蘭真真，瞿惠燕，戎靖楓，宋曉龍，楊天舒，周 華

隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的完善，慢性心力衰竭的診治已趨于系統(tǒng)規(guī)范化，然而，心力衰竭仍然是心血管疾病中唯一發(fā)病率、住院率、病死率及醫(yī)療費(fèi)用均明顯增加的病種[1]。慢性心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下的臨床綜合征。目前，中醫(yī)藥在臨床中的有效性日益得到認(rèn)可，因此，積極尋求一種中西醫(yī)結(jié)合的方式診治慢性心力衰竭已成為趨勢(shì)。中醫(yī)學(xué)古籍中并無(wú)心力衰竭這一病名，根據(jù)癥狀體征，應(yīng)屬“喘癥”“水腫”“怔忡”“心悸”等范疇。周華教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，長(zhǎng)期致力于中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病的研究，尤其在心力衰竭、冠心病的診治方面造詣?lì)H深。周華教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出慢性心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合診療方案。

1 病因病機(jī)

慢性心力衰竭多因原發(fā)性心肌損傷或心臟負(fù)荷異常引起，如冠心病、高血壓、擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟病等。周華教授認(rèn)為冠心病、高血壓等引起的心肌細(xì)胞缺血缺氧及高壓負(fù)荷是目前引起心力衰竭的最主要原因。持續(xù)的缺氧高壓狀態(tài)，使部分心肌細(xì)胞損傷，為滿足人體所需的正常血供，代償?shù)男募〖?xì)胞通過(guò)自身肥大來(lái)增強(qiáng)心肌收縮力，然而，未解決的缺氧狀態(tài)與肥大心肌更大的需氧量之間的不平衡使更多的心肌細(xì)胞損傷壞死，為維持心臟結(jié)構(gòu)完整性，纖維細(xì)胞增生替代缺失的心肌細(xì)胞，由于纖維細(xì)胞不具有收縮性、傳導(dǎo)性，導(dǎo)致最終心臟收縮功能障礙及各種心律失常等。周華教授認(rèn)為，心臟重塑本是挽救心臟超負(fù)荷的有利過(guò)程，其病機(jī)關(guān)鍵在于各種原因引起的心肌損傷。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，心力衰竭病位在心，多因寒濕熱以及疫毒之邪，內(nèi)舍于心；或因內(nèi)傷情志失調(diào)、飲食不和、勞逸失度和臟腑病變所致。周華教授認(rèn)為，“陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜”“上者，陽(yáng)也，下者，陰也”?！靶恼?，五臟六腑之大主也”“心主身之血脈”，心居胸中，其主要功能是推動(dòng)血液在全身的運(yùn)行。因此，心為陽(yáng)中之陽(yáng)臟，血脈運(yùn)行全賴心中陽(yáng)氣的推動(dòng)，心陽(yáng)虛衰，無(wú)力推動(dòng)血行，則血脈瘀阻，可見(jiàn)煩心氣短。腎為水臟，主一身之水液代謝，腎的主水功能全賴腎陽(yáng)的蒸騰氣化作用，腎陽(yáng)虛則水液潴留，可見(jiàn)水腫喘脹。腎為一切陰陽(yáng)之源，心陽(yáng)的充足需腎陽(yáng)不斷的化生資助，心陽(yáng)虛可損及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛亦可損及心陽(yáng)?！胺蛎浾?，煩心短氣，臥不安”“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，可見(jiàn)喘、腫、氣短等，皆源于心的行血功能與腎的主水功能失調(diào)，其根本在于心腎陽(yáng)虛。因此，周華教授認(rèn)為，心腎陽(yáng)虛為心衰之本，血瘀水停為心衰之標(biāo)。瘀從陽(yáng)虛來(lái)，水由陽(yáng)虛生；血瘀陽(yáng)益虛，水泛陽(yáng)更損，進(jìn)而形成心衰發(fā)生發(fā)展的惡性循環(huán)。

