胡 進(jìn)，劉高明，李旭英，付 洋

湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南長沙 410013

淋巴水腫是由于淋巴液回流障礙而出現(xiàn)淋巴液阻滯的一種病理狀態(tài)，分為淋巴管發(fā)育異常導(dǎo)致的原發(fā)性淋巴水腫和手術(shù)、放療、創(chuàng)傷等原因引起的繼發(fā)性淋巴水腫。WHO認(rèn)為淋巴水腫是排名第二位的致殘性疾病，治療極為困難[1]。淋巴管瘤(lymphangioma)是一種少見的淋巴管良性腫瘤或畸形，多由于淋巴管先天發(fā)育畸形或其他原因?qū)е铝馨鸵号懦稣系K，引起淋巴液潴留并繼發(fā)淋巴管擴(kuò)張和增生[2]，繼而形成淋巴水腫。淋巴水腫多呈進(jìn)行性加重，短時間內(nèi)可致肢體迅速增粗，皮膚增厚、發(fā)硬，纖維化明顯，若控制不佳，晚期可形成象皮腫病變，甚至導(dǎo)致肢體殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。2018年10月湖南省腫瘤醫(yī)院淋巴水腫康復(fù)護(hù)理中心收治1例下肢先天性單純性淋巴管瘤并淋巴水腫的患者，經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會診后實(shí)施淋巴水腫手法引流綜合消腫治療(complex decongestion therapy，CDT)+藥物治療，治療15 d后患者患肢周徑較治療前明顯減小、水腫程度減輕，康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，男，67歲。因右下肢及陰囊水腫，伴右大腿、陰囊皮膚多處并發(fā)簇集分布、大小不一的結(jié)節(jié)狀贅生物，周圍皮膚色素沉著、廣泛纖維化30余年，下肢水腫加重致行走不便3個月，至湖南省腫瘤醫(yī)院就診?；颊哂?015年10月在某院以“神經(jīng)纖維瘤？”收治住院，病理診斷為“考慮淋巴管瘤”。隨后轉(zhuǎn)至他院，病理會診確診為淋巴管瘤，行無水乙醇經(jīng)皮注射治療1次后效果不佳而要求出院，之后拒絕就醫(yī)，直至2018年10月22日至湖南省腫瘤醫(yī)院就診。入院后詢問病史，患者意識清楚，一般情況尚可，否認(rèn)家族史。體檢：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，暫無皮膚感染跡象，右下肢血管彩超結(jié)果正常；右股骨磁共振(magnetic resonance，MR)靜脈+動脈血管成像未見明顯異常，右股骨MR平掃+增強(qiáng)結(jié)果顯示右大腿皮下、右腹股溝區(qū)及陰囊區(qū)廣泛水腫；體質(zhì)量63.0 kg，細(xì)胞外水分13.4 L，細(xì)胞外水分比率0.381，健側(cè)下肢中趾上、外踝最高點(diǎn)、髕骨下緣、髕骨上緣上10 cm、髕骨上緣上20 cm處的周徑分別為20.0 cm、20.5 cm、30.0 cm、42 .0 cm、47.0 cm，患側(cè)下肢5個標(biāo)記點(diǎn)處的周徑分別為24.0 cm、27.0 cm、38.0 cm、60.0 cm、66.0 cm，患側(cè)與健側(cè)周徑最大相差19.0 cm，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常?；颊弑辉\斷為先天性單純性淋巴管瘤并淋巴水腫Ⅲ期，10月24日淋巴水腫多學(xué)科聯(lián)合會診，結(jié)合患者就診意愿，決定自10月25日開始行1個療程(15 d)的CDT治療，并配合口服地奧司明片。11月9日患肢5個標(biāo)記點(diǎn)處的周徑分別為21.0 cm、21.5 cm、31.5 cm、48.0 cm、53.0 cm，兩側(cè)周徑最大相差6.0 cm，體質(zhì)量60.0 kg，細(xì)胞外水分12.0 L，細(xì)胞外水分比率0.370，患者右下肢、陰囊腫脹明顯減輕，皮膚纖維化程度減輕，右下肢肢體活動范圍增大，右大腿及陰囊皮膚結(jié)節(jié)狀贅生物普遍縮小，好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 CDT治療的護(hù)理

