方少洪，王勤軍，廖國強(qiáng)

1.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518112；2.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518000

輸尿管結(jié)石是臨床治療中較為常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高且呈逐年遞增趨勢。臨床主要表現(xiàn)為腰部不適、右下腹疼痛、血尿，嚴(yán)重者還會引發(fā)腎絞痛，給患者的身體及生活帶來一定的影響[1]。輸尿管結(jié)石是腎結(jié)石在排出過程中，暫時受阻在輸尿管的狹窄處所致。上尿路結(jié)石引發(fā)梗阻，繼而感染是腎積膿最常見的發(fā)病機(jī)制，其次是輸尿管及腎畸形，引發(fā)感染性腎積水，也可繼發(fā)形成腎盂腎炎。若發(fā)生感染，腎功能受病菌侵害會急劇下降，使得病變部位加速惡化[2]。同時，感染時細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素能使輸尿管蠕動受抑制，進(jìn)一步加重積水的程度，當(dāng)積水腎臟發(fā)生感染和化膿，膿液在集尿系統(tǒng)聚集無法順利排除，可造成腎積膿的發(fā)生[3]。此病以劇烈腰痛、膿尿及畏寒發(fā)熱為主要特征，若得不到及時治療，會嚴(yán)重?fù)p害患者腎功能，影響患者的生活質(zhì)量；更有甚者會出現(xiàn)敗血癥，危急患者的生命安全[4]。因此，如何緩解患者的臨床癥狀，有效清除結(jié)石成為臨床研究重點。筆者采用輸尿管鏡下一期雙J管留置聯(lián)合二期輸尿管結(jié)石清除術(shù)治療輸尿管結(jié)石致腎積膿，臨床治療療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015—2019年在深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院泌尿外科診治的40 例輸尿管結(jié)石致腎積膿患者進(jìn)行研究。其中男性23例，女性17例；年齡27～70 歲，平均(47.85±7.13)歲；輸尿管中上段結(jié)石19 例，輸尿管下段結(jié)石21 例；左腎積膿17 例，右腎積膿23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為輸尿管結(jié)石；②可能存在腎積膿者(術(shù)前腎區(qū)叩痛明顯、高熱，或尿液中有膿性絮狀物、血象升高明顯)；③能夠正常溝通交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟有嚴(yán)重問題者；②存在心肺功能不全者；③存在無法控制的全身出血性疾病者；④既往有精神病史者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 術(shù)前，所有患者均未用藥，室內(nèi)溫度保持在23℃～25℃。入室后，監(jiān)測患者的心率、血壓及心電圖，并常規(guī)消毒手術(shù)器械。同時，建立上肢靜脈輸液通道為急救做準(zhǔn)備。所有患者均實施全麻，均采取輸尿管鏡下一期雙J管留置聯(lián)合二期輸尿管結(jié)石清除術(shù)治療。

具體步驟：①取患者膀胱截石位，經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，確定患側(cè)的輸尿管開口，并置入F5外支架管，直至有膿性分泌物流出；②沿外支架旁逆行插入操作導(dǎo)絲，拔除F5 外支架管。在操作導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入F5雙J管(有10例因無法耐受局麻手術(shù)改腰硬聯(lián)合麻，有5例因外支架管及導(dǎo)絲無法順利置入改腰硬聯(lián)合麻下輸尿管鏡檢查)；③經(jīng)過輸尿管硬鏡找到結(jié)石，通過輸尿管硬鏡將輸尿管上段的結(jié)石擊退直至腎盂，或者先將部分結(jié)石擊碎；④根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果給予患者抗生素治療3 d，且患者在置管72 h無發(fā)熱后再行二期輸尿管結(jié)石清除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的治療效果，記錄患者的結(jié)石清除情況，統(tǒng)計患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：患者體內(nèi)結(jié)石完全清除，感染得到有效控制，臨床癥狀得到有效改善；有效：患者體內(nèi)結(jié)石部分清除，感染得到控制，臨床癥狀得到改善；無效：患者體內(nèi)結(jié)石未清除干凈，臨床癥狀未得到改善，甚至使病情有惡化趨勢?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：雙J管拔出2個月后，經(jīng)B超或者腹部泌尿系平片(KUB)檢查，無殘留結(jié)石，或者結(jié)石直徑≤3 mm。

