陳熙，羅華，胡朝輝，彭永海，匡銘，楊培，曾新桃，鄧瀾

綿陽市中心醫(yī)院肝膽外科，四川 綿陽 621000

2019年12月，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例由新冠狀病毒感染引起的肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)患者，隨后向全國蔓延[1]。該病具有較強(qiáng)的傳染性，潛伏期1～14 d，所有人群均易感，該病主要通過飛沫和接觸傳播，在密閉的環(huán)境中有氣溶膠傳播的可能性[2]。截止2020 年3 月11 日，我國累計(jì)確診病例超過80 000人，國外累計(jì)確診病例超過四萬人。

我院是綿陽地區(qū)最大的三級甲等醫(yī)院，年門診服務(wù)240 余萬，年住院服務(wù)10 萬余人次，承擔(dān)本地區(qū)主要的醫(yī)療救治服務(wù)，但并非定點(diǎn)傳染病醫(yī)院，一旦發(fā)生COVID-19 院內(nèi)感染，后果嚴(yán)重。目前全國COVID-19疫情仍較嚴(yán)峻，但有序的生產(chǎn)逐步恢復(fù)，政府提倡在保障安全的前提下科學(xué)防治、精準(zhǔn)施策。因此如何在新型冠狀病毒肺炎流行的背景下做好防控的同時(shí)，建立開展常規(guī)診療工作的流程十分重要。

肝膽外科疾病是臨床上的常見病、多發(fā)病。良性疾病以膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石為代表，雖然大多預(yù)后良好，但此類疾病急性發(fā)作，若處置不當(dāng)仍可危及患者生命。肝膽胰腺系統(tǒng)的腫瘤惡性程度較高，發(fā)展較為迅速，患者不能進(jìn)行長時(shí)間等待，在防控期間規(guī)范化的開展限期手術(shù)符合倫理學(xué)要求。在COVID-19全國流行、防控壓力巨大、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療防護(hù)物資缺少的形勢下，如何合理有效的處理肝膽?？萍膊。档脧V大醫(yī)務(wù)工作者思考。本文就我院防控期間肝膽外科疾病的診治流程作一介紹，以供相關(guān)單位借鑒。

1 門急診診療流程

在防控期間我院通過微信平臺(tái)、當(dāng)?shù)匦侣剰V播多層次宣傳來醫(yī)院群聚帶來的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)實(shí)施預(yù)約就診，患者就診時(shí)僅允許一名家屬陪同，嚴(yán)格控制門診人次，減少人群聚集導(dǎo)致的傳染風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)院門急診實(shí)施單向流動(dòng)通道，僅開放門診以及急診正門兩個(gè)通道作為各自就診入口，只進(jìn)不出。將門診、急診側(cè)門作為各自的出口，原則上只出不進(jìn)。關(guān)閉其他進(jìn)出口通道。

門診實(shí)施三級分診模式。一級分診：門、急診入口處預(yù)檢分診；二級分診：導(dǎo)醫(yī)臺(tái)預(yù)檢分診；三級分診：醫(yī)生診室預(yù)檢分診。三級分診處均需要測量提問以及規(guī)范化提問。規(guī)范化提問包括：(1)發(fā)病前兩周內(nèi)是否有武漢市旅行史或居住史？或發(fā)病前14 d 內(nèi)曾經(jīng)接觸過來自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)?。?2)是否有發(fā)熱？或近期有無發(fā)熱？(3)是否有乏力、干咳、氣緊、呼吸困難等呼吸道癥狀？(1)+(2)或(1)+(3)=“是”，則具有高危因素。具有高危因素的患者均需由專人陪同，前往感染科發(fā)熱門診就診。無高危因素患者肝膽?？崎T診或普通急診就診，見圖1。

圖1 門診患者就診流程圖

通過門診、急診診療后即可將肝膽疾病患者分為擇期手術(shù)、限期手術(shù)以及急診手術(shù)三類。在COVID-19流行期間針對每類患者制定不同的流程。做到既要做好疫情防控，又不耽誤患者病情。