CDT治療包括手法淋巴引流、彈性繃帶包扎、皮膚護(hù)理及功能鍛煉。

2.1.1手法淋巴引流

每天上午8：30左右淋巴水腫治療師遵循F?ldi等[4]的手法淋巴引流操作方法對患者進(jìn)行淋巴引流。治療原則為：先健側(cè)后患側(cè)，先軀干后肢體(肢體從近心端開始治療)，先對區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行按壓，再按其引流區(qū)域的淋巴管走向做按壓。指導(dǎo)患者深呼吸5次，充分放松心身，然后取平臥位。先開通患者區(qū)域淋巴通路，從頸部兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)開始，從上至下，依次按揉頸部、鎖骨、腋窩、腹部及腹股溝部的淋巴結(jié)區(qū)，頭頸部兩側(cè)的淋巴結(jié)可同時打開，腋窩、腹股溝部先健側(cè)后患側(cè)。用手掌的大魚際肌或聯(lián)合使用食指、中指、無名指做靜止旋轉(zhuǎn)動作，按揉淺表層淋巴結(jié)，按揉力度適中。然后，采用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)手法從下而上打通腹股溝-腋窩淋巴交通支，從下腹部向腋窩區(qū)進(jìn)行按摩，先健側(cè)后患側(cè)；采用滑撫前推手法(將兩手掌指尖相對，小指側(cè)面垂直皮膚滑行前推)打開兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)之間的通路，從患側(cè)向健側(cè)進(jìn)行按摩。完成上述動作后從遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行淋巴引流，交替用旋轉(zhuǎn)、泵送按壓手法依次將患肢大腿外側(cè)、前側(cè)、內(nèi)側(cè)淋巴液往同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)區(qū)推送，舒緩大腿水腫。泵送按壓手法：在起始位置，屈曲手腕，展開拇指和食指，貼于皮膚，使兩指間的虎口形成“按壓帶”，向前按壓，再松開做減壓，然后再次屈曲，滑行向近端引流方向，需重復(fù)多次，可使用單手或雙手。當(dāng)與“旋轉(zhuǎn)技術(shù)”交替實(shí)施時，要確保一只手完整地完成動作后，另一只手再接著操作。再用旋轉(zhuǎn)手法按壓腘窩淋巴結(jié)，配合泵送按壓手法將膝蓋周圍淋巴液引流至腘窩淋巴結(jié)并排空。然后聯(lián)合用旋轉(zhuǎn)、泵送和鏟形按壓手法將小腿內(nèi)側(cè)、外側(cè)淋巴液往腘窩淋巴結(jié)區(qū)推送。鏟形按壓手法同“泵送”一樣，要求起始時手腕屈曲，拇指與食指展開形成“按壓帶”，將“按壓帶”側(cè)面接觸患者肢體皮膚的正面，滑行向肢體的背面，接著整個手向背面按壓。然后，將按壓的手掌和手指在肢體的背面橫向滑行，直到手指與淋巴管的方向平行。最后，在踝關(guān)節(jié)的下方沿著跟腱、足背、腳趾行旋轉(zhuǎn)推進(jìn)和輕撫手法，同時結(jié)合踝關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動，輔助治療水腫。以此方法逐個減輕大腿、膝部、小腿、足部水腫，每個動作可重復(fù)，腫脹嚴(yán)重處適當(dāng)增加次數(shù)，按壓引流力度輕柔，速度緩慢，以不引起皮膚發(fā)紅為宜，一般持續(xù)45～60 min，每天1次。本例患者由于右下肢皮膚纖維化程度高，又有頑固性皮膚病變，為促進(jìn)纖維化皮膚軟化和保護(hù)皮膚，按摩與引流時間相應(yīng)延長至75～90 min，每天1次，按摩至皮膚結(jié)節(jié)處時動作輕柔，以免結(jié)節(jié)破潰出血。經(jīng)過15次手法引流，患者皮膚腫脹感與肢體沉重感減輕，皮膚纖維化程度減輕。

