張 鼎， 賈 妮， 孟 帥， 高 源， 李 煥， 徐金磊

1910年，Meige第一次闡述了特發(fā)性眼瞼痙攣和口下頜肌張力障礙綜合征。這種綜合征多發(fā)于30～70歲的女性。是一種以眼瞼痙攣和口下頜肌張力障礙為特征的顱骨肌張力障礙，可伴有面肌、口、頜、舌、咽和頸肌的復雜運動。通常，眼瞼痙攣是最早的臨床表現，它會在一段時間內擴散到其他顱骨和顱外肌肉[1，2]。本證的共同特點是眾所周知的，但其種類繁多，根據其解剖學定位又產生眾多名稱。如“Breughel綜合征”、“Wood綜合征”、“眼瞼痙攣加癥”、“節(jié)段性顱肌張力障礙”和“節(jié)段性顱頸張力障礙”等。臨床研究顯示：梅杰綜合征是原發(fā)性或繼發(fā)性的，其痙攣原因尚不清楚，原發(fā)性震顫、帕金森病和非典型帕金森綜合征患者也有此癥狀，但在長期使用抗精神病藥物(氟哌啶醇、氯丙嗪、甲硫噠嗪等)或存在持續(xù)性腦功能障礙后，可能會出現繼發(fā)性本病病變[3]。神經病理性特征與其他的以功能異常和可塑性抑制為特征的局灶性肌張力障礙相似，大多數患者注射肉毒桿菌毒素治療成功，但深部腦刺激已成為難治性患者的良好治療選擇。本文通過報道我院首發(fā)1例梅杰綜合征，深部挖掘國內外文獻進行總結分析，提高臨床醫(yī)師此病的認識。

1 病歷資料

患者，女，46歲，職業(yè)：長途貨車司機，平素體健，無疫區(qū)接觸史，無酗酒、吸煙病史，以“因持續(xù)性雙側眼肌痙攣伴畏光2 y”為主訴，于2019年9月在我院神經內科一病區(qū)住院治療。患者及家屬訴2 y前因長期夜間行車，逐漸先出現眼球發(fā)困?，F表現：眼球困倦逐漸加重且伴有雙側眼瞼下垂、痙攣，有明顯的的眼球干澀、畏光怕風等表現，且與體位變化無關。期間否認有呼吸困難、吞咽障礙、肢體偏癱、眼前黒曚、肢體抽搐、心慌氣短等癥。既往體質一般，曾于20 y前在當地私人美容院行雙眼皮成形術，術后未見不適，否認內科急慢性病史、傳染病史及輸血史，否認食物、藥物過敏史及家族遺傳病史。查體：體溫 36.8攝氏度，心率 70次/min，呼吸 20次/min，血壓90/60 mmHg，全身皮膚黏膜無黃染，各群淺表淋巴結未觸及腫大，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，直接及間接對光反射靈敏，集合反射正常，雙側上瞼下垂，接近瞳孔鐘表截石位10-2點處。雙側額紋、鼻唇溝均對稱，伸舌居中，咽反射減弱，雙手握力可，四肢肌力5級，肌張力正常，四肢深淺感覺對稱存在，病理反射未引出。

輔助檢查：(1)頭部MRI提示：雙側側腦室旁白質區(qū)局限性缺血灶。(2)頭部MRA提示：未見明顯異常。(3)胸部CT提示：右肺上葉鈣化結節(jié)，雙側腋窩淋巴結輕度增大。(4)心電圖提示：竇性心律，電軸不偏，心率70次/分，正常心電圖。(5)頸椎DR正側位提示：頸椎曲度變直，骨質結構未見異常。(6)耳鼻喉內窺鏡回報：咽喉黏膜稍充血，舌根兩側淋巴濾泡增生。雙側聲帶肥厚、前1/3可見對稱性小結隆起，聲門閉合不良。會厭形態(tài)正常、抬舉可。雙側扁桃體I度腫大。(7)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測顯示：有效測量數為54次，總數平均壓力84/55 mmHg，總壓力差為29.2 mmHg；白天(07：00～21：59)有效測量次數36次，平均壓力83/54 mmHg，壓力差28.7 mmHg；夜間(22：00-06：59)有效測量次數18次，平均壓力86/56 mmHg，壓力差30.2 mmHg。(8)血氣分析：pH 7.46，PaCO2：38 mmHg，PaO2：70 mmHg，K+：3.3 mmol/L，HCO3-：27.0 mmol/L，BE：3.0 mmol/L。(9)生化常規(guī)及自身抗體系列等相關檢查提示TG僅為1.84，其余均回報陰性結果。(10)吞咽功能測評(洼田飲水實驗)：正常。漢密爾頓焦慮評分：12分。漢密爾頓抑郁評分：5分。

