趙杭燕，陳朔暉，黃壽獎(jiǎng)

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

先天性直腸肛門畸形(anorectal malformation)是新生兒常見的消化道畸形，發(fā)病率為1/1 500～1/5 000，其發(fā)病、預(yù)后與直腸末端腸壁內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育異常相關(guān)，出生后患兒在正常肛門位置無肛門開口，可引起不同程度的腸梗阻，根據(jù)直腸盲端相對(duì)于肛提肌的位置，將先天性直腸肛門畸形分為高位、中位和低位3種類型[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)也逐漸應(yīng)用到先天性直腸肛門畸形的治療中[3-5]。腹腔鏡下肛門成形術(shù)(laparoscopically assisted anorectal pullthrough)相對(duì)傳統(tǒng)的后矢狀入路肛門成形術(shù)具有很大的優(yōu)越性，但術(shù)后會(huì)發(fā)生低體溫、腹腔感染、直腸回縮、直腸黏膜外翻等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果及切口愈合，遠(yuǎn)期可發(fā)生大便失禁，嚴(yán)重影響患兒和家庭后續(xù)生活質(zhì)量[6]。因此，早期識(shí)別腹腔鏡下肛門成形術(shù)的并發(fā)癥并及早干預(yù)非常重要。2010年1月至2018年7月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院對(duì)138例直腸肛門畸形患兒行腹腔鏡下肛門成形術(shù)，經(jīng)積極預(yù)防及治療護(hù)理，患兒恢復(fù)良好?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組138例，均為男性，年齡35～126 d，平均(52.62±27.31)d，均因肛門閉鎖入院，入院后完善各項(xiàng)檢查，如心電圖、心臟超聲、胸片、倒腹部立位片，確診后立即行一期結(jié)腸造口術(shù)，其中81例橫結(jié)腸造口術(shù)、57例乙狀結(jié)腸造口術(shù)，經(jīng)術(shù)后1～3個(gè)月的合理喂養(yǎng)后，患兒生命體征平穩(wěn)，營養(yǎng)狀況良好，行二期腹腔鏡下肛門成形術(shù)，三期再行造口還納術(shù)。

1.2 腹腔鏡下肛門成形術(shù)方法

采用靜吸復(fù)合全麻，麻醉成功后仰臥，取頭低腳高位，并在臍旁穿刺，放置氣腹針，建立氣腹。臍孔置入5 mm穿刺器，左下腹和右腹直肌外緣置入3 mm穿刺器，分別放置分離鉗和電凝鉤實(shí)施操作，觀察盆腔粘連情況，向患兒頭部方向提拉直腸遠(yuǎn)端，在直腸腸壁與后腹膜交界處切開腹膜，沿乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端緊貼腸壁，逐漸向遠(yuǎn)端游離結(jié)腸、直腸。恥骨上腹壁進(jìn)縫線針，牽引固定膀胱后壁后，牽拉縫線將膀胱后壁懸吊在前腹壁，并反折腹膜，進(jìn)一步向頭側(cè)牽拉并游離直腸，5-0吸收線縫合瘺管遠(yuǎn)端，切斷瘺管，繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離，直至肛提肌。在會(huì)陰側(cè)肛門凹陷處電刺激找到肛穴收縮中心點(diǎn)，切開皮膚做1 cm切口，點(diǎn)刺激再次確認(rèn)盆腔肛提肌收縮中心點(diǎn)，操作鉗向收縮中心逐步分離后穿出，使用擴(kuò)肛器擴(kuò)張至14號(hào)擴(kuò)肛器為止。用組織鉗從此處拖出直腸的末端。5-0吸收線將直腸和會(huì)陰皮膚縫合一圈，形成人造肛門。沖洗清潔盆腔，根據(jù)術(shù)中盆腔污染的嚴(yán)重程度選擇放置引流管，撤除腔鏡，關(guān)閉腹腔，手術(shù)結(jié)束。

1.3 結(jié)果

138例患兒腹腔鏡下肛門成形術(shù)手術(shù)順利。術(shù)后出現(xiàn)低體溫11例，直腸回縮17例，術(shù)后直腸黏膜外翻8例，腹腔感染6例，肛周狹窄1例，大便失禁1例。經(jīng)治療和護(hù)理，于術(shù)后7～12 d順利出院。137例自術(shù)后2～3周開始規(guī)律擴(kuò)肛，1例大便失禁的患兒于術(shù)后1年恢復(fù)排便功能，并繼續(xù)擴(kuò)肛治療。

