霍青教授治療帕金森病的經驗

柳 琳，呂佳楗，霍 青

（1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院? 特檢科，? 腦病科，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250355）

霍青教授師承顧植山教授，是國家中醫(yī)藥管理局龍砂醫(yī)學流派的后備傳承人，也是山東省五級師承帶教老師，擅長運用五運六氣理論和龍砂醫(yī)學特色診療方法治療各科疑難雜癥，從事中醫(yī)內科、中西醫(yī)結合神經內科臨床醫(yī)療工作30余年，尤其在帕金森病的診療方面擁有豐富的臨床經驗。筆者有幸作為山東省中醫(yī)藥五級師承教育第五批學術繼承人跟隨霍老師學習，現(xiàn)將其治療帕金森病的經驗總結分析如下。

1 從肝、脾、腎認識帕金森病的病因病機

帕金森病是西醫(yī)較常見的神經系統(tǒng)變性疾??；中醫(yī)將其列入“顫證”范疇。西醫(yī)通過藥物和手術治療該病，左旋多巴是目前最理想的治療藥物，可減輕癥狀，治療效果相對較好［1］，但長期服用療效逐漸降低、易出現(xiàn)癥狀波動和異動癥等多種不良反應，且無法根治。中醫(yī)治療的核心理念是“整體觀念，辨證論治”［2］，通過辨證論治治療該病，取得了較好的效果。但目前該病中醫(yī)辨證錯綜復雜，臨床把握時有一定難度，霍老師根據多年臨床經驗，深入分析了該病的核心病機、辨證論治，通過對該病證候要素多元分析，認為其主要病位在于筋脈，筋脈與肝、脾、腎三臟關系最密切，帕金森病患者常因肝、脾、腎三臟俱虛而引起肝風內動、痰濕內生、瘀血內阻終致筋脈失養(yǎng)，故其病理性質總體屬本虛標實，本為氣血陰陽虧虛，標為風、火、痰、瘀為患［3-4］。

1.1 帕金森病與肝的關系 肝主疏泄，為“罷極之本”，肝屬風木，肝風內動，筋脈不能自持，故隨風而動，由此震顫乃得；肝為剛臟，主疏泄，尤以舒暢全身氣機為主。肝氣本應條達，若情志失調，郁怒則傷肝，而致肝氣不疏，亦或肝氣郁結不暢，形成氣滯血瘀之象，從而導致氣血不通，故使筋脈失養(yǎng)；肝郁亦可化火而生風，借其走竄之性竄經入絡，擾動筋脈，亦或為肝氣亢逆、肝氣疏泄太過，很難維持生理平衡，以上均可發(fā)為震顫。除此之外，霍老師認為，肝主藏血。肝在體合筋，只有肝血充足，其筋得血養(yǎng)，才能筋骨強健，運動靈活。王冰注《內經》中載：“人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟”。肝有“血?！敝Q，臟腑及形體官竅均有賴于肝血的濡養(yǎng)。由此可見，肝血充足，則可保證全身血分充盈，起到濡養(yǎng)全身、保證全身臟腑器官功能正常的作用。若肝血不足、氣血虧虛、肝陰虧少，則肝陽上亢、陽亢風動，發(fā)為頭搖、肢顫等證不能濡養(yǎng)筋脈，尤使肢體麻木、屈伸不利。

1.2 帕金森病與脾的關系 脾為“后天之本”，為氣血生化之源。脾主運化是其重要的功能。脾在體合肉，主四肢，人的四肢不僅需要肝血的濡養(yǎng)，同時也有賴于脾胃運化水谷精微的支持，只有這樣才能正常發(fā)揮作用。脾胃作為氣血生化之源，若脾胃功能受損，易導致氣血兩虛、肝失濡養(yǎng)，筋不得血，則屈伸不利、筋脈失養(yǎng)。與此同時，脾主運化全身水液代謝是其主運化的重要體現(xiàn)。脾為“后天之本”，脾氣將飲食水谷化為水谷精微，并將水谷精微傳輸至全身以營養(yǎng)四肢百骸。脾處于中焦之位，是水液升降輸布的樞紐。凡水液的全身上下疏布，均賴于脾氣的樞轉，通過脾的運化功能可維持全身水液分布的平衡。若此功能失常，必導致體內水液分布不均、積聚甚至產生水濕痰飲等病理產物，更有甚者導致水腫，故《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾失健運，則四肢失于水液分布滋養(yǎng)，可見肢體沉重、僵直、運動遲緩。葉寶倩等［5］從津液角度分析，脾不健運，津液升降異常，會導致筋脈失于津液濡養(yǎng)，從而表現(xiàn)為帕金森病。脾失運化而導致水液分布不均，其痰濁流竄經絡，擾動筋脈而動風。由此可見，脾臟功能與帕金森病存在密切聯(lián)系。