2 住院病房的管理設(shè)置

將肝膽外科住院病房人為劃分為三個(gè)區(qū)域：(1)住院時(shí)間＞7 d，完全排除COVID-19患者區(qū)域；(2)住院時(shí)間＜7 d，經(jīng)過胸部CT 排除COVID-19的新入患者區(qū)；(3)無高危因素但合并發(fā)熱的，胸部CT 無COVID-19典型表現(xiàn)的急診患者普通隔離區(qū)，該病房均為單人間設(shè)置。病房做好病區(qū)空氣與地面的消毒：病房在有人的情況下，每天至少兩次開窗自然通風(fēng)，每次不能少于1 h；病房無人的情況下，可用紫外線消毒，每天1～2次，每次照射時(shí)間不能少于30 min，消毒時(shí)密閉門窗，消毒充分后開窗通風(fēng)；無窗房間及儲(chǔ)物間應(yīng)定時(shí)機(jī)械排風(fēng)，并用紫外線消毒；術(shù)后恢復(fù)室應(yīng)保證24 h專用排風(fēng)設(shè)備換氣通風(fēng)；治療室、換藥室、恢復(fù)室紫外線消毒由過去的每天1次改為每天2次。病區(qū)地面和樓道內(nèi)可用有效含氯濃度的消毒液擦拭或噴灑消毒，每天2次；地面清掃時(shí)應(yīng)保持濕式清掃，遇到污染應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理[3]。為減少人員流動(dòng)，患者住院期間僅允許1名陪護(hù)照料，并且發(fā)放出入卡，憑借身份證以及出入卡進(jìn)出病房。所有患者及家屬住院期間均需佩戴外科口罩。

3 手術(shù)流程計(jì)劃

3.1 擇期手術(shù) 肝膽外科主要擇期手術(shù)主要包括：不合并急性炎癥的各種膽石病、肝臟各種良性腫瘤、膽管囊腫以及胰腺囊性疾病等。該類疾病特點(diǎn)相對穩(wěn)定，即使推遲手術(shù)時(shí)機(jī)，不會(huì)對患者造成太大影響。為減少不必要的醫(yī)療暴露以及防控期間防護(hù)物資的消耗，我院暫停開展此類型手術(shù)。同時(shí)開通網(wǎng)絡(luò)免費(fèi)診療咨詢服務(wù)，由本科醫(yī)生輪流網(wǎng)上值守，值守時(shí)間為8:00～16:00，為提供患者疾病診療方面的建議，并給予一定的心理輔導(dǎo)，緩解部分患者的焦慮情緒。

