新型冠狀病毒肺炎疫情期間心臟電生理指南解讀

李祎銘，楊韜，張玲霞，王云瀟，王相寶，王顯

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的爆發(fā)，嚴(yán)重威脅了全人類的健康。在疫情中，心臟電生理相關(guān)工作也受到了極大影響。目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)指南指導(dǎo)疫情期間的心臟電生理工作，美國(guó)心律協(xié)會(huì)（HRS）、美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）共同制定了《新型冠狀病毒肺炎疫情期間心臟電生理指南》[1]，為疫情期間的心臟電生理工作提供指導(dǎo)。本文旨在對(duì)該指南進(jìn)行解讀，為我國(guó)疫情期間的心臟電生理工作提供參考。

心臟電生理學(xué)在心血管病學(xué)中占有重要的地位，超過(guò)40%的心血管門診與心律失常有關(guān)。疫情期間，對(duì)心律失常門診和手術(shù)操作的需求并未減少，由于疫情所導(dǎo)致的患者就診困難和隔離政策等原因使得心律失常的管理成為難題。數(shù)據(jù)表明，16.7%的因COVID-19住院患者和44.4%的因COVID-19入住ICU的患者出現(xiàn)了心律失常[2]。COVID-19患者還可能在恢復(fù)期，由于肺部病變導(dǎo)致出現(xiàn)心功能不全、無(wú)脈性電活動(dòng)或心室顫動(dòng)導(dǎo)致的心臟驟停等。因此做好疫情期間的心臟電生理工作至關(guān)重要。

1 心臟電生理門診管理

SARS-CoV-2傳染性較強(qiáng)，可通過(guò)飛沫和氣溶膠等多種方式傳播，即使是無(wú)癥狀患者也具有傳染他人的潛在可能[3]。因此在電生理門診中，需盡量減少聚集，增大患者距離。大部分電生理門診可通過(guò)填寫表格和數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的方法進(jìn)行，盡量避免面對(duì)面的門診咨詢。對(duì)于使用植入式心電設(shè)備（CIED）的患者，在條件允許的情況下可進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)或電話隨訪。電生理門診的所有醫(yī)生、護(hù)士和技師都應(yīng)盡量減少職業(yè)暴露。

2 COVID-19造成的心律失常

COVID-19可造成心肌損傷，17%的患者出現(xiàn)肌鈣蛋白升高，23%出現(xiàn)心力衰竭[4]，也有患者出現(xiàn)了爆發(fā)性心肌炎和心源性休克，這類患者中部分發(fā)生了房性或室性心律失常[5,6]。重癥患者急性期組織缺氧和電解質(zhì)紊亂會(huì)導(dǎo)致心律失常加重，輕癥或重癥患者恢復(fù)期心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加的原因尚不明確。對(duì)于因COVID-19心功能受損的患者，需考慮出院后對(duì)患者進(jìn)行心律失常檢測(cè)，部分患者可能還需植入ICD或可穿戴式除顫器。

3 侵入性或非侵入性手術(shù)操作、就診和心內(nèi)植入型電子裝置（CIED）隨訪管理

由于COVID-19病例數(shù)的增加及其對(duì)于醫(yī)療資源的占用（ICU床位、呼吸機(jī)、血液等），推薦推遲或取消非急診手術(shù)和擇期手術(shù)操作。非急診/擇期手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)患者情況和個(gè)人所患疾病風(fēng)險(xiǎn)判斷?？偟脑瓌t是，如果患者疾病不會(huì)在接下來(lái)的幾個(gè)月內(nèi)造成住院或不良的臨床事件，相關(guān)檢查和手術(shù)操作可考慮推遲。在做出決定前，需與患者充分討論，并在病歷中詳細(xì)記錄。與之相對(duì)的是，半緊急或急診手術(shù)操作包括：如不進(jìn)行手術(shù)將會(huì)威脅到患者生命安全；如不進(jìn)行手術(shù)將會(huì)造成肢體永久性癱瘓或器官功能永久性受損；患者病情可能迅速惡化并出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀。

3.1 急診手術(shù)操作如果手術(shù)操作可減輕功能失代償、住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)，需考慮行急診手術(shù)，包括：①藥物治療無(wú)法控制且伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的室性心動(dòng)過(guò)速（VT）消融治療；②癥狀嚴(yán)重，具有血流動(dòng)力學(xué)異常，對(duì)抗心律失常藥物、心率控制和/或電復(fù)律無(wú)效的持續(xù)性心律失常[室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）、心房顫動(dòng)（AF）、心房撲動(dòng)（AFL）]行導(dǎo)管消融治療；③出現(xiàn)暈厥或心臟驟停的預(yù)激綜合征或AF患者導(dǎo)管消融治療；④起搏器依賴患者導(dǎo)線發(fā)生故障或ICD不正常放電；⑤起搏器依賴的患者可進(jìn)行選擇性置換（ERI）或設(shè)備到達(dá)使用壽命（EOL）進(jìn)行脈沖發(fā)生器置換；⑥根據(jù)患者臨床情況，對(duì)所剩電量不多的起搏器或ICD脈沖發(fā)生器置換；⑦安裝ICD進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；⑧完全性房室傳導(dǎo)阻滯、莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或有癥狀的高度房室傳導(dǎo)阻滯，癥狀性竇房結(jié)功能障礙伴長(zhǎng)間歇；⑨因感染移除導(dǎo)線/設(shè)備，包括患者對(duì)抗生素治療無(wú)反應(yīng)，感染性心內(nèi)膜炎、菌血癥或囊袋感染；⑩指南推薦的難治性心力衰竭患者的心臟再同步化治療；?癥狀性房性心律失常或快速心室率經(jīng)藥物治療無(wú)效行電復(fù)律治療；?需急診電復(fù)律的患者行食道超聲檢查。