2 結(jié)果

2.1 患者的治療效果 放置雙J 管后，順利導(dǎo)出大量膿絮狀渾濁尿液，置管時間(19.87±3.11)min。尿培養(yǎng)結(jié)果顯示，克雷伯氏桿菌13 例，大腸埃希菌27例。置管24 h內(nèi)，40例患者的腰部疼痛癥狀得到有效改善；置管24～48 h大部分患者的體溫均在1 d內(nèi)恢復(fù)正常，且只有2例患者出現(xiàn)高熱癥狀，體溫＞38.5℃，但給予兩聯(lián)抗生素治療后患者的體溫在2 d 內(nèi)恢復(fù)正常。40 例患者的結(jié)石分別分布在輸尿管中上段及輸尿管下段，治療后，經(jīng)泌尿系統(tǒng)腹部平片檢查顯示：結(jié)石完全清除37 例，部分清除2 例，未完全清除1 例，清除率為97.50%。

2.2 患者并發(fā)癥發(fā)生情況 治療后，所有患者均未出現(xiàn)敗血癥、大出血以及輸尿管上段穿孔、輸尿管與膀胱撕脫等并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管結(jié)石一旦發(fā)生合并感染，且沒得到合理的控制，最終會導(dǎo)致腎積膿。此病是由于輸尿管結(jié)石會引發(fā)梗阻，尿液排泄受梗阻的影響無法通暢排除，故聚集于體內(nèi)的尿液在感染的作用下形成膿性尿液，這些膿性尿液沒有及時排除是形成腎積膿的主要原因[7]。值得關(guān)注的是，輸尿管結(jié)石會造成尿液瘀滯及泌尿道梗阻，很容易并發(fā)感染。且感染在結(jié)石未清除之前很難得到有效控制，嚴(yán)重?fù)p害患者的患側(cè)腎功能，更有甚者出現(xiàn)尿膿毒血癥，危及患者的生命安全[8]。因此，及時解除梗阻，引流膿液顯得尤為重要。輸尿管鏡是臨床治療輸尿管結(jié)石的常用手段，以其恢復(fù)快、痛苦輕、安全性高的特點，得到廣大患者的青睞[9]。研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡下一期雙J管留置聯(lián)合二期輸尿管結(jié)石清除術(shù)治療輸尿管結(jié)石致腎積膿的療效顯著[10-12]。

腎積膿是一種極為嚴(yán)重的腎化膿性感染，因腎組織受到廣泛性破壞，致使腎全部或一部分成為膿性囊。腎積膿往往伴隨著腎盂內(nèi)的壓力升高，而腎內(nèi)感染擴(kuò)散的根本原因在于腎盂內(nèi)高壓[13]。因此，早日解除梗阻是治療腎積膿的關(guān)鍵。本研究對40 例輸尿管結(jié)石致腎積膿患者采取輸尿管鏡下留置雙J 管引流術(shù)聯(lián)合二期輸尿管結(jié)石清除術(shù)，及時解除了患者的尿路梗阻，順利導(dǎo)出大量膿絮狀渾濁尿液。置管后24 h內(nèi)，患者的腰部疼痛癥狀得到有效改善；置管24～48 h，大部分患者的體溫均在1 d內(nèi)恢復(fù)正常，且只有2例患者出現(xiàn)高熱癥狀，體溫＞38.5℃，但給予兩聯(lián)抗生素治療后患者的體溫在2 d 內(nèi)恢復(fù)正常。分析原因：輸尿管鏡下雙J 管留置引流術(shù)屬于自然腔道操作方式，在操作導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，經(jīng)過輸尿管硬鏡找到結(jié)石并達(dá)到腎盂，能徹底引流患者體內(nèi)的腎積膿和腎積水，有效解除梗阻現(xiàn)象。

此外，本研究還對輸尿管結(jié)石致腎積膿患者的結(jié)石清除情況及并發(fā)癥進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，實施輸尿管鏡下一期雙J管留置聯(lián)合二期輸尿管結(jié)石清除術(shù)治療后，患者的結(jié)石完全清除37例，部分清除2例，清除率為97.50%。且所有患者均未出現(xiàn)敗血癥、大出血、以及輸尿管上段穿孔、輸尿管與膀胱撕脫等并發(fā)癥。究其原因：本研究通過對患者實施輸尿管鏡下一期雙J管留置，及時解除梗阻，使得腎積膿得到徹底的引流，為二期取石術(shù)提供了條件。在對患者的尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并給予患者抗生素治療后再開展二期取石術(shù)，能明顯增加輸尿管結(jié)石的清除率。提示輸尿管鏡下一期雙J管留置聯(lián)合二期輸尿管結(jié)石清除術(shù)具有較高的安全性，能有效清除結(jié)石[14-16]。

綜上所述，輸尿管鏡下一期雙J 管留置聯(lián)合二期輸尿管結(jié)石清除術(shù)治療輸尿管結(jié)石致腎積膿的效果顯著，能有效引流感染膿性尿液，清除患者體內(nèi)結(jié)石，且手術(shù)安全性高，值得臨床推廣使用。