3.2 限期手術(shù)流程(圖2) 肝膽外科主要限期手術(shù)包括：肝癌、膽管癌、壺腹周圍癌以及胰腺癌等。此類疾病的特點(diǎn)是惡性程度高、進(jìn)展較快、對放化療效果較差，若等待時(shí)間過長，會(huì)對患者遠(yuǎn)期預(yù)后造成影響。由于COVID-19疫情持續(xù)時(shí)間目前尚未可知，因此對于限期手術(shù)的患者仍需常規(guī)開展診療服務(wù)。肝膽外科限期手術(shù)通常需要長時(shí)間進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸，患者術(shù)后平臥及切口疼痛等，導(dǎo)致肺功能恢復(fù)時(shí)間延長。目前COVID-19尚無特效治療藥物，腫瘤術(shù)后患者抵抗力較低，一旦發(fā)生COVID-19感染，后果嚴(yán)重，因此手術(shù)時(shí)機(jī)選擇以及術(shù)后防護(hù)需格外重視[4]。對于膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌等合并梗阻性黃疸的患者，術(shù)前通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)充分減黃后再行手術(shù)[5]。盡量避免內(nèi)鏡下安置經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)的方式減黃，增加醫(yī)務(wù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)。對于肝癌患者，在與患方充分溝通后可手術(shù)治療。由于疫情期間，血液制品更為緊張，因此需要更加嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，精細(xì)化術(shù)中操作。預(yù)約患者入院后進(jìn)入擬手術(shù)流程后，患者需簽署《疫情排查告知書》、《患者疫情排查表》(圖3)以及《患者家屬疫情排查表》(圖4)；手術(shù)人員手術(shù)前必須簽署《工作人員疫情排查表》，每例手術(shù)均需填寫《手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書(新冠狀病毒防疫時(shí)期專表)》，由專業(yè)主任審批；以上材料簡稱“四表一書”以及CT檢查，在專業(yè)主任審批后提交外科部以及醫(yī)教部審核簽字后方可安排手術(shù)。手術(shù)前有4道關(guān)口，嚴(yán)格把控，以免出現(xiàn)疏漏，分別是：(1)本科室，如無四表一書及胸部CT，科室主任不得同意手術(shù)；(2)麻醉科術(shù)前訪視，如無“四表一書”及胸部CT，麻醉科術(shù)前訪視停止手術(shù)；(3)手術(shù)室入室前，如無“四表一書”及胸部CT，拒絕入手術(shù)室；(4)術(shù)前三方核查，如無“四表一書”及胸部CT，麻醉醫(yī)生不得進(jìn)行麻醉。限期手術(shù)時(shí)，麻醉醫(yī)師穿洗手衣褲及手術(shù)衣、戴一次性醫(yī)用外科口罩和一次性醫(yī)用帽，插管操作時(shí)必須佩戴防護(hù)面屏、雙層橡膠手套。外科醫(yī)師以及洗手護(hù)士采用標(biāo)準(zhǔn)著裝防護(hù)要求外，帶雙層手套以及護(hù)目鏡。巡回護(hù)士防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：穿洗手衣褲、手術(shù)衣、戴一次性醫(yī)用外科口罩和一次性醫(yī)用帽、操作時(shí)戴雙層橡膠手套。手術(shù)后使用酒精、紗布進(jìn)行物表的擦拭消毒兩遍，時(shí)間3 min，消毒物資的準(zhǔn)備由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)。

