下，但案中描述并未見脫肛表現(xiàn)，故診療模式為辨體論治。3）無體質(zhì)特征，可憑體質(zhì)詞和輔助信息綜合判斷。如《名醫(yī)類案·卷十·癰疽》案：“一男子元氣素弱，臀腫硬，色不變，飲食少，將年余矣。此氣虛而未能潰也。先用六君為主，加芎、歸、芍藥治之，元氣漸復，飲食漸進，患處漸潰，更加黃芪、肉桂，并日用蔥熨之法，月余膿熟，針之，以十全大補湯，及附子餅灸之而愈。”患者“元氣素弱”，提示為氣虛體質(zhì)。因氣虛無力托毒外達，故易患癰疽?；颊唠m無明顯氣虛體質(zhì)的特征表現(xiàn)，但從臀腫硬、色不變，遷延年余不愈分析，乃因“氣虛而未能潰”所致。蓋體質(zhì)為本，疾病為標，本案著眼于調(diào)治氣虛體質(zhì)以治本，而調(diào)治氣虛體質(zhì)從益氣健脾為主入手，待“元氣漸復”后，內(nèi)服結合外治法長期應用。隨著氣虛體質(zhì)的改善，不僅氣足潰膿而于“月余膿熟”，且可托毒生肌向愈。所用方藥也佐證該患者屬氣虛體質(zhì)、診療模式為辨體用方，而內(nèi)服外治綜合療法的運用也提示體質(zhì)的干預不同于病證的治療。4）雖未注明方藥運用時間或運用時程少于1個月，但具備體質(zhì)詞且有至少體質(zhì)特征2項，運用方藥后病情痊愈者。如《名醫(yī)類案·卷四·瀉》案：“錢可久素善飲，面赤痰盛，大便不實，此腸胃濕痰壅滯。用二陳、芩連、山梔子、枳實、干葛、澤瀉、升麻，一劑，吐痰甚多，大便始實。此后，日以黃連三錢，泡湯飲之而安。但如此稟厚不多耳?！薄熬菩源鬅岽蠖尽保ā陡裰掠嗾摗罚?，“痛飲則傷精耗血，損胃亡精，生痰動火”（《本草綱目》），說明長期嗜酒者，易于釀濕化熱生痰。從面赤痰盛、大便不實等臨床表現(xiàn)來看，暫且不明醫(yī)家所謂“痰濕壅滯”是證候或體質(zhì)。但從經(jīng)用二陳之劑燥濕化痰，芩連、山梔之屬清熱燥濕一劑，即現(xiàn)“吐痰甚多，大便始實”，以后又“日以黃連三錢，泡湯飲之而安”，可佐證開始所用二陳、枳實等方藥針對痰盛、大便不實之痰濕證，而芩連、山梔子等藥物則針對濕熱“稟厚”（體質(zhì)）。故此案為素體濕熱之人患有痰濕證，診療模式為先行辨證結合辨體用方，繼以辨體用藥善后。

2.2 醫(yī)案排除標準 1）證候與體質(zhì)區(qū)別標準以“體質(zhì)與證候界定表”[6]為準。2）無體質(zhì)詞，體質(zhì)特征少于2項或方藥運用不符合的醫(yī)案。3）無體質(zhì)特征和體質(zhì)詞，僅方藥運用符合的醫(yī)案。4）治療過程僅用針灸、熏蒸、外敷等其他治療方法，無方劑內(nèi)服運用的醫(yī)案不予收錄。共查閱醫(yī)案2萬余則，按照上述醫(yī)案準入與排除標準，篩選出辨體論治醫(yī)案1308則，其中，氣虛質(zhì)醫(yī)案508則，占38.84%；陽虛質(zhì)醫(yī)案180則，占13.76%；陰虛質(zhì)醫(yī)案275則，占21.02%；痰濕質(zhì)醫(yī)案126則，占9.63%；濕熱質(zhì)醫(yī)案95則，占7.26%，血瘀質(zhì)醫(yī)案11則，占0.84%；氣郁質(zhì)醫(yī)案87則，占6.65%；特稟質(zhì)醫(yī)案26則，占1.99%。

2.3 體質(zhì)分類與判定 古醫(yī)籍醫(yī)案中普遍存在用語不規(guī)范現(xiàn)象，鑒于研究需要，用現(xiàn)代描述體質(zhì)特征的術語統(tǒng)一規(guī)范。