結合入院癥狀，西醫(yī)初步診斷為：(1)重癥肌無力-眼肌型？(2)梅杰綜合征？(3)干眼癥？(4)低血壓？(5)甲狀腺功能減退癥？(6)貧血？。病程進展：(1)入院治療后患者情緒穩(wěn)定，結合24 h動態(tài)血壓監(jiān)測、甲功7項、血常規(guī)以及貧血三項相關檢查，排除低血壓、甲狀腺功能減退癥、貧血等不確定診斷。(2)當時患者自訴常有四肢困倦、頻發(fā)哈欠等表現，因此，給予檢查血氣分析，結果回報：pH：7.46，PaCO2：38 mmHg PaO2：70 mmHg，K+3.3 mmol/L，HCO3-：27.0 mmol/L，BE：3.0 mmol/L?？诜蹤此徕涱w粒，3次/d，但主癥仍未有明顯變化。(3)頭顱MRI顯示有缺血灶的存在，吞咽功能測評(洼田飲水實驗)：正常，給予口服阿司匹林腸溶片對癥處理。但患者主癥未見消失，眼科會診后提示有干眼癥存在的可能性，后給予貝復舒、施圖倫滴眼液滴眼處理，眼瞼痙攣等癥依舊存在。當時考慮不能排除重癥肌無力-眼肌型可能性，書面告知家屬病情，征求同意后安排新斯的明實驗。(4)實驗結果回報：上瞼無力積分、上肢疲勞試驗提示偏陽性，其余6項指征在經過注射新斯的明注射液60 min內未見陽性表現。實驗室檢測(AChR抗體滴度)回報未見升高，肌電圖檢查提示未見明顯間隔時間延長，考慮排除重癥肌無力-眼肌型的診斷。(5)追問患者既往以及現病史，自訴受過精神驚嚇病史后開始病情加重，安靜以及睡眠狀態(tài)下眼瞼可正常閉合，未曾出現“晨輕暮重”的主觀性感覺，結合入院后胸部CT等相關檢查，排除重癥肌無力，根據患者臨床癥狀以及排除其他疾病診斷，考慮為梅杰綜合征-眼瞼痙攣型，口服抗驚厥藥物卡馬西平片及其他相關藥物巴氯芬片后病情稍有改善，但癥狀反復，且患者在服用卡馬西平后出現面部浮腫副作用，考慮給予應用BTX治療。(6)隨之住院時間延長，患者開始產生焦慮情緒，測漢密爾頓焦慮量表評分12分，未服用抗焦慮藥物，給予患者精神宣教，加強對疾病認知及理解。同時書面告知患者及家屬本病存在的可能性以及后續(xù)藥物治療的風險，簽署知情同意書。

治療及預后：給予眼輪匝肌處注射A型肉毒桿菌毒素，采用上瞼及下瞼肌肉6點注射法：包括上下眼瞼中內1/3段交界處；中外1/3段交界處；(此處四點處均距離眼緣3 mm)，外眥部顳側眼輪匝肌(距離外眥1 cm)，眉弓中央部。以上點注劑量均為2 U。約36 h后眼瞼痙攣減輕，自訴眼球干澀、畏光等現象較前明顯改善，且患者焦情緒逐漸改善，治療1 w后自覺癥狀好轉出院。1 m后隨訪，眼瞼頻繁痙攣基本緩解。

2 討 論

梅杰綜合征為罕見的神經系統(tǒng)疾病之一，與重癥肌無力-眼肌型，格林巴利-顱神經型等為表現的神經系統(tǒng)疾病相似，不易鑒別，確診困難。重癥肌無力(MG)主要累及神經-肌肉接頭突觸后膜AChR，導致神經遞質傳輸障礙。根據美國重癥肌無力協會(MGFA)臨床分型，OssermanI型主要累及眼外肌，有上瞼下垂和復視，多數MG患者“晨輕暮重”癥狀明顯，休息后未見緩解，合并胸腺疾病，少數MG患者可能會出現甲狀腺疾患，低、高頻電刺激為陽性指征，肌電圖提示間隔時間延長，疲勞試驗、新斯的明實驗提示陽性。而格林巴利(GBS)它是一類由免疫介導的急性、亞急性發(fā)病的神經根周圍神經病，臨床以多發(fā)神經根及周圍神經損傷，常為急性、對稱性馳緩性肢體癱瘓、腱反射消失、面癱及顱神經損傷，嚴重者出現延髓及呼吸肌麻痹，生命垂危，而在生化檢查方面以腦脊液中蛋白-細胞分離現象為多見。根據臨床神經病學臨床分型[4]：(1)單相型；(2)復合型；(3)Miller Fisher綜合征；(4)急性全自主神經??；(5)急性感覺多發(fā)性神經病；(6)假性肌營養(yǎng)不良；(7)Guillain-Barre綜合征-顱神經型；(8)肌纖維顫動型；(9)軸突型。以上分型中(2)～(8)型均為單相型GBS的變異型，其中GBS的顱神經型臨床前驅癥狀多見上呼吸道及胃腸道系統(tǒng)的感染，病變累及運動性顱神經，以雙側周圍性面癱及舌咽神經、迷走神經節(jié)最常見，面癱、復視、吞咽及構音障礙常為對稱性，不累及四肢、軀干運動，病程多呈現單相。