1.3 帕金森病與腎的關系 腎藏精，精作為構成人體和維持人體生命活動的最基本物質，同時被稱為生命的本原，故腎有“先天之本”之稱。若腎精虧虛，則全身無以生髓，髓海不足，則會出現(xiàn)動作遲緩、表情呆滯等臨床表現(xiàn)。帕金森病常伴睡眠障礙、精神不佳等，腎精虧虛也是其主要原因。顧超等［6-7］在分析臨床治療帕金森病的過程中，分別從腦與腎的關系，以及腎虛髓空的角度論證了腎虛對于帕金森疾病發(fā)病的重要意義，認為腎虛是顫證發(fā)病的主要病因，此因素貫穿于疾病的各期。從陰陽角度講，腎陽不足，則命門火衰，筋脈失于溫養(yǎng)，故可見肌肉僵直的臨床表現(xiàn)；若腎陰虧虛，因肝腎為子母兩臟，腎陰虛則有水不涵木，易進一步發(fā)展為肝腎陰虛，從而筋脈失養(yǎng)，虛風內動，由此則震顫乃成。綜上所述，腎陰虛與腎陽虛均在不同程度上影響四肢的功能。

2 從肝、脾、腎論治帕金森病

2.1 滋補肝腎，熄風止顫法 孫一奎《赤水玄珠》中記載顫證“乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虛，法則清上補下”。肝腎同源，肝為腎之子，腎為肝之母，肝之陰血賴腎之陰精以涵養(yǎng)，腎之陰不足，水不涵木，則肝陽偏亢化風，擾動經絡［8］。由于肝腎虧虛，肝血腎精不足，兩者無法互相滋養(yǎng)轉化，血不養(yǎng)筋，故導致震顫不止。天麻鉤藤飲、大定風珠等傳統(tǒng)方劑對此證型均有明顯的治療效果。

2.2 益氣養(yǎng)血，化痰熄風法 因勞倦思慮過度，飲食失節(jié)，日久則脾失健運，氣血化生乏源，水濕困脾，痰濕內生，因痰蒙心竅，從而心脾俱傷，虛風內動，筋脈失養(yǎng)則肢體顫動，治療以益氣養(yǎng)血、化痰熄風為主。蔡揚帆［8］通過使用化痰熄風方結合西藥對帕金森病患者進行分組實驗治療，結果證實使用化痰熄風方對帕金森病患者的臨床積極作用顯著。此證型常用中藥方劑為參苓白術散，可益氣健脾、補氣生血。

2.3 補腎益髓，活血通絡法 若腎精不足，則元氣無以生成，對全身整體器官的推動、溫煦之力欠缺；此外精少則不能化血，臟腑與四肢百骸失其濡養(yǎng)，不榮則痛，無法保證其各項生理功能的正常運行。血無以化生，又無氣之推動，易致血瘀，不通則痛，易產生瘀血等病理產物影響正常的生理功能。陳婉珉等［9］通過對100例帕金森病患者臨床證型的研究發(fā)現(xiàn)，在震顫型患者中，以血瘀及風此類證型最多見。由此可見，氣血精液的濡養(yǎng)作用在帕金森病治療中有重要的臨床價值，值得進一步研究。針對此證型，牛小英［10］運用補腎活血湯治療，取得了很好的治療效果。

3 經典醫(yī)案

例1，男，77歲。主訴：自2013年起雙手不自主抖動，肢體僵硬，行動困難，面容淡漠，臉色白，外院診斷為帕金森病，服森福羅每日1片，效果可，6個月前因癥狀加重加服美多芭每日1片，效果可。3個月前震顫加重。現(xiàn)癥見：靜止性震顫，呈陣發(fā)性，由右上肢逐漸累及下肢，甚則四肢發(fā)顫，偶伴意識不清，不識人，健忘，易忘卻近事，自覺周身乏力，動作遲緩，翻身、起步困難，呈慌張步態(tài)，有傾倒趨勢，四肢肌張力高，雙下肢較上肢高，肌力差。近2個月出現(xiàn)口角流涎，逐漸加重，口干，納可，多夢，大便干，舌苔薄白，質暗紅，脈沉細。病因主要為腎精虧虛，水不涵木，肝腎不足，筋脈失養(yǎng)所致。中醫(yī)診斷：顫證，證屬肝腎陰虛、虛風內動。治療以益腎養(yǎng)肝，熄風通絡為主要理念。中藥方為水木和寧方（配方顆粒小包裝，江陰天江藥業(yè)有限公司），處方：生地黃10 g、熟地黃10 g、酒萸肉6 g、黃芪10 g、當歸10 g、白芍10 g、桃仁10 g、紅花6 g、地龍10 g、黨參10 g、巴戟天10 g、淫羊藿10 g、狗脊10 g、肉蓯蓉10 g、懷牛膝10 g、桑寄生10 g、黃精10 g、麥冬10 g、石斛10 g、龜板10 g、玄參10 g、知母10 g、菊花6 g、白術10 g、茯苓10 g、天麻6 g、炒酸棗仁10 g、遠志6 g、郁金10 g、合歡皮15 g。用法：開水400 mL沖服，日2次，每次100 mL，2日1劑。并以此為基礎方，隨癥加減治療3個月余，肢體震顫及僵直較之前逐漸緩解，大便好轉。后繼續(xù)中藥治療，現(xiàn)病情穩(wěn)定。

