陸才德 房炯澤

肝細胞癌（肝癌）發(fā)病率高，在惡性腫瘤死因排序中居第3位[1]。我國超過80%的肝癌合并有肝硬化，手術切除率僅為20%左右。肝移植術不僅切除了肝癌，同時切除了伴有硬化的病肝，是治療合并肝硬化肝癌的最佳手段[2]。隨著我國公民逝世后器官捐獻的健康發(fā)展，肝移植數(shù)量已居世界第2位，2018年中國肝移植注冊（CLTR）年度報告顯示成人肝移植中惡性腫瘤約占肝移植總數(shù)的45.3%，其中絕大部分為肝癌。肝癌肝移植適應證、移植前治療、補救性肝移植、移植術后腫瘤復發(fā)的預防及術后免疫抑制方案的應用等，仍是目前肝癌肝移植關注的熱點。筆者就這些熱點問題作一述評，為今后肝癌肝移植的臨床決策提供參考。

1 肝癌肝移植標準

目前國際應用廣泛的仍為Mazzaferro等[3]于1996年提出的米蘭標準，即：（1）單個癌灶直徑≤5 cm；（2）多發(fā)癌灶≤3個，每個直徑≤3 cm；（3）無大血管浸潤及肝外轉移。符合米蘭標準的肝癌肝移植患者與良性終末期肝病肝移植患者相比，術后5年生存率接近，達到70%左右。但米蘭標準有較明顯缺點：（1）對腫瘤大小及個數(shù)的限制過于嚴格，使得不少可通過肝移植獲益的肝癌患者被排除在外；（2）單純考慮腫瘤大小及數(shù)目，未考慮腫瘤的生物學行為；（3）未考慮肝臟的儲備功能。有研究發(fā)現(xiàn)肝臟儲備功能良好（Child-Pugh A級）且符合米蘭標準的小肝癌患者，肝切除與肝移植相比的總體生存率比較差異無統(tǒng)計學意義[4]。鑒于米蘭標準過于嚴苛，此后相繼有不少學者提出了一些新的標準。如Yao等[5]于2001年提出的 UCSF（University of Califomia，San Francisco）標準，具體內(nèi)容為：（1）單個腫瘤≤6.5 cm；（2）多個腫瘤數(shù)目≤3個，病灶最大直徑≤4.5 cm，累計直徑≤8 cm；（3）無大血管浸潤和肝外轉移。該標準與米蘭標準相比，可取得相似的生存率，但適應移植人群擴大了20%。此外國際上還有匹茲堡標準和京都標準等[6-9]。2009年Mazzaferro等[10]提出了UP-TO-7標準：癌灶數(shù)目（個）和最大癌灶直徑（cm）之和不超過7，擴展了米蘭標準的范圍。我國學者在大量肝癌肝移植的實踐中提出了不少自己的標準，其中受到國內(nèi)外同行廣泛關注的有鄭樹森院士團隊提出的杭州標準[11]，即：（1）腫瘤無大血管侵犯和肝外轉移、腫瘤累計直徑≤8 cm；（2）腫瘤累計直徑＞8 cm，但術前血清甲胎蛋白（AFP）水平≤400 μg/L，且組織學分化為高、中分化。杭州標準除了考慮腫瘤大小以外，創(chuàng)新性地將腫瘤生物學行為特點納入，在國內(nèi)多個移植中心應用驗證，相比米蘭標準受益人群擴大了52.1%[12]，其缺點是術前如想獲得腫瘤的分化程度需穿刺活檢，但由于穿刺活檢有可能帶來針道擴散及腫瘤的高度異質性，在肝癌的診斷上并不常規(guī)推薦。近年來浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院團隊將杭州標準再次細分為A和B兩個亞型：A型腫瘤負荷≤8 cm，或腫瘤負荷＞8 cm但AFP≤100 ng/ml；B型腫瘤負荷＞8 cm而AFP在100～400 ng/ml；發(fā)現(xiàn)A型患者術后生存率要顯著好于B型[13]。此外國內(nèi)還有上海復旦標準、華西標準、三亞共識等[14]。上述標準的差異在于腫瘤的大小和數(shù)目，但對無大血管侵犯、無淋巴結及肝外轉移基本達成共識。相信近年肝癌分子分型研究的突破和循環(huán)腫瘤細胞（CTC）在肝癌復發(fā)中作用機制的進一步闡明將為今后肝癌肝移植適應證的選擇提供新的標準[15]。

