韓 笑，梁琦琦，李靜文，齊 昊

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，是由于機體胰島素不足和升糖激素過量共同作用所致的嚴重代謝紊亂綜合征。早期識別，合理救治，預防、及時處理并發(fā)癥是成功搶救糖尿病酮癥酸中毒、降低病死率的關鍵所在。糖尿病酮癥酸中毒常見的并發(fā)癥包括休克、電解質紊亂、感染、腎衰竭等，除此之外還有急性心腦血管事件，如心力衰竭、心肌損傷、腦水腫等，發(fā)病率雖低，但卻嚴重影響病人預后。我院收治1例青年糖尿病酮癥酸中毒病人，該病人起病急、病情重，合并意識障礙及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)等指標升高，對臨床綜合評估病情、合理治療，進一步預防、早期發(fā)現、恰當處理糖尿病酮癥酸中毒合并心肌損傷有重要意義?，F報道如下。

1 資 料

病人，男，23歲，2018年9月29日主因“發(fā)熱2 d，意識障礙1 d余”就診于我院急診科。病人既往體健，有糖尿病家族史。

2018年9月27日病人無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫最高達38 ℃，伴惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內容物)，無咳嗽咳痰、胸悶氣短、心前區(qū)不適、腹痛腹瀉等癥狀，家中自行服用退熱藥后體溫下降(體溫在37 ℃左右)，嘔吐不緩解。2018年9月29日病人逐漸出現譫妄、嗜睡，就診于當地醫(yī)院，動脈血氣分析顯示：pH 值為7.10，剩余堿(ABE)-22.7 mmol/L。相關化驗結果顯示：白細胞計數24.7×109/L，中性粒細胞百分比83.4%，血尿素氮20.29 mmol/L，血肌酐182.7 μmol/L，血糖48.12 mmol/L，血鉀6.89 mmol/L，血鈉114.6 mmol/L。頭顱CT結果顯示：腦組織腫脹，無出血?？紤]糖尿病酮癥酸中毒，電解質紊亂，腦水腫。給予補液、降糖、補堿糾酸、抗感染、抑酸護胃等對癥治療，病人惡心嘔吐癥狀好轉，嗜睡、意識障礙無明顯改善，遂轉至我院。

2018年9月29日22：25就診于我院急診科，查體：體溫 37. 0 ℃，脈搏 84次/min，呼吸23次/min，血壓141/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度98%；神志嗜睡，譫妄躁動，簡單對答尚可，被動體位；雙眼瞼水腫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏；頸軟，無抵抗；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干啰音、濕啰音，心率84次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛；四肢可見自主活動、腱反射(+)，雙側巴氏征未引出，克氏征(-)，雙手、雙下肢可凹陷性水腫。即刻血糖23.8 mmol/L，急查動脈血氣分析顯示：pH值為 7.33，ABE-13.9 mmol/L，血鉀4.25 mmol/L，血鈉114.6 mmol/L；心電圖未見明顯ST-T改變。醫(yī)囑給予鼻導管吸氧、監(jiān)測血糖、持續(xù)心電監(jiān)護；給予補液、降糖、補鉀、抗感染、抑酸護胃等對癥治療。實驗室檢查結果顯示：白細胞計數15.3×109/L，尿葡萄糖(+++)，酮體(++)，血肌酐127 μmol/L，NT-proBNP 3 303 pg/mL，CK-MB 38 U/L，肌紅蛋白 217.5 μg/L，肌鈣蛋白 0.11 μg/L，淀粉酶402 U/L，脂肪酶368 U/L，其余指標未見明顯異常。心臟彩超顯示：左室射血分數67%，心臟形態(tài)結構及功能未見明顯異常。腹部超聲顯示：肝、膽、胰、脾及闌尾區(qū)未見明顯異常。初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒。遂繼續(xù)同前治療，密切監(jiān)測病人意識狀態(tài)、血糖、血壓、心率、尿量等情況。

2018年9月30日02：00復查動脈血氣分析顯示：pH值為 7.39，ABE-7.2 mmol/L，血鉀4.35 mmol/L，血鈉133.0 mmol/L，即刻血糖16.7 mmol/L。后病人意識逐漸好轉，雙下肢水腫消退。08:00查房病人無特殊不適主訴。查體：意識清楚，對答流利；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干性、濕性啰音，心率 82次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛；雙下肢無水腫。復查頭顱CT未見異常。后轉入內分泌科繼續(xù)給予補液、降糖、補鉀等治療，監(jiān)測血細胞分析、尿液分析、肝腎功能、電解質、NT-proBNP、心肌標志物(CK-MB、cTnT)、血脂肪酶、淀粉酶等指標；上腹部CT+多期增強檢查未見明顯異常。經過治療，病人癥狀緩解，電解質紊亂糾正，血糖逐漸下降，血清NT-proBNP、淀粉酶、脂肪酶等指標逐漸回落至正常后出院。