2.1.2繃帶包扎管理

手法引流完成后，治療師采用低彈性繃帶對患肢進(jìn)行梯度加壓包扎，使其在肢體運(yùn)動和休息時都能持續(xù)產(chǎn)生治療所需的工作壓和靜息壓，促進(jìn)靜脈回流及組織間液體的流動與吸收[3]。包扎時整個患肢先套上內(nèi)襯管狀繃帶，其外纏棉質(zhì)襯墊，并保證棉質(zhì)襯墊包繞整個患肢，骨性突出部位放置減壓敷料，以防止低彈性繃帶壓力過大造成皮膚損害，同時保證壓力梯度。初次包扎時使用較小壓力，采用與繃帶配套的簡易測壓儀于包扎時測量，壓力值約30 mmHg，治療2～3次后，待患者適應(yīng)加壓包扎時再增加至正常治療壓力(壓力值約40～50 mmHg)，繃帶包扎至腹股溝下，一次包扎保持20 h以上，盡量堅(jiān)持至第2天進(jìn)行手法引流之前再拆繃帶，共持續(xù)15 d。本例患者右大腿皮膚纖維化嚴(yán)重，在病變部位加用自行修剪的塑形泡沫襯墊在管狀繃帶和棉質(zhì)襯墊之間，以促進(jìn)組織軟化，加速右大腿消腫。再使用管狀襯墊套及彈力繃帶自制陰囊托，于每次手法引流后用陰囊托托起陰囊，可有效改善陰囊水腫癥狀。

2.1.3皮膚護(hù)理

淋巴水腫患者易并發(fā)蜂窩織炎、淋巴管炎、真菌感染、潰瘍等皮膚問題，保持皮膚的完整性并及時發(fā)現(xiàn)和處理皮膚病變能最大程度地減少皮膚感染。每次手法淋巴引流前，觀察并記錄患者皮膚有無紅腫、感染、淋巴液漏、淋巴管炎等并發(fā)癥發(fā)生，特別加強(qiáng)觀察右大腿及陰囊處的皮膚結(jié)節(jié)情況。手法引流過程中，外噴適量液體敷料，使治療部位的皮膚保持濕潤，同時也可增加細(xì)胞內(nèi)聚力，改善皮膚微循環(huán)，防止局部炎癥的發(fā)生，提高手法引流的效果與患者舒適度。此外，每天早上手法引流前使用37℃恒溫流動水及中性沐浴油協(xié)助患者清潔皮膚，保護(hù)皮膚脂質(zhì)層。在繃帶包扎治療階段，加強(qiáng)觀測與記錄患者右下肢腳趾末梢皮膚溫度、顏色，以及腳掌活動是否受到限制，并對比健側(cè)，如出現(xiàn)皮膚溫度偏高，腳趾末梢皮膚發(fā)紫、發(fā)麻，說明繃帶包扎壓力過大，需及時調(diào)整繃帶松緊度。治療期間患者無皮膚破損、感染等問題出現(xiàn)。

2.1.4功能鍛煉指導(dǎo)