3.2 半急診手術(shù)操作一些心臟電生理手術(shù)操作為非急診手術(shù)操作，但需根據(jù)臨床情況及早進(jìn)行。通常需要心臟電生理專家、患者和整個(gè)管理團(tuán)隊(duì)共同探討來(lái)決定手術(shù)操作時(shí)機(jī)。這些手術(shù)包括：①經(jīng)藥物治療反復(fù)發(fā)作的VT的消融治療；②經(jīng)藥物治療反復(fù)發(fā)作的SVT的消融治療；③CIED電池達(dá)到ERI狀態(tài)，非緊急的脈沖發(fā)生器置換；④發(fā)生致命性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)較高的患者植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

3.3 非急診或擇期手術(shù)操作如果手術(shù)操作不滿足上述半急診、急診手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)，就是非急診或擇期手術(shù)操作。將這些手術(shù)操作推遲幾周或幾個(gè)月，直到疫情平息、對(duì)擇期手術(shù)操作的限制取消后進(jìn)行是合理的。這些手術(shù)操作包括：①室性期前收縮（PVC）消融；②SVT消融；③病情穩(wěn)定且不伴有心力衰竭，推遲手術(shù)不會(huì)造成患者住院風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，或由于并存疾病導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加的AF和AFL患者的導(dǎo)管消融；④病情穩(wěn)定的快速型或緩慢型心律失常的電生理檢查；⑤非半急診植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；⑥病情穩(wěn)定患者的心臟再同步化治療；⑦CIED設(shè)備升級(jí)；⑧竇房結(jié)功能不全、莫氏Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、其他病情穩(wěn)定的非高度房室傳導(dǎo)阻滯或癥狀輕微的快-慢綜合征患者的起搏器植入；⑨電池剩余電量大于6周的起搏器或ICD植入患者更換脈沖發(fā)生器；⑩非感染性設(shè)備/導(dǎo)線移除，除非設(shè)備功能取決于導(dǎo)線移除和再植；?病情穩(wěn)定且癥狀可耐受的患者的電復(fù)律治療；?可進(jìn)行抗凝治療的擬行左心耳封堵術(shù)患者；?經(jīng)食道超聲常規(guī)對(duì)瓣膜、左心耳封堵設(shè)備和電復(fù)律治療進(jìn)行評(píng)估，這些評(píng)估可在一段時(shí)間的抗凝治療后進(jìn)行；?埋藏式心電循環(huán)記錄器（ILR）植入；?直立傾斜試驗(yàn)。

對(duì)于需要電生理操作的COVID-19疑似患者，最好等待COVID-19檢查結(jié)果后進(jìn)行相關(guān)操作。在對(duì)需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜或氣管插管的患者操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需使用N95口罩、電動(dòng)空氣凈化呼吸器面罩等個(gè)人防護(hù)裝備（在此種情況下氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)增大）。需全身麻醉的患者，進(jìn)入電生理手術(shù)室前，應(yīng)考慮在ICU或負(fù)壓病房進(jìn)行氣管插管。可考慮在負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)為COVID-19疑似或確診患者進(jìn)行手術(shù)操作[7]。

在條件允許情況下，應(yīng)減少手術(shù)時(shí)間。例如接受VT消融的患者，應(yīng)減少額外的激發(fā)和標(biāo)測(cè)以降低風(fēng)險(xiǎn)；接受器械植入的患者可考慮當(dāng)天出院以減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)；在麻醉支持較為完善的情況下，可在ICU床邊進(jìn)行藥物復(fù)律或電復(fù)律，以減少對(duì)感染患者的轉(zhuǎn)運(yùn)；COVID-19確診患者的手術(shù)可安排在最后進(jìn)行，手術(shù)后徹底消毒。