2 討 論

當機體內外環(huán)境改變超過組織和細胞的適應能力后，可引起受損細胞和細胞間質發(fā)生物質代謝、組織化學、超微結構乃至光鏡和肉眼可見的異常變化，病理學上將此稱為損傷。目前糖尿病酮癥酸中毒引起心肌損害的機制尚不明確。可能因為糖尿病酮癥酸中毒時，血液呈高凝狀態(tài)，酸中毒、氧化應激導致血管內皮功能受損，電解質紊亂，自主神經功能失調等易引起冠狀動脈痙攣或血栓形成、心肌細胞微循環(huán)障礙、細胞缺血缺氧等一系列病理生理學反應從而導致急性心肌損傷，嚴重時甚至發(fā)生急性心肌梗死。近年來，關于糖尿病酮癥酸中毒合并急性心肌損傷，并完善冠狀動脈造影后證實冠狀動脈未見明顯狹窄的臨床病例已有報道[1-2]，糖尿病酮癥酸中毒合并心肌損傷逐漸引起臨床醫(yī)生的關注。該病人CK-MB 、cTnT升高，考慮系糖尿病酮癥酸中毒導致的心肌損傷，不排除局灶性心肌壞死的可能。

近年來，B型利鈉肽(BNP)、NT-proBNP作為心臟標志物，已被廣泛應用于臨床急性心力衰竭診斷與鑒別診斷、風險分層以及評估預后[3]。當心室容積擴張及壓力增強時，心室肌細胞BNP基因轉錄合成BNP原，最終被裂解成具有擴張血管、利鈉、利尿等作用的BNP及NT-proBNP[4]。研究表明，BNP、NT-proBNP除了主要受心室壁張力變化調節(jié)之外，還受年齡、性別、體重、腎功能等因素影響[5]。也有研究證實，缺血缺氧可直接刺激心肌細胞BNP表達增加[6-7]，提示BNP、NT-proBNP能夠作為衡量心肌細胞缺血缺氧、代謝異常的指標。NT-proBNP比BNP的半衰期更長、穩(wěn)定性更高，其濃度可反映短暫時間內新合成而不是儲存的BNP釋放，因此，能更好地反映BNP通路的激活。該病人NT-proBNP高達3 303 pg/mL，已遠遠超出青年人的參考截點值，雖然存在一過性急性腎功能異常，但在積極液體復蘇后很快糾正，而NT-proBNP指標在入院后第5天才下降至心力衰竭排除截點300 pg/mL以內，結合超聲心動圖的結果和病人未曾出現胸悶氣短等心力衰竭癥狀的病史，考慮該病人NT-proBNP的異常升高可能與心肌缺血缺氧有關。一方面，缺血缺氧作為細胞損傷最常見的因素，可能使細胞形態(tài)學發(fā)生變化，如心肌細胞膜通透性增加、NT-proBNP釋放入血；另一方面，心肌細胞損傷后，可能由于局部心肌收縮力減弱、部分心肌收縮不協(xié)調等情況，而刺激心肌細胞BNP表達增加。更重要的是，缺血缺氧直接刺激心肌細胞合成BNP，上述機制可能共同參與了血清NT-proBNP濃度的升高。

目前，國內外關于血糖失代償期診治的指南共識，如英國《成人糖尿病酮癥酸中毒的管理》、我國《高血糖危象診斷與治療指南》[8]等，對于糾正糖尿病酮癥酸中毒本身的治療原則已很詳盡，但是對于其并發(fā)癥的處理，仍缺少相關指南共識的規(guī)范與指導。Eubanks等[9]對除外急性冠脈綜合征可能、在血糖調節(jié)失代償期間[包括糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合征(hyperosmolar hyperglycaemic state，HHS)]合并cTnT升高病人的心血管事件發(fā)生率進行了回顧性分析，結果顯示cTnT升高是出現心血管事件的獨立危險預測因子，CK-MB升高住院時間延長。由此可見，血糖調節(jié)失代償引起的心肌損傷應當引起相關臨床醫(yī)生、科研工作者的足夠重視。BNP、NT-proBNP是否可以作為提示心肌細胞缺血缺氧的早期評估指標，需要進一步探究，其與CK-MB、cTnT等心肌標志物在心肌損傷時的相關性需要進一步明確。是否將BNP/NT-proBNP、CK-MB、cTnT等指標納入高血糖危象病人的常規(guī)檢測中，以早期發(fā)現心肌缺血缺氧、心肌損傷以及心肌梗死等情況，從而對病人進行危險分層及預后評估，需要進一步研究探討。對于排除急性冠脈綜合征因素、在血糖調節(jié)失代償期間合并BNP、CK-MB、cTnT等指標升高的病人，早期給予凍干重組人腦利鈉肽(新活素)改善心臟功能、地爾硫卓改善心肌微循環(huán)、曲美他嗪改善心肌代謝等干預治療措施，是否可降低后期心血管事件發(fā)生率，從而使病人獲益，亟待進一步研究探討。