2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.1 低體溫

小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，術(shù)中大面積暴露腹部、氣腹的建立注入未加溫的CO2、全身麻醉等影響體溫調(diào)節(jié)中樞，降低了體溫設(shè)定點(diǎn)，麻醉后體表和肢端血管因環(huán)境溫度降低，造成收縮功能減弱，體溫由中心向外周重新分布，增加散熱，導(dǎo)致體溫降低[7]。低體溫是患兒在麻醉和手術(shù)中較常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4%～72%[8]。因此，需做好術(shù)中保溫和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的保暖工作。手術(shù)結(jié)束前，巡回護(hù)士預(yù)先加溫轉(zhuǎn)運(yùn)床和毛毯包被。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患兒頭部始終佩戴嬰兒棉帽，四肢包裹棉布，轉(zhuǎn)運(yùn)至監(jiān)護(hù)室后繼續(xù)上述保溫措施，每30 min監(jiān)測(cè)1次患兒體溫。本組11例患兒轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室時(shí)體溫35.3～35.9℃，置患兒于輻射床，每15 min測(cè)量1次體溫，術(shù)后1 h患兒體溫上升至36℃以上，復(fù)溫效果良好。

2.2 直腸回縮

直腸回縮發(fā)生在術(shù)后1周左右，術(shù)中直腸松解不充分，吻合口張力高，肛門成形后，局部有炎癥反應(yīng)，造成直腸回縮，表現(xiàn)為腸壁縫線松脫或全部脫開回縮[9]。術(shù)后密切觀察肛門局部形態(tài)及皮膚黏膜，觀察有無直腸回縮表現(xiàn)。肛門周圍有腸道引流物流出時(shí)，及時(shí)用等滲鹽水棉球擦拭肛門局部切口，并保持切口及肛門局部干燥，促進(jìn)切口愈合。本組17例在術(shù)后5～7 d發(fā)生直腸回縮，其中16例腸壁縫線部分脫開，遵醫(yī)囑加強(qiáng)局部護(hù)理，不定時(shí)使用等滲鹽水和0.5%聚維酮碘擦拭，動(dòng)作輕柔，并抬高臀部，暴露肛門，護(hù)理4 d后肛門局部切口黏膜生長，皮膚發(fā)紅不明顯，肛門外觀均良好；1例縫線全部松脫，再次行肛門局部清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)肛門切口皮膚清潔消毒，保持切口干燥，用紅外線燈照射20 min，每天2次，照射時(shí)距離皮膚50 cm，避免燙傷，3 d后創(chuàng)面新鮮，肛門外觀良好。

2.3 直腸黏膜外翻

由于固定直腸兩側(cè)肌肉收縮力的差異，固定直腸松弛，導(dǎo)致直腸黏膜外翻，表現(xiàn)為肛門黏膜部分或全部翻出[10]。術(shù)后避免患兒劇烈哭吵，預(yù)防便秘等，以免增加腹壓，加重直腸黏膜外翻。排便后觀察患兒肛門口形狀，是否有外翻及外翻的程度；用溫水清洗肛門口，并勤換尿布，防止外翻黏膜摩擦出血。本組8例術(shù)后2～3周發(fā)生直腸黏膜外翻，其中5例予再次手術(shù)切除外翻黏膜，3例予再次切除部分直腸，行肛門成形術(shù)，術(shù)后8例患兒外翻糾正，肛門外觀良好。

2.4 腹腔感染

腹腔感染是術(shù)后早期比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，因術(shù)中需要切開直腸遠(yuǎn)端瘺管，腸內(nèi)容物溢出污染腹腔所致。術(shù)后3 d每8 h監(jiān)測(cè)1次體溫，并密切觀察患兒腹部體征[11]，有無腹痛、腹脹、全身中毒癥狀等腹膜炎癥狀。遵醫(yī)囑使用三代頭孢類抗生素抗感染，每天2次靜脈滴注，連續(xù)5 d。保持胃管和盆腔引流管引流通暢，每班測(cè)量導(dǎo)管外露長度，確保導(dǎo)管位置正常并擠壓盆腔引流管，觀察引流液顏色并記錄引流量。術(shù)后24 h內(nèi)先給予清飲，如清水、10%葡萄糖溶液、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶等，無不適癥狀后喂食母乳、配方奶、米湯、粥等易消化食物，促進(jìn)胃腸道功能緩慢恢復(fù)。本組72例在術(shù)中放置盆腔引流管，術(shù)后引流通暢，其中5例在術(shù)后3～4 d體溫上升至38.7～39.8℃，伴血白細(xì)胞明顯增高，下腹部壓痛明顯，考慮為腹腔感染，更換為碳青霉烯類抗生素治療，治療3～4 d后好轉(zhuǎn)；1例在術(shù)后第3天出現(xiàn)腹脹明顯、嘔吐等麻痹性腸梗阻表現(xiàn)，遵醫(yī)囑予禁食，更換為碳青霉烯類抗生素治療，治療4 d后好轉(zhuǎn)。