霍老師認為帕金森病的根本病機在于肝腎陰虛、瘀血阻絡。肝腎同源，腎陰不足，因水不涵木，從而導致肝陰虛、血虛。肝血對四肢濡養(yǎng)具有重要作用。生熟二地及酒萸肉，可起到滋補肝腎的作用。對于瘀血阻絡則通過補陽還五湯加減變化進行治療，運用補氣行血理念，根據瘀血的嚴重程度適當增減破血類藥物；同時注意如麥冬、黃精等滋陰藥物的靈活使用，針對老年患者，在滋陰的同時，適當增添補陽類藥物。整套治療理念完整全面，此方稱為水木和寧方，是霍老師在長期臨床實踐中反復調整組方而成，全方以滋補肝腎、活血通絡、舒筋和脈、熄風止顫立法，以達到水木和潤、風靜顫寧的治療目的。

例2，男，78歲。主訴：右上肢靜止性震顫、活動遲緩10余年，加重2年。外院診斷為帕金森病，服息寧每次1片、每日3次，餐前泰舒達每次1片、每日3次，餐后控制癥狀效可。患者活動遲緩，雙腿無力，走小碎步，起步困難，夜間翻身困難，肢體僵硬，四肢肌力正常，肌張力輕度增高，記憶力下降，睡眠一般，睡眠時長5～6 h，常夜間3點左右醒，復眠可。小便頻，大便黏、日1次、需用開塞露。舌、苔：舌淡紅，潤，苔黃厚，瘀斑。脈象：浮、弦、澀。支氣管擴張40余年，偶咯血。中藥方為鎮(zhèn)肝熄風湯加減，處方：生龍骨30 g，生牡蠣30 g，制龜板15 g，代赭石15 g，天冬9 g，玄參15 g，炒白芍15 g，茵陳12 g，川楝子9 g，炒麥芽15 g，炒甘草6 g，當歸15 g ；14劑，水煎服，日1劑。此方劑在原方的基礎上加大生龍骨與生牡蠣用量，借質地沉重、趨勢向下的藥性加強鎮(zhèn)心安神作用，當歸對血分有進一步的推動作用，補血活血功效同在，比原方中翻倍計量的牛膝更適合患者，保證其全身氣血通暢。

二診：復診，訴現(xiàn)睡眠改善，可眠6～7 h，仍夜間3點左右醒，現(xiàn)癥見肢體乏力，睡眠改善，身體僵硬，仍活動遲緩，走小碎步，翻身困難，納可，大便需用開塞露維持，小便頻、色黃。舌、苔：舌黃厚，腐敗，舌紅紫暗；脈象：弦、瘀。中藥處方：清半夏9 g，制五味子9 g，炒枳實12 g，云茯苓15 g，訶子肉15 g，炮干姜6 g，廣陳皮6 g，炒棗仁15 g，炒白芍30 g，當歸15 g，通草12 g，大棗2枚g，川芎9 g；14劑，水煎服，日1劑?；颊呷泽w弱無力，身體僵硬，肝不養(yǎng)筋、脾不統(tǒng)血，脾胃運化能力有待進一步加強，隨著睡眠質量的改善，適當加入部分養(yǎng)心安神藥即可，故本次不用前方中的大量重鎮(zhèn)安神藥。

三診：家屬述服上方期間，右上肢震顫較前減輕，仍見運動遲緩，轉身困難，可自行行走10 m左右，小碎步，起步困難，身體僵硬，夜間翻身困難，納可，多流質及軟食，眠一般，需用開塞露助便，質稍干，小便微黃。后繼續(xù)中藥治療。

霍老師認為帕金森病多發(fā)于中老年人，其腎精日漸衰少，而腎陽不足；或陰精不足，虛熱內生，故而腎陰虧虛；更有甚者水不涵木，肝失所養(yǎng)，肝陰虧虛，虛火灼熱，易致火熱內生。熱邪傷陰，陰虛愈重，此所謂陰虛內熱之故。鎮(zhèn)肝熄風湯方中重用牛膝以補肝腎、強筋骨，其歸肝腎經，入血分，且引血下行，為君藥。生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)肝熄風，同時代赭石質重沉降具降逆之性，助牛膝以引血氣下行，此五藥共為臣藥。制龜板、炒白芍滋水以涵木，滋陰以柔肝潛陽，配以玄參、天冬下走腎經，滋陰清熱；因肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁，重鎮(zhèn)過用，條達之性必受影響，故以茵陳、川楝子、炒麥芽疏肝理氣，以遂其性，以上俱為佐藥。甘草調和諸藥，以解諸毒。諸藥相伍，共奏滋陰益腎、舒筋止顫、熄風解毒之功。

4 總結

霍青教授診治帕金森病時，深入分析了該病的證候規(guī)律、核心病機，在尊重傳統(tǒng)中醫(yī)治療理念與方劑的同時，根據患者的個人情況靈活組方，真正做到辨證論治、因人制宜。