圖2 限期手術(shù)計(jì)劃流程圖

圖3 新冠肺炎住院病員疫情排查表

圖4 新冠肺炎住院病員陪護(hù)疫情排查表

3.3 急診手術(shù)流程 肝膽外科急診以膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎較為常見，后者發(fā)展較快，若不盡快手術(shù)可危及患者生命。此外還有少部分肝脾破裂伴腹腔內(nèi)出血急需手術(shù)治療。急診患者根據(jù)專科病情以及COVID-19 流行病學(xué)調(diào)查情況，分為以下三類：第一類排除COVID-19感染可能性的普通急診患者；第二類由于病情危重，無法徹底進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的危重癥患者；第三類為COVID-19 疑似患者。第一類患者由急診科完成COVID-19排查后，收入住院病房急診專用床位。當(dāng)班一線醫(yī)生進(jìn)行再次流行病學(xué)排查，并簽署《疫情排查告知書》、《患者疫情排查表》以及《患者家屬疫情排查表》。是否手術(shù)判斷責(zé)任人為當(dāng)班一線、二線醫(yī)師。同時(shí)需要電話匯報(bào)科室主任進(jìn)行報(bào)備后，安排急診手術(shù)。急診手術(shù)流程同普通限期手術(shù)流程相似。對于病情危重、無法進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的第二類急診患者，入院后安置單人隔離病房，在通知手術(shù)時(shí)前通知手術(shù)室啟用負(fù)壓手術(shù)間或?qū)Ｓ玫母腥臼中g(shù)間。由病房轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室過程中，乘坐專門電梯。經(jīng)過規(guī)定路線進(jìn)入手術(shù)間。進(jìn)入手術(shù)室的所有人員帶KN95 口罩，并佩戴護(hù)目鏡，進(jìn)行操作時(shí)需要戴帶雙層手套。手術(shù)過程中除對患者血液、分泌物和排泄物的防護(hù)外，還應(yīng)格外重視使用電刀時(shí)產(chǎn)生的氣溶膠。使用電刀，盡可能調(diào)至最低有效功率，并使用吸煙裝置。醫(yī)師和護(hù)士動(dòng)作要準(zhǔn)確，規(guī)范操作，避免刀扎傷、針刺傷等傷害[4]。術(shù)后對手術(shù)器械、布類使用雙層黃色塑料袋密封包裝，外貼“無流行病學(xué)調(diào)查”的標(biāo)識(shí)，并單獨(dú)放置，電話通知供應(yīng)中心及時(shí)收取，進(jìn)行后續(xù)消毒處理。病理標(biāo)本袋外貼“無流行病學(xué)調(diào)查”標(biāo)簽，送病理科檢查。對于第三類COVID-19疑似患者同時(shí)合并肝膽?？萍膊〉幕颊唛_具核酸檢查并收入感染科隔離病房治療。對于確診患者轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院救治。為增加患者安全性，我院在感染科病房內(nèi)臨時(shí)建立COVID-19疑似患者專用手術(shù)間，以備危重患者來不及轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院急診手術(shù)時(shí)使用。我院該手術(shù)間曾用于治療合并急性化膿性膽囊炎的COVID-19 疑似患者1 例。該患者1 月17 日由武漢返回綿陽，反復(fù)發(fā)熱合并右上腹疼痛，胸部CT提示雙下肺感染伴滲出，考慮COVID-19 疑似病例，予以抗感染等保守治療后患者癥狀無明顯緩解，經(jīng)過感染科、呼吸內(nèi)科、肝膽外科MDT 后，考慮患者發(fā)熱由膽囊炎癥所致可能性大。麻醉醫(yī)師，肝膽外科醫(yī)生進(jìn)行三級防護(hù)措施后，在感染科手術(shù)室進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后患者體溫恢復(fù)正常，腹痛緩解。幾天后該患者核酸檢測結(jié)果除外COVID-19 疑似病例。

4 術(shù)后處理流程

由于癌癥以及手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，導(dǎo)致患者術(shù)后免疫功能較差，更是COVID-19 的易感人群，術(shù)后患者防護(hù)應(yīng)該嚴(yán)格落實(shí)病房陪護(hù)要求，限制患者在病房內(nèi)流動(dòng)，每日多次監(jiān)測患者以及陪護(hù)的體溫變化。若出現(xiàn)發(fā)熱，因首先尋找與手術(shù)相關(guān)的原因，進(jìn)行鑒別。當(dāng)發(fā)熱合并咳嗽的患者應(yīng)完善胸部CT 檢測，進(jìn)一步明確診斷。

5 總結(jié)

武漢大學(xué)中南醫(yī)院報(bào)道，1 例COVID-19 患者因急性腹痛入院，造成該住院病房內(nèi)10名醫(yī)務(wù)人員感染[6]。由此可見COVID-19 具有傳染性強(qiáng)、發(fā)病臨床表現(xiàn)多樣的特點(diǎn)，使得疫情中普通病房成為比急診科更危險(xiǎn)的區(qū)域，因通常急診通常具有較好防護(hù)措施，而普通病房防護(hù)意識(shí)較為薄弱。對于非定點(diǎn)傳染病醫(yī)院，最重要的工作是在保障正常診療的同時(shí)，需要將疑似患者篩查隔離出來，確診患者送定點(diǎn)醫(yī)院診治。這對醫(yī)院以及科室管理提出了巨大的挑戰(zhàn)。但在切實(shí)落實(shí)上述流程后，能夠最大限度地減少疏漏，避免COVID-19 導(dǎo)致的院內(nèi)感染。最后相信在黨中央的領(lǐng)導(dǎo)下，全國人民的共同努力下，定會(huì)戰(zhàn)勝此次疫情。