2.5 肛周狹窄

肛周狹窄是比較少見的術(shù)后并發(fā)癥，多為擴(kuò)肛不規(guī)律所致，表現(xiàn)為肛門處頑固性瘢痕組織增生，伴有排便困難[12]。術(shù)后交替采用側(cè)臥位與俯臥位，暴露肛門及周圍皮膚，保持局部清潔干燥，注意觀察肛門口局部外觀有無瘢痕增生，有無紅腫，以及分泌物的量，不定期予0.5%聚維酮碘消毒液局部擦拭。術(shù)后2～3周開始擴(kuò)肛，依據(jù)患兒肛門大小選擇從6號(hào)到9號(hào)擴(kuò)肛器開始，由小到大，操作時(shí)外涂石蠟油，動(dòng)作輕柔，防止用力過猛引起肛周皮膚黏膜出血；插入肛管深度10～15 cm，以超過腸道手術(shù)切口處為宜，每天擴(kuò)肛1次，每次10～15 min，擴(kuò)肛3～4周，達(dá)到13～14號(hào)擴(kuò)肛器后，行腸造瘺回納，并繼續(xù)擴(kuò)肛半年，同時(shí)告知患兒家長定期門診隨訪。1例患兒術(shù)后肛門瘢痕增生嚴(yán)重，且擴(kuò)肛不規(guī)律加重狹窄，重新選擇6號(hào)擴(kuò)肛器擴(kuò)肛1個(gè)月后，逐步過渡至7號(hào)擴(kuò)肛器，術(shù)后1年可通過11號(hào)擴(kuò)肛器，并繼續(xù)擴(kuò)肛治療。

2.6 大便失禁

由于括約肌發(fā)育不良，術(shù)后擴(kuò)肛不規(guī)律，伴肛門處瘢痕增生狹窄，收縮功能差，導(dǎo)致大便失禁，常在出院后發(fā)生。隨著患兒年齡的增長，其肛門排便功能會(huì)逐漸改善[12]。術(shù)后向患兒家長強(qiáng)調(diào)規(guī)律擴(kuò)肛的重要性，絕不能隨意中斷，維持肛門擴(kuò)張的狀態(tài)，并指導(dǎo)家長正確擴(kuò)肛。本組1例術(shù)后擴(kuò)肛不規(guī)律，局部瘢痕增生硬化，導(dǎo)致肛門排便功能差，大便失禁，后續(xù)依據(jù)患兒肛門大小選擇從6號(hào)到9號(hào)擴(kuò)肛器開始，由小到大進(jìn)行擴(kuò)肛，術(shù)后1年大便失禁好轉(zhuǎn)，每日排便5次，并繼續(xù)擴(kuò)肛治療。

3 小結(jié)

隨著腔鏡外科的迅速發(fā)展，腹腔鏡下肛門成形術(shù)日趨成熟，顯示出游離直腸充分、對(duì)括約肌復(fù)合體損傷小、會(huì)陰部切口小、感染率低等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理仍是一大難點(diǎn)。術(shù)中及術(shù)后給予綜合保溫措施，避免低體溫發(fā)生；加強(qiáng)肛門切口護(hù)理，妥善固定各類導(dǎo)管，保持引流通暢，密切觀察肛門局部形態(tài)及皮膚黏膜，保持肛門局部清潔干燥，規(guī)律擴(kuò)肛，預(yù)防直腸回縮、直腸黏膜外翻、肛周狹窄和大便失禁，促進(jìn)切口愈合；嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)體溫變化，重點(diǎn)關(guān)注腹部體征，并合理選擇抗生素，預(yù)防腹腔感染；同時(shí)做好出院宣教，囑規(guī)律擴(kuò)肛。經(jīng)上述措施的預(yù)防和護(hù)理，促進(jìn)患兒快速康復(fù)。