而梅杰綜合征目前還沒有找到一個準確的金標準，眼瞼痙攣和口下頜肌張力障礙2大病理性特征仍為重要的第一手臨床指標。其主要臨床表現以口頜癥狀(張口困難、磨牙、下頜張開痙攣、下頜側偏、嘴唇緊繃)和眼瞼痙攣癥狀(眨眼率增加、無法控制的斜視、畏光)為主。其中眼瞼痙攣是早期常見的癥狀，其特征是無意識的頻繁眨眼，可伴有眼瞼張開抑制，也常被稱為眼瞼開放性失用癥。但在眼瞼痙攣的情況下，它不是真正的失用，而是由于眼輪匝肌跗前部分的不自主收縮或瞼提肌的抑制。相關影像學研究顯示[5]：眼瞼痙攣是一種延伸性疾病，在大腦運動區(qū)和非運動區(qū)有廣泛的病理改變，隨著疾病的持續(xù)發(fā)展，眼瞼痙攣可能會引起功能性失明，目前眼瞼痙攣的一線療法仍然是肉毒桿菌毒素注射，截止到現在還沒有找起到其相關病因。

而肉毒桿菌毒素的作用是暫時的，需要重復使用。Singh等[6]在最新報道中指出，面肌痙攣的眨眼率升高可能導致潤滑功能失調，與眨眼有關的微型創(chuàng)傷本身會導致眼表狀態(tài)的不確定損傷，并且經過短期BTXA注射液注射后1 w和1 m淚膜破裂時間均上升，而在對淚液功能和眼表形態(tài)方面也稍有影響。Pellegrini等[7]在對長期接受肉毒桿菌治療的面肌痙攣患者眼表狀態(tài)毒素研究中發(fā)現，淚液滲透壓和治療時間之間呈正相關，淚膜破裂時間，施墨(Schirmer)試驗，角膜敏感性，角膜染色和OSDI評分方面沒有發(fā)現任何顯著差異(所有P>0.05)。丘腦底核(STN)腦深部電刺激(DBS)是治療Meige綜合征的有效方法，但其療效及后續(xù)生活質量問題從未得到證實，為臨床一線治療上一大詬病。Yao等[8]在最新研究中積累了大量證據證實，STN-DBS是治療梅杰綜合征患者的最佳方法，丘腦底背外側核是治療梅杰綜合征的最佳靶點。指出臨床癥狀活躍的接觸者，解剖位置于丘腦底核內(與外部相比)，則可以獲得更高的臨床改善，激活組織體積與丘腦底核的重疊可以得到36%的臨床療效。在短期隨訪中，大多數患者病情迅速好轉，DBS治療使患者受益匪淺，BFMDRS評分較術前明顯降低(68.2%，P<0.001)。并且在最后一次隨訪研究中發(fā)現，患者的生活質量與基線相比有統(tǒng)計學意義的改善(P<0.05)。從而又給我們在刺激部位的位置與臨床收益上創(chuàng)造一個新的研究空間。

相關研究顯示[9]，梅杰綜合征的人群發(fā)病率僅為0.00016%，且女性發(fā)病率明顯高于男性，而對于本病的相關治療已經成為國內外學者研究的重點。事實證明[10，11]，肉毒桿菌注射液已經有極大希望的治療手段，而國內外近年來研究方向多是在治療耐藥性、附近肌肉無力、吞咽困難、構音障礙惡化等方面做一實踐性研究，同時STN-DBS刺激更是一種有效的治療選擇，電極的放置應進行示意性規(guī)劃。因此，在此疾病的認識和治療手段方面值得廣大醫(yī)學同道學習及深入研究。