高鳳娟 江睿 褚仁遠

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

1.下列關于色素失調癥的說法不正確的是：

A．是一種X連鎖隱性遺傳病；

B．牙齒異常是最常見的非皮膚表現(xiàn)；

C．主要發(fā)生于女性；

D．眼科檢查Cardinal征表現(xiàn)為周邊視網(wǎng)膜無灌注。

2.下列不屬于綜合征型視網(wǎng)膜色素變性(RP)的是：

A．Bardet-Biedl綜合征； B．Alstr?m綜合征；

C．Stickler綜合征； D．Usher綜合征。

3.一例22歲女性被確診為RP，是由于ABCA4(c.1622T >C)純合突變引起的。下列哪種干預應避免：

A.增加食用魚；

B.補充維生素A；

C.二十二碳六烯酸與葉黃素-玉米黃質；

D.阻擋紫外線的太陽鏡。

4.1個月大的女嬰出現(xiàn)角膜渾濁。下列哪項指向Peters異常？

A．中央角膜渾濁、外周角膜透明；

B．角膜后胚胎環(huán)；

C．邊緣白色的團塊伴細絲；

D．進行性角膜渾濁。

5.2個月大的男性患兒出現(xiàn)“異常瞳孔”。還有什么發(fā)現(xiàn)支持Axenfeld-Rieger 綜合征的診斷：

A．中央角膜混濁伴虹膜角膜和晶狀體角膜粘連；

B．淚滴狀瞳孔出現(xiàn)在虹膜鼻側偏下象限和晶狀體切跡相關；

C．大多數(shù)虹膜缺失與前極角錐形白內障；

D．瞳孔異位和多瞳癥與角膜后胚胎環(huán)和虹膜畸形有關。

6．一例20歲男性因視力進行性下降而就診。無夜盲或視野縮小。家族史無特殊。檢查顯示雙眼視力為20/200。眼底檢查顯示黃斑如同被錘擊過的青銅片樣外觀，伴輕度萎縮。醫(yī)師認為是錐桿營養(yǎng)不良，因為周邊視網(wǎng)膜有色素改變。進一步檢查：ffERG顯示視桿細胞功能正常、視錐細胞功能重度障礙，mfERG提示黃斑嚴重受累，OCT提示黃斑萎縮但無水腫或囊狀間隙，F(xiàn)arnsworth測試結果正常，熒光血管造影顯示窗樣缺損。下列哪項是該患者的最佳診斷？

A．Stargardt??； B．錐桿營養(yǎng)不良；

C．視網(wǎng)膜劈裂萎縮期； D．藍錐細胞增強綜合征。

7．一例30歲男性主訴夜盲。在25歲時出現(xiàn)癥狀。家族史表明其外祖父在50歲時失明。患者雙眼最佳矯正視力為20/30。裂隙燈檢查正常。眼底檢查顯示周邊扇形的脈絡膜視網(wǎng)膜變性。全視野ERG顯示嚴重的視桿、視錐細胞功能障礙。最可能的診斷為：

A．視網(wǎng)膜色素變性； B．Leber先天性黑蒙；

C．無脈絡膜癥； D．中心性暈輪狀脈絡膜營養(yǎng)不良。

8．下列Leber視神經(jīng)萎縮患者，哪個預后最好？

A．m.11778G >A (ND4) 突變患者；

B．m.14484T >C (ND6) 突變患者；

C．m.3460G >A (ND1)；

D．m.11696A>G(ND4) 突變患者。

9．一例5歲女性被診斷為COL2A1雜合突變(非外顯子2突變位點)所致的Stickler綜合征。伴有輕度感音神經(jīng)性耳聾，脊椎骨骺發(fā)育不良。嬰兒期做過腭裂修復手術。眼部檢查顯示高度近視(雙眼-10.00 DS)，玻璃體膜性改變和高度近視眼底改變。拒絕檢查周邊視網(wǎng)膜。下一步進行哪項檢查最合適？

A.麻醉下檢查評估視網(wǎng)膜脫離風險；

B.ERG排除Wagner綜合征；

C.隨訪觀察視網(wǎng)膜脫離情況；

D.預防性鞏膜扣帶手術。

10．下列基因哪個沒有基因治療臨床試驗：

A．RPGR； B．RPE65；

C．USH2A； D．RS1。

(試題答案在本期內尋找)

試題1.答案：A。色素失調癥是一種罕見的累及皮膚、眼睛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的X連鎖顯性遺傳病，主要發(fā)生于女性，在男性中發(fā)病通常是致命的。牙齒異常是最常見的非皮膚表現(xiàn)。

試題2.答案C。RP可分為非綜合征型(不累及其他器官或組織)或綜合征型(與其他受累的器官或組織相關)。RP綜合征的主要形式包括Usher綜合征、Bardet-Biedl綜合征(Bardet-Biedl syndrome,BBS)和Joubert綜合征。Usher綜合征表現(xiàn)為不同程度的感音神經(jīng)性耳聾，伴或不伴前庭異常；Bardet-Biedl綜合征表現(xiàn)為肥胖、多指(趾)畸形、腎臟異常和發(fā)育遲緩等特征。Alstr?m綜合征表現(xiàn)為進行性視錐桿細胞營養(yǎng)不良，導致失明，同時伴有感音神經(jīng)性聽力損失、高胰島素血癥相關的兒童肥胖和2型糖尿病。大約70%的患者在嬰兒期或青春期可出現(xiàn)擴張型心肌病。其他表現(xiàn)包括腎、肺、肝和泌尿系統(tǒng)功能障礙。系統(tǒng)性纖維化隨年齡而進展，它是由ALMS1突變引起的。Stickler綜合征是一種多系統(tǒng)結締組織疾病，也可能影響眼睛，視網(wǎng)膜脫離風險高。COL2A1、COL11A1或COL11A2(常染色體顯性遺傳)和COL9A1、COL9A2或COL9A3(常染色體隱性遺傳)是與該綜合征相關的6個基因。