功能鍛煉必須使用壓力繃帶或穿淋巴水腫專用線性壓力襪，才能達(dá)到加快淋巴循環(huán)，促進(jìn)水腫消退的目的，壓力繃帶有彈性，患者運(yùn)動時不會有阻礙。指導(dǎo)患者避免長時間站立、久坐等同一姿勢，每天進(jìn)行散步、爬樓梯、滾小瑜伽球等運(yùn)動，次數(shù)不限，每次15～20 min，但兩次運(yùn)動間保證足夠的休息時間，遵循靈活、適度、循序漸進(jìn)的原則，避免疲勞。午休前和晚上睡前取仰臥位，抬高患肢，配合腹式深呼吸行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的主動活動，每項(xiàng)運(yùn)動都做1遍。踝泵操運(yùn)動：下肢伸展，足尖慢慢勾起，盡量靠向自己，接著足尖盡量向下壓，保持5 s左右，然后以踝關(guān)節(jié)為中心，做20次360°環(huán)繞。股四頭肌訓(xùn)練：平臥于床上做直腿抬高運(yùn)動，下肢伸直后盡量抬高，在空中停留5 s左右，再緩慢放下，做20次。膝到胸運(yùn)動：緩慢地將大腿壓向胸腹部，在胸腹部上方彈動10下，如此為1次，做20次。髖外展：雙下肢抬高到墻壁，髖外轉(zhuǎn)45°，夾緊臀部并維持外轉(zhuǎn)姿勢，保持15～20 s，如此做20次。主動髖關(guān)節(jié)運(yùn)動：雙足抬舉支撐在墻面上，跖屈踝關(guān)節(jié)并卷曲足趾，再重復(fù)背伸踝關(guān)節(jié)并伸直足趾，最后進(jìn)行順時針及逆時針的足部旋轉(zhuǎn)，如此做20次。空中自行車運(yùn)動：雙足指向天花板，下肢在空中作擬似蹬自行車動作，做20次。以上6項(xiàng)運(yùn)動要求作為一個整體運(yùn)動連續(xù)做完，每日2次，每次20 min左右，幅度以患者最大耐受度為限。入院第18天，治療15次后，患者右下肢肢體活動范圍增大，主訴能爬樓梯，一次能爬兩層樓，動作比治療前靈活很多。

2.2 水腫評估與測量

由同一測量者在保證患者體位一致的前提下，使用可卡式測量卷尺分別于健、患側(cè)取5個標(biāo)記點(diǎn)(中趾上、外踝最高點(diǎn)、髕骨下緣、髕骨上緣上10 cm、髕骨上緣上20 cm)進(jìn)行下肢周徑的對比測量并記錄結(jié)果。治療前患肢5個標(biāo)記點(diǎn)處的周徑分別為24.0 cm，27.0 cm，38.0 cm，60.0 cm，66.0 cm；治療15次后患肢5個標(biāo)記點(diǎn)處周徑分別為21.0 cm、21.5 cm、31.5 cm、48.0 cm、53.0 cm，較治療前均明顯減小，治療前患者患側(cè)與健側(cè)周徑最大相差19.0 cm，治療15次后最大相差6.0 cm。使用人體成分分析儀測量患者體質(zhì)量與細(xì)胞外水分及比率，每次測量前指導(dǎo)患者排空膀胱，測量過程中播放輕音樂使患者保持安靜、放松的狀態(tài)，治療前患者體質(zhì)量63.0 kg，細(xì)胞外水分13.4 L，細(xì)胞外水分比率0.381；治療第15次前患者體質(zhì)量60.0 kg，細(xì)胞外水分12.0 L，細(xì)胞外水分比率0.370?；颊呒?xì)胞外水分、細(xì)胞外水分比率值均下降，說明組織水腫程度減輕。

2.3 用藥護(hù)理

地奧司明片是黃酮類靜脈親和性藥物，能通過提高患者的靜脈張力促進(jìn)靜脈回流，增加淋巴引流速度和淋巴管收縮作用以促進(jìn)淋巴回流，并能改善患者的微循環(huán)狀態(tài)，維持毛細(xì)血管通透性，具有較好的安全性和有效性[5]。但服用地奧司明片可能出現(xiàn)胃腸道(腹瀉、消化不良、惡心、嘔吐)、神經(jīng)系統(tǒng)(乏力、頭暈、頭痛等)不良反應(yīng)。在患者用藥之前，詳細(xì)講解藥物治療的必要性、藥物的服用方法(每次1片，2次/d，連續(xù)服用14 d)，將藥物的不良反應(yīng)告知患者，使其做好充分的心理準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者用藥期間進(jìn)食清淡、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，少食多餐，減少消化不良、惡心嘔吐等情況；囑患者多休息，功能鍛煉時家屬陪伴，鍛煉強(qiáng)度應(yīng)適度，時間不宜過長，以免加重頭暈乏力、頭痛等不良反應(yīng)；醫(yī)護(hù)人員每天密切觀察患者用藥反應(yīng)，每周監(jiān)測血液電解質(zhì)。本例患者用藥期間未出現(xiàn)明顯胃腸道不適、頭暈、頭痛等不良反應(yīng)。