2 降期及橋接治療在肝癌肝移植中的意義

對于腫瘤超過適應征標準的患者，不少學者提出肝移植術前降期治療（downstaging therapy），包括對患者先行經(jīng)皮肝動脈栓塞化療（TACE）、經(jīng)皮肝動脈栓塞放療（TARE）、射頻消融（RFA）、無水乙醇注射（PEI）、局部手術切除及靶向治療等來減少腫瘤負荷使腫瘤降期以符合移植標準，從而能夠進入等待名單。降期治療在多個移植中心均取得成效，多項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)超米蘭標準的患者經(jīng)降期治療后再移植，其術后總體生存率及無瘤生存率和符合米蘭標準的肝移植患者接近[16-17]。

雖目前尚無統(tǒng)一的降期成功標準，但多數(shù)中心將符合米蘭標準作為降期成功的標志。歐洲肝臟研究學會（EASL）認為此類評估應完全基于有活性腫瘤的數(shù)量上，通過對比CT或MRI區(qū)分壞死[18]。在2010年的肝癌肝移植國際研討會上，將肝癌肝移植術前降期治療作為5個熱點問題之一展開討論并達成了共識，EASL認為降期成功應包括：（1）腫瘤的大小和腫瘤數(shù)量減少；（2）血清AFP值的下降能提示降期的有效性；且一旦腫瘤降期治療成功，最小觀察間期推薦為3個月[19]。

由于肝臟供體的不足，肝移植等待時間長，不少列入等待名單的肝癌患者因為腫瘤進展不得不退出等待名單。橋接治療（bridging therapy）能減少符合標準已納入移植等待名單的患者因腫瘤進展而被剔除的風險，并可減少腫瘤術后復發(fā)的可能。雖然目的和對象與降期治療不同，但橋接和降期治療手段基本相似，包括TACE、TARE、RFA、PEI、局部切除及靶向治療等。一般認為肝癌肝移植候選患者預期等待時間超過6個月應給予橋接治療[20]。一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，采用了橋接治療后肝移植等待患者3、6及12個月退出率分別為0%、2.8%和5.5%，低于美國器官分配網(wǎng)絡數(shù)據(jù)顯示的3、6及12個月8.7%、16.9%及31.8%的退出率[19]。橋接治療雖然能有效減少等待患者移植名單退出率，但其能否改善肝移植術后的預后仍不清楚，橋接治療的療效評價尚無統(tǒng)一的標準。

3 補救性肝移植

肝部分切除和肝移植是目前治療肝癌最為有效的兩種手段，可顯著提高患者術后的生存率。大數(shù)據(jù)顯示小肝癌手術切除后5年生存率達到58.2%[21]，相比較肝移植，更為經(jīng)濟、創(chuàng)傷更小。隨著腔鏡技術的發(fā)展，目前絕大多數(shù)小肝癌可行微創(chuàng)手術切除。但由于肝癌患者大多合并有肝硬化，切除范圍受限，術后易復發(fā)。對符合標準的患者，肝移植整塊切除含腫瘤的病肝，其療效優(yōu)于肝切除已得到共識[22]。但由于供肝資源短缺及社會經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，肝切除仍是治療肝癌的首選手段。也正因此，2000年有學者提出了補救性肝移植（SLT）的概念，即對能夠手術切除的肝癌患者先行肝癌切除術，待腫瘤肝內(nèi)復發(fā)后再行肝移植術[23]。其優(yōu)點是減少了肝移植等待患者的數(shù)量，也篩選出一部分肝癌切除療效較好的患者避免肝移植手術，節(jié)約了包括肝源在內(nèi)公共資源的消耗。