試題3.答案：B。ABCA4突變的患者應避免服用維生素A，因為它可能導致脂褐素積累。此外，由于胎兒致畸的風險，這種治療對育齡婦女是相對禁忌的。攝入魚、二十二碳六烯酸與葉黃素-玉米黃質并不禁忌，但是益處是有爭議且不明確的。推薦使用防紫外線太陽鏡，用于延緩疾病進展。

試題4.答案：A。Peters異常通常以角膜中心渾濁伴角膜后缺損，以及不同程度的虹膜和(或)晶狀體與角膜粘連為特征的疾病。外周角膜通常透明。B項提示Axenfeld-Rieger綜合征。C項提示角膜皮樣瘤。D項提示傳染性角膜炎、代謝性疾病(例如黏多糖累積病)，或先天性遺傳性內皮營養(yǎng)不良，這些都在出生后才可能發(fā)病。

試題5.答案：D。A描述指向Peters異常。B描述指向眼組織殘缺。C描述指向無虹膜畸形。

試題6.答案：A。結合病史和臨床檢查，首先考慮Stargardt病。錐桿營養(yǎng)不良典型的周邊視網(wǎng)膜改變包括骨細胞樣色素沉著，通常更集中在黃斑區(qū)，伴有視網(wǎng)膜血管變細，有時可伴視盤蠟黃和不同程度的視網(wǎng)膜萎縮。盡管如此，外周視網(wǎng)膜的表現(xiàn)是否為病理性改變仍取決于視網(wǎng)膜電圖(ERG)，而本例患者ERG提示未累及視桿細胞。確認ABCA4的確切體征為脈絡膜沉默。B不正確。ffERG提示無視桿細胞功能障礙。C不正確。視網(wǎng)膜劈裂在ffERG上常表現(xiàn)典型的負b波，且患者40～50歲之后才出現(xiàn)視網(wǎng)膜萎縮期。D不正確。OCT顯示黃斑區(qū)無囊腔改變，且ERG暗反應是正常的。

試題7.答案：C。無脈癥和晚期視網(wǎng)膜色素變性具有相似的晚期脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮而難以區(qū)分，CHM可能有中周部視網(wǎng)膜的骨細胞樣色素沉著。這2種疾病均有夜盲、視野縮窄，但保留中心視力。RP可能是X連鎖隱性遺傳。RP與CHM的區(qū)別在于色素沉著的程度通常不同，RP多表現(xiàn)為骨細胞樣色素沉著，CHM多表現(xiàn)為團塊樣色素沉著。在RP中看不到周邊視網(wǎng)膜的扇形變性。此外CHM在OCT上常表現(xiàn)出管腔樣結構。最準確的鑒別方法是基因檢測。雖然Leber先天性黑蒙(Leber congenital amaurosis，LCA)可以與CHM混淆，但LCA發(fā)病更早，且不存在扇形脈絡膜視網(wǎng)膜變性。中心性暈輪狀脈絡膜營養(yǎng)不良又稱脈絡膜硬化，這種常染色體隱性遺傳疾病主要影響黃斑，導致中心區(qū)域內視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡膜毛細血管層的萎縮，通常在30～60歲伴有視力下降。在染色體中位于17p13。存在基因異質性，CACD2(OMIM 613105)是由PRPH2基因(6p22.2 -p12.3)突變引起的，而CACD3的突變位點尚未被識別。

試題8.答案：B。95%以上的Leber視神經(jīng)萎縮患者是由mtDNA的3個位點[m.11778G >A (ND4)、m.3460G >A (ND1)、m.14484T >C (ND6)]突變所致。其中部分m.14484T >C 突變的Leber視神經(jīng)萎縮患者可以自愈。m.11778G >A的預后最差。

試題9.答案：A。預防性激光治療和冷凍治療已成為阻止1型Stickler綜合征視網(wǎng)膜脫離的有效措施。雖然文獻報道是回顧性的，但預防性治療的建議被廣泛接受。麻醉下可以檢查周邊視網(wǎng)膜變性區(qū)，并早期預防性治療。B項錯誤。Wagner綜合征無全身系統(tǒng)性表現(xiàn)，僅為眼部受累。C項錯誤。視網(wǎng)膜脫離很難完全修復，預防優(yōu)先。D項錯誤。鞏膜扣帶術沒有被列為預防治療措施，不能降低視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生。

試題10.答案：C。目前RPGR和RS1 的臨床試驗都處于Ⅰ/Ⅱ期。RPE65是第1個進入臨床基因治療的基因，并且目前還有公司在研發(fā)其他載體的基因治療臨床試驗。USH2A因為基因非常大，目前還沒有合適的載體，因此還沒有臨床試驗。