4 將門診局限于緊急患者

在可能的情況下，應(yīng)避免門診接觸。應(yīng)用電話/視頻進(jìn)行接診以將職業(yè)暴露減小到最小程度。大部分CIED植入切口或?qū)Ч芟趥诳赏ㄟ^(guò)視頻會(huì)議或患者發(fā)送圖片等遠(yuǎn)程醫(yī)療方式管理。同樣，許多臨床隨訪和一些新患者接診也可通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行，例如借助電子病歷系統(tǒng)，運(yùn)用可穿戴設(shè)備獲取患者的生命體征和心電圖等。許多手機(jī)APP也可用于患者管理，它們將成為遠(yuǎn)程醫(yī)療不可分割的一部分。面對(duì)面隨訪可以隨后進(jìn)行的低風(fēng)險(xiǎn)患者包括：①CIED電量充足的無(wú)癥狀患者；②非起搏器依賴患者；③無(wú)心力衰竭或心律失常惡化證據(jù)，植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的患者。某些正在服用抗心律失常藥物的患者，如多非利特等，需定期測(cè)量QTc和實(shí)驗(yàn)室檢查，如果他們之前的測(cè)量值保持穩(wěn)定，且近期沒(méi)有使用可能增加QTc的藥物，則可推遲相關(guān)檢查；如之前檢查結(jié)果處于臨界值，那么則需要檢查。

其他急診或半急診的臨床表現(xiàn)需要根據(jù)患者情況面對(duì)面接診，包括但不限于下列情況：AF患者心衰加重，ICD近期放電或患者暈厥，CIED患者近期出現(xiàn)表明設(shè)備出現(xiàn)故障的癥狀（如暈厥或心衰惡化），可疑植入裝置感染。對(duì)于這類患者，需根據(jù)情況進(jìn)行有限的體格檢查。在可能的情況下，將門診和檢查操作調(diào)整至同一天可減少患者的暴露。在患者進(jìn)行到達(dá)門診就診前，應(yīng)對(duì)患者行COVID-19相關(guān)癥狀篩查（如發(fā)熱、咳嗽）。如患者出現(xiàn)提示COVID-19癥狀或發(fā)熱癥狀，應(yīng)將其重新分診至篩查門診并采取相應(yīng)措施。在接診每名患者后，需對(duì)電生理專家進(jìn)行消毒。

將CIED面對(duì)面隨訪限制在急診或時(shí)間敏感性患者，為了減少電生理專家在COVID-19確診或疑似患者的暴露，只在下列情況下進(jìn)行面對(duì)面CIED隨訪是合理的：①CIED遠(yuǎn)程監(jiān)控發(fā)現(xiàn)臨床上可進(jìn)行干預(yù)的異常狀況；②因心律失常事件出現(xiàn)ICD放電、暈厥前狀態(tài)或暈厥，需進(jìn)行程序轉(zhuǎn)換；③對(duì)可疑的心律失常癥狀進(jìn)行評(píng)估，或因設(shè)備功能異常，遠(yuǎn)程監(jiān)控并未記錄相關(guān)事件的患者進(jìn)行評(píng)估；④對(duì)于是否需要重新編制設(shè)備程序進(jìn)行鑒別；⑤對(duì)于需要急診MRI檢查的CIED患者，如果可能的情況下考慮進(jìn)行CT檢查作為替代（為減少服務(wù)患者需要的額外醫(yī)務(wù)人員）；如果情況并非緊急，推遲MRI檢查；⑥患者在急診單元就診，且遠(yuǎn)程監(jiān)控不可用；在可能的情況下應(yīng)使用遠(yuǎn)程監(jiān)控。

心臟電生理專家有責(zé)任保護(hù)患者及患者家屬以及醫(yī)護(hù)人員，他們需要在對(duì)患者進(jìn)行管理時(shí)與前線的其他醫(yī)務(wù)工作者密切合作。

5 遠(yuǎn)程設(shè)備監(jiān)控

許多CIED設(shè)備具有遠(yuǎn)程監(jiān)控功能，是進(jìn)行遠(yuǎn)程心律管理的有效武器，目前對(duì)于CIED患者常規(guī)使用遠(yuǎn)程監(jiān)控為指南Ⅰ類推薦[8]。但由于患者或系統(tǒng)本身原因，目前遠(yuǎn)程監(jiān)控并未被充分利用。疫情期間，應(yīng)充分利用遠(yuǎn)程監(jiān)控功能以減少非急診門診就診數(shù)量，在合適的情況下需考慮對(duì)目前尚未進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控的患者進(jìn)行監(jiān)控管理。

6 結(jié)論

許多心律失?；颊咴谛难芑颊咧袑儆诓∏樽顕?yán)重的一部分，在疫情肆虐的特殊時(shí)期，對(duì)于此類患者的管理至關(guān)重要。為保護(hù)醫(yī)患人員，減少暴露風(fēng)險(xiǎn)，保存醫(yī)療資源，維持必要的心血管病救治能力，應(yīng)減少不必要的門診會(huì)面和檢查，推遲非急診手術(shù)操作。充分利用遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備和遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，在必要情況下為患者提供及時(shí)的救治。

當(dāng)前，我國(guó)疫情控制態(tài)勢(shì)喜人，但是正常臨床診療秩序恢復(fù)尚待時(shí)日。在這種情況下，心臟電生理專家需投入更多精力，做好特殊時(shí)期的患者管理，保證患者健康。期待我國(guó)電生理專家根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)外相關(guān)指南與共識(shí)，提出我國(guó)疫情期間的電生理指南，更好的服務(wù)于患者。