2 治則治法

2.1 立足指南，拔木塞源 根據(jù)《中國(guó)心力衰竭的診斷與治療指南2018》[2]，慢性心力衰竭仍以“金三角”組合作為基礎(chǔ)治療方案，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)+β受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑，以抗心肌纖維化、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)為主要治療手段。周華教授認(rèn)為，治療心力衰竭的核心應(yīng)是去除增加心臟負(fù)荷的原因，抑制心室重構(gòu)是治療心力衰竭的下策，為心臟增氧減壓才是治療心力衰竭的根本，勿入“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的診療誤區(qū)。因此，在立足指南、遵循慢性心力衰竭的基礎(chǔ)治療上，周華教授尤其重視病因治療，如冠心病、高血壓、糖尿病等。在臨床治療中，周華教授善用降脂、降壓藥，力主心血管疾病病人血壓控制在(90～135)/(60～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之內(nèi)，血脂降至1.8 mmol/L以下，減輕心臟負(fù)荷，預(yù)防疾病傳變，正所謂“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”。對(duì)于藥物的選擇，周華教授喜用ARB+鈣拮抗劑降壓，他汀類藥物降脂?？刂坪醚獕骸⒀把?，才可能從根本上延緩心力衰竭進(jìn)展。

2.2 整體觀念，分期論治 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五臟六腑彼此之間既是相互分工合作，又是相互制約的不可分割的整體。自古以來(lái)，各位醫(yī)家對(duì)心衰的治療都有各自的見(jiàn)解，有辨因論治者，有辨證論治者，有辨機(jī)論治者。周教授認(rèn)為，心衰并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是所有心臟疾病的終末階段，病因復(fù)雜，病機(jī)變幻，因此，針對(duì)心衰這一復(fù)雜病癥應(yīng)當(dāng)分期論治，容易把握?！秲?nèi)經(jīng)》云“人有逆氣不得臥，而息有音者；有不得臥，而息無(wú)音者；有起居如故而息有音者，有得臥行而喘者，有不得臥不能行而喘者，有不得臥臥而喘者”。西醫(yī)有西醫(yī)的分級(jí)，中醫(yī)也可有中醫(yī)的分期。心腎陽(yáng)虛貫穿心衰始終，水瘀皆有心腎陽(yáng)虛而來(lái)，心腎得補(bǔ)，水瘀自消，周華教授從整體出發(fā)，立足病因病機(jī)，將心衰分為早、中、晚3期，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自裁鹿角系列方，分期論治慢性心力衰竭[3-4]。