2.3.1 古今術語轉換 1）體質(zhì)類型術語：①氣虛質(zhì)：體虛、虛損、元氣素弱、元氣虛、中氣本弱、稟氣素弱、素脾弱、體氣素薄、賦稟不厚，元氣虧損、向來中氣不足；②陽虛質(zhì)：命門火衰，陽氣素虧、素體虛寒、平素陽虛、先天不足，體氣虛寒、平素脾腎陽虛、本體虛寒、高年陽虛、煩勞陽虛之體、火素不足；③陰虛質(zhì)：素陰虛、陰虧火旺之體、稟質(zhì)陰虧、先天真陰不足、稟肝腎虛弱、本體血虛、陰分素虧、陰虧體質(zhì)、高年陰分已虧；④痰濕質(zhì)：素來痰體、素屬濕體、水土稟質(zhì)、本太陰濕郁之體、濕痰稟體、體豐之質(zhì)；⑤濕熱質(zhì)：素嗜酒，素豪飲；⑥氣郁質(zhì)：素多憂郁、素質(zhì)肝郁、素恒抑郁不遂、氣性多躁、質(zhì)虧多郁、素有肝氣、素恒抑郁不遂、情志多郁、素質(zhì)肝郁、平素多郁、質(zhì)虧多郁、素多憂郁；平日情志抑郁、肝木素有郁勃、常抱抑郁、懷抱素郁、性多郁怒、向情志不舒、情志多郁、素恒抑郁不遂；⑦特稟質(zhì)：稟受母體、母腹受驚、胎中受驚；⑧火熱質(zhì)：稟火燥、木火之質(zhì)、素質(zhì)木火偏勝。2）體質(zhì)特征術語：胸悶：胸閉；痰多：痰盛；泄瀉：泄，瀉；不孕：艱于育子；惡心嘔吐：嘔惡；困倦：怠惰嗜臥；氣喘：喘不能平臥；形體偏瘦：形瘦，長瘦；氣短：氣促，氣弱，短促；發(fā)熱：內(nèi)熱，發(fā)熱，身熱；便溏：大便不實，大溲溏；腹軟肥滿松軟：腹柔不堅；面色萎黃：面黃、面色痿黃；口干：舌干、口干、咽干、咽燥；大便不暢：大便澀，大便滯，便難；小便短黃：小便澀，小便赤，溲赤；飲食減少：飲食減（少），飲食素少，飲食甚微；易感（某邪）：外邪易入，易感風寒（等邪）；面色萎白：面白，形色蒼白，形色脆白；性格不穩(wěn)定：性急，好怒，多怒；畏（風）寒：盛夏仍穿棉衣，畏風寒，畏風；心煩急躁：心神煩亂，精神煩亂；疲乏：形倦，身倦，倦弱，倦動，倦怠，人倦；精神不振：神少，精神減少，精神倦怠，神思倦怠，精神郁冒；嗜酒：素豪飲，酒客，因嗜火酒，善飲（酒），喜飲冷火酒，平昔洪飲；形體肥胖：肥人，身肥白，體肥色白，身材肥盛，形肥，體甚肥，形肥盛，肌肉豐肥。