SLT能否取得和一期移植（PLT）同樣的效果，目前仍存異議。早期認為SLT與PLT相比手術難度和風險更高，5年生存率更低[24]，然而近年不少學者認為SLT可獲得和PLT相同的效果[25-26]。有學者對SLT與肝癌復發(fā)后再次切除進行了比較，傾向評分匹配法顯示5年無瘤生存率和總生存率SLT組均高于再次切除組[27]。亦有學者提出序貫肝移植的概念，對于病理有微血管侵犯的或超米蘭標準的高危肝癌肝切除患者在腫瘤復發(fā)前提前行肝移植手術，可取得良好的效果，且與SLT相比，手術病死率更低，術后總生存率更高[28]。上述研究均屬回顧性，且樣本量小，循證級別低，多中心大數(shù)據(jù)或許能提供更多令人信服的證據(jù)。

4 肝癌肝移植術后復發(fā)的預防

肝癌肝移植術后患者死亡主要原因為肝癌復發(fā)，據(jù)2018年CLTR年度報告顯示，我國肝癌肝移植的1、2、3年累計生存率分別為82.04%、72.45%、65.43%。一旦腫瘤復發(fā)，中位生存時間為12.97個月[29]。部分早期發(fā)現(xiàn)的移植術后肝癌復發(fā)患者可通過手術或局部治療獲得長期存活，故早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)顯得尤為重要。目前術后常規(guī)隨訪基本以監(jiān)測AFP及腹部超聲檢查為主，因此對AFP陰性肝癌難以早期發(fā)現(xiàn)。異常凝血酶原，即維生素K缺乏或拮抗誘導的蛋白（protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ），又稱脫 γ-羧基凝血酶原（des-γ-carboxyprothrombin，DCP），是一種在肝癌細胞中由于凝血酶原前體羧化不足產(chǎn)生的蛋白質。有報告稱PIVKA-Ⅱ對肝癌的診斷靈敏度和特異度分別達到了80%和89%，超過AFP，常規(guī)檢測PIVKA-Ⅱ將能有效早期發(fā)現(xiàn)肝癌的復發(fā)[30]。有研究報道檢測外周血中CTC可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，波形蛋白表達陽性的CTC表型亞群更具有侵襲性和更大可能隱匿性轉移，對治療選擇有重要意義[31]。

早期研究認為肝癌病灶內(nèi)化療藥物濃度低，對靜脈化療不敏感，毒副反應大，故肝癌肝移植術后很少行全身靜脈化療，或僅給予TACE。隨著臨床病例的積累發(fā)現(xiàn)肝癌肝移植術后腫瘤轉移的常見部位為肝、肺和骨，轉移率分別為49.1%、44.9%和34.7%[31]，且肝內(nèi)復發(fā)和肝外轉移時間順序上無統(tǒng)計學差異，表明肝癌肝移植術后復發(fā)來自血行轉移，新近肝癌肝移植術后CTC研究的發(fā)現(xiàn)亦證實了這一點[32]，故全身靜脈輔助化療是必要的且已被證實是有效的[33-34]。

肝癌的靶向治療始于索拉非尼，2007年美國食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）批準索拉非尼用于晚期肝癌，但總有效率低于50%[35]。此后近10年，肝癌的靶向治療藥物幾乎處于停滯狀態(tài)。近年隨著瑞格非尼及侖伐替尼的上市，肝癌靶向治療迎來新的曙光。索拉非尼、瑞格非尼及侖伐替尼都屬于多激酶抑制劑，已得到了中國食品藥品監(jiān)管局（CFDA）批準，但作為肝癌肝移植術后復發(fā)的預防性用藥是否有效仍有待證實。多數(shù)學者認為在無腫瘤殘留的患者中使用靶向藥物是無效的，但黃磊等[36]對30例超米蘭標準的肝癌肝移植患者術后預防性使用索拉非尼和口服卡培他濱作比較，發(fā)現(xiàn)索拉非尼組腫瘤1年復發(fā)率為53.3%，而卡培他濱組為86.6%，兩者有統(tǒng)計學差異，表明索拉非尼相比較卡培他濱可推遲肝癌的復發(fā)。肝癌肝移植術后預防性使用靶向藥物方面研究較少，其有效性需要多中心大樣本隨機對照研究證實。