在慢性心力衰竭早期，陽(yáng)虛還未影響血行水運(yùn)功能，病人多表現(xiàn)為心悸、氣短、肢倦乏力、身寒肢冷、舌淡苔白、脈細(xì)數(shù)無(wú)力。應(yīng)以溫補(bǔ)心陽(yáng)腎陽(yáng)為主，方用鹿角方(鹿角、補(bǔ)骨脂、淫羊藿，山萸肉、女貞子、沉香)加減。本期病人多已出現(xiàn)左心室的心肌重構(gòu)，研究證實(shí)鹿角方可有效抑制早期左室不良重構(gòu)[5]。疾病進(jìn)展到中期，心陽(yáng)虛損，無(wú)以鼓動(dòng)血行，瘀阻脈絡(luò)，多見(jiàn)病人心悸氣短，胸脅滿悶作痛，脅下痞塊或頸部青筋顯露，面色晦暗，唇青甲紫，脈細(xì)澀或結(jié)代。應(yīng)溫補(bǔ)心腎，活血化瘀，方用鹿紅方(鹿角、紅花、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、山萸肉、女貞子)加減。此期病人心肌長(zhǎng)期缺血缺氧，出現(xiàn)能量代謝重構(gòu)及部分心肌凋亡，研究證實(shí)鹿紅方可有效改善缺血缺氧模型下心肌細(xì)胞的能量代謝[6]。至晚期，心陽(yáng)式微，腎陽(yáng)失助，主水無(wú)權(quán)，飲邪內(nèi)停，外溢皮膚，上凌心肺，病人心悸氣短，動(dòng)則氣喘，喘息不能臥，顏面或肢體浮腫，或伴胸水、腹水，脘痞腹脹，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力，應(yīng)溫補(bǔ)心腎，活血利水，方用鹿芪方(鹿角、紅花 、桂枝、黃芪、黨參 、葶藶子)加減。研究證實(shí)本期可出現(xiàn)大量成纖維細(xì)胞增殖分化，導(dǎo)致心臟間質(zhì)纖維化，而鹿芪方可通過(guò)調(diào)節(jié)JAKs-gp130-STAT3通路抑制成纖維細(xì)胞增殖，有效改善心臟間質(zhì)重構(gòu)[7]。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，女，71歲，以“反復(fù)氣短乏力9年，加重伴下肢水腫2月”為主訴，于2019年2月15日就診于我院。病人9年前開始出現(xiàn)胸悶、乏力，先后多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，長(zhǎng)期口服阿司匹林、立普妥、二甲雙胍、格列美脲、代文，上述癥狀時(shí)輕時(shí)重。2個(gè)月前病人感冒后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰色白量少，伴活動(dòng)后氣喘，雙下肢水腫，無(wú)胸悶心慌，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，兩肺呼吸音低，胸部CT示：兩肺散在炎癥，心影增大，冠狀動(dòng)脈鈣化。予抗感染、解痙平喘等治療后咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，仍有活動(dòng)后氣喘，雙下肢水腫?，F(xiàn)病人氣短乏力，動(dòng)則氣喘，畏寒肢冷，雙下肢水腫，舌淡胖有齒痕，脈沉細(xì)緩。查體：血壓107/60 mmHg，心率42次/min。心臟超聲：①左房大，②三尖瓣輕度返流，③輕度肺動(dòng)脈高壓，④左室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)(EF) 36%。利鈉肽：354 pg/mL。2型糖尿病20年；高血壓病10年；PCI術(shù)后5年。周華教授指出，此病人年老體虛，病情遷延日久，耗傷真陽(yáng)，已見(jiàn)血瘀水停癥狀。診斷：心衰晚期、陽(yáng)虛水停證。上述西藥繼續(xù)服用，控制血糖、血脂與血壓，另給予鹿芪方加減(鹿角12 g，紅花12 g，桂枝15 g，黃芪30 g，黨參20 g，葶藶子15 g，桑白皮15 g，浮小麥30 g)，14劑，水煎服。

二診：病人自覺(jué)氣短乏力減輕，雙下肢水腫減輕，仍覺(jué)怕冷，余無(wú)明顯不適。血壓：115/70 mmHg，心率：48次/min。舌淡胖，脈沉緩。上方去浮小麥，加淫羊藿15 g、桂枝12 g，30劑，水煎服。

三診：病人自覺(jué)氣短乏力較前減輕，可滿足基本日常生活，雙下肢不腫。血壓：110/70 mmHg，心率：46次/min。舌淡胖，脈沉緩。EF 42%。上方鹿角減量繼服。囑病人門診每月隨訪，西藥方案繼續(xù)維持。

4 小 結(jié)

周華教授在慢性心力衰竭的診治中，注重西醫(yī)辨病分期與中醫(yī)辨證分型相結(jié)合，既重視病因和局部病理改變，又全面考慮疾病過(guò)程中的整體反應(yīng)及動(dòng)態(tài)變化。強(qiáng)調(diào)宏觀整體和微觀局部、辨證思維與邏輯思維的相結(jié)合[8]。在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)治療之上，將溫補(bǔ)心腎貫穿始終，創(chuàng)新性提出鹿角系列方，針對(duì)慢性心力衰竭不同階段分期論治，臨床療效顯著。