2.3.2 體質(zhì)類型及其特征 1）氣虛質(zhì)特征：①易疲乏；②精神不振；③易自汗；④平素語聲低微；⑤易氣短，懶言；⑥體型偏胖；⑦面白或黃；⑧舌體胖大，脈弱；⑨易感外邪；⑩易患虛勞、內(nèi)傷發(fā)熱、感冒、中風病、喘病、痰飲、眩暈、腹痛、瘰疬、咳嗽、瘧疾、泄瀉、鼓脹、痢疾、脫肛、痙病、汗證、吞酸、嘈雜、嘔吐、痞滿、噎膈、反胃、胸痹心痛、胃脘痛、水腫、心悸等病證；11○因勞而多發(fā)上述病癥。2）陽虛質(zhì)特征：①平素手足不溫；②常畏寒怕冷；③精神不振；④喜食熱飲；⑤舌淡胖嫩，脈沉遲；⑥易患泄瀉、痰飲、腫脹等病證；⑦感邪易從寒化；⑧上述病癥每逢冬日尤甚。3）陰虛質(zhì)特征：①形體偏瘦；②常口燥咽干；③常大便干燥；④平素手足心熱；⑤舌紅少津，脈細數(shù)；⑥喜冷飲；⑦多性情急躁；⑧易患虛勞、失精、不寐等病證等；⑨感邪易從熱化；⑩耐冬不耐夏；11○不耐受暑、熱、燥邪。4）痰濕質(zhì)特征：①體形：肥白，腰帶數(shù)圍；②飲食嗜好：恣食酒面，嗜茶，晚食喜葷；③常見癥狀：惡心嘔吐，胸悶脅脹，脘悶腹脹、食少氣粗多痰，頭昏，泄瀉，大小便秘，怔忡不寐等；④舌脈：舌苔白膩或滑，脈弦長或沉而滑或弦而滑或浮數(shù)滑或沉緩；⑤易發(fā)疾病：痰飲，不孕，月事不至，頭暈，善咳等。5）濕熱質(zhì)特征：①常見癥狀：面紅或面垢油光，平素口苦口干或口甜，易身重困倦腹脹，大便黏滯不暢或燥結，小便數(shù)短而赤，午晚潮熱，心煩急躁，咽痛或牙齦腐腫；②舌脈：舌質(zhì)偏紅苔黃膩，脈滑數(shù)；③易發(fā)疾?。毫〖?、痹證、淋證、痿證、便血、瘡瘍、便秘、腳氣、嘔吐、疝氣、胃痛、泄瀉、咳喘等；④對夏末秋初濕熱氣候，濕重或氣濕偏高環(huán)境較難適應。6）血瘀證特征：①平素膚色晦黯；②色素易沉著；③易出現(xiàn)瘀斑；④平素口唇黯淡；⑤舌黯有瘀點或（和）舌下絡脈紫黯或增粗，脈澀；⑥易心煩；⑦易健忘；⑧易患癥瘕、痛證、血證等；⑨不耐受寒邪。7）氣郁質(zhì)特征：①心理特征：怒郁，思郁，憂郁等；②心理創(chuàng)傷個人史：早寡無嗣，嘗富后貧，青年守節(jié)，操勞茹苦，家道式微，孀居多年，青年喪偶，數(shù)產(chǎn)女而不產(chǎn)男等；③形體特征：色頰赤面青、形瘦、面色青黯無華；④發(fā)病傾向：脅痛，噯氣，脘痛，腹脅痞滿，月事不至，大便秘難，頭痛，肝厥，喘咳，不食，煩躁嘔惡等；⑤脈象：弦急，弦細數(shù)，兩關弦澀等；⑥對外界環(huán)境適應能力：性頗桀驁，一切衣食稍不遂意，輒負氣相爭；終日啼哭，百勸莫解；素患頭痛，遇憂怒勞役則痛愈劇；性頗暴，郁而腹脹。8）特稟質(zhì)特征：①常見表現(xiàn)：咽癢，鼻塞，噴嚏，起風團；②易發(fā)疾?。嚎却?，癮疹，鼻鼽等；③對過敏季節(jié)適應能力差，易引發(fā)宿疾。

2.3.3 體質(zhì)判定標準 以醫(yī)案的準入標準結合上述體質(zhì)特征，判定為相應的體質(zhì)類型。

3 討論

開展古代辨體論治醫(yī)案準入標準的研究目的在于從廣泛的古代醫(yī)案中尋找辨體論治的醫(yī)案，為深入開展體質(zhì)與病證關系、診療模式、辨體方藥規(guī)律等方面的回顧性研究奠定基礎。只有在規(guī)范辨體論治醫(yī)案標準的前提下，才能為下一步開展體病相關、方體相關、藥體相關等研究提供理論依據(jù)。

研究結果發(fā)現(xiàn)，古醫(yī)籍醫(yī)案中的體質(zhì)類型有氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、特稟質(zhì)、血瘀質(zhì)8種，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)位于前3位?，F(xiàn)代學者[7]通過中國一般人群中醫(yī)體質(zhì)流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人群中偏頗體質(zhì)主要有氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)8種，其中居于前3位的體質(zhì)類型是氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)。由此可見，古醫(yī)籍醫(yī)案中中醫(yī)體質(zhì)分布與現(xiàn)代流行病調(diào)查的結果相似，提示研究古代體質(zhì)及其辨治規(guī)律具有重要的現(xiàn)實意義和實用價值。