5 肝癌肝移植術后免疫抑制策略變遷

與良性肝病肝移植術后使用免疫抑制劑不同，肝癌肝移植術后免疫抑制劑的使用需同時考慮對腫瘤復發(fā)的影響。術后免疫抑制的使用，可導致機體免疫力的下降，對腫瘤的監(jiān)視和抑制作用也同時減弱，除了移植物免疫耐受，腫瘤細胞也會出現(xiàn)免疫耐受，最終導致腫瘤復發(fā)。目前鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）他克莫司已基本替代環(huán)孢霉素成為肝移植術后免疫抑制方案中的核心藥物。隨著單克隆抗體的廣泛應用，少激素或無激素方案越來越受推崇。多項研究發(fā)現(xiàn)，早期撤除甚或不使用激素對預防術后腫瘤復發(fā)具有顯著作用，移植術后激素維持方案與無激素維持方案相比，腫瘤復發(fā)概率增加2～4倍[37]，故目前包括本中心在內(nèi)的國內(nèi)多家中心肝癌肝移植術后均采用無激素方案，手術前后加巴利昔單抗，僅在無肝期使用500 mg甲強龍，術后不再使用激素。

近年作為肝癌發(fā)生信號通路中的哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑西羅莫司（SRL）和依維莫司（EVR）受到移植界的廣泛關注。作為較早應用于臨床的免疫抑制劑，SRL因無腎毒性，不引起腎小球濾過率減少和腎功能損害在1999年被FDA批準用于預防腎移植術后的急性排斥反應。其抗腫瘤增殖特點引起了廣大學者對其在肝癌肝移植中的應用及療效的期待，但早期觀察發(fā)現(xiàn)肝移植術后立即使用SRL，會增加移植物失功能、肝動脈栓塞及膿毒血癥的發(fā)生[38]。新近改為術后4～6周應用SRL，發(fā)現(xiàn)其雖并不改善遠期無瘤生存率，但對3～5年內(nèi)的近期無瘤生存率及總生存率有益，尤其符合米蘭標準的低危組患者獲益更為明顯[39]。2013年mTOR抑制劑被FDA批準用于預防成人肝移植患者器官排斥反應，2018版《中國肝癌肝移植臨床實踐指南》將SRL作為肝癌肝移植術后減少復發(fā)的推薦用藥，回顧性研究發(fā)現(xiàn)肝癌肝移植術后應用EVR比SRL術后的復發(fā)率更低[40-41]。目前mTOR抑制劑在肝癌肝移植術后應用研究多為回顧性，其在預防肝癌肝移植術后復發(fā)的確切療效仍有待多中心前瞻性隨機對照研究證實。

肝癌肝移植術后免疫抑制方案的變化可歸納為：（1）減少CNI藥物的使用量，降低CNI藥物濃度；（2）少激素或者無激素方案；（3）對高復發(fā)風險患者，術后盡早將他克莫司轉化為SRL。免疫抑制是一把雙刃劍，在保護移植物、增加移植物存活概率的同時，可促使腫瘤細胞免疫逃逸，促使腫瘤復發(fā)，影響肝癌肝移植術后的長期生存率。如何在兩者之間做到最佳的平衡是未來新型免疫抑制劑和免疫抑制方案的研究方向。

6 總結與展望

選擇合適的肝移植標準，應用有效的降期或橋接治療，是讓更多肝癌患者獲益的關鍵。期待不久的將來新術后輔助治療方式以及新一代免疫抑制劑的出現(xiàn)，以減少肝癌肝移植術后的復發(fā)率。