2.4 心理護(hù)理和隱私保護(hù)

患者病程長達(dá)30余年，輾轉(zhuǎn)多地就醫(yī)無果，且病情反復(fù)加重，長期的病痛折磨給患者造成了很大的心理壓力，使其產(chǎn)生自我形象紊亂，且性格孤僻、固執(zhí)，不喜與他人交流。剛?cè)朐簳r，患者對治療抱消極態(tài)度，甚至一度怪罪家屬，要求回家。醫(yī)護(hù)人員多次向患者講解淋巴管瘤與淋巴水腫疾病的相關(guān)知識，介紹CDT治療的原理、方法與優(yōu)勢，并請來兩名CDT治療后來醫(yī)院復(fù)查的病友為其進(jìn)行“現(xiàn)身說法”，講述抗病經(jīng)歷、分享治療經(jīng)驗(yàn)，使患者充分了解治療方案并積極配合治療。在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員采用安慰性語言加強(qiáng)與患者的溝通交流，積極傾聽、適時共情，并鼓勵患者抒發(fā)內(nèi)心感受。同時，邀請患者進(jìn)入科室的“零腫聯(lián)盟”淋巴水腫病友康復(fù)微信群，鼓勵患者閱讀微信平臺上與其病情相關(guān)的健康知識，并積極與其他病友互動交流。此外，該患者為淋巴水腫康復(fù)護(hù)理中心進(jìn)行CDT周期治療的首例男性患者，每次預(yù)約治療需盡量錯開與其他患者的治療時間，無論是否有一同治療的患者，都使用窗簾和屏風(fēng)隔開，治療過程中充分保護(hù)患者的隱私。由于該院CDT治療師均為女性，為避免彼此尷尬，以及治療師自我保護(hù)，每次治療時安排一位實(shí)習(xí)護(hù)生，有男護(hù)生時盡量安排男護(hù)生配合治療師一同為患者進(jìn)行CDT治療。經(jīng)心理疏導(dǎo)，患者解除思想顧慮，能信任醫(yī)護(hù)人員，積極配合治療。

2.5 出院指導(dǎo)及隨訪

在為患者進(jìn)行第1次CDT治療時，采用“邊做邊說”的方法告知患者及其家屬手法引流的順序、壓力治療的原理、如何保護(hù)好皮膚及功能鍛煉方法等，出院前教會患者自行穿壓力襪的方法與技巧，并要求其掌握壓力襪保養(yǎng)與維護(hù)的要點(diǎn)。出院后建立患者病例檔案，次日及出院后第7天、1個月、3個月分別進(jìn)行電話隨訪，了解患者穿壓力襪及功能鍛煉的依從性，出院后的心理狀態(tài)與家庭、社會回歸等情況，并及時解答患者的疑問。4次隨訪患者均主訴患肢水腫控制良好，每天堅(jiān)持功能鍛煉和壓力治療，未出現(xiàn)其他不適。

3 小結(jié)

先天性單純性淋巴管瘤并淋巴水腫臨床少見，本例患者由于病程長、部位特殊，皮膚病變與淋巴水腫進(jìn)行性加重，存在自我形象紊亂，增加了治療與護(hù)理的難度。通過淋巴水腫多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合會診與充分評估，確保CDT治療的安全性與可行性。治療過程中，實(shí)施手法淋巴引流減輕水腫，加強(qiáng)繃帶包扎的管理和皮膚護(hù)理，并指導(dǎo)功能鍛煉，定期測量患肢水腫情況，同時注重用藥護(hù)理、心理護(hù)理和隱私保護(hù)，出院前做好出院指導(dǎo)，出院后加強(qiáng)電話回訪。