神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)小兒腦損傷的臨床效果觀察

楊俊杰，陳 萌，劉 青，龔建華

小兒腦損傷是多發(fā)于圍產(chǎn)期和嬰兒期的一種非進行性腦組織損傷性疾病，其主要病理改變?yōu)槟X室內(nèi)出血和腦室周圍的白質(zhì)軟化[1]。如不給予及時有效治療，可能產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)功能損傷，患兒主要表現(xiàn)為智力低下、肢體痙攣、癲癇發(fā)作等異常行為，甚至造成終身殘疾，給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)[2]。小兒腦損傷的早期治療對于中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)、改善預(yù)后至關(guān)重要。目前，國內(nèi)對于小兒腦損傷的治療多采用藥物、康復(fù)、針灸等[3-4]。神經(jīng)節(jié)苷脂是從豬的腦組織中提取的神經(jīng)營養(yǎng)類藥物，具有保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)、促進神經(jīng)功能損傷恢復(fù)的療效[5]。本研究旨在探討康復(fù)干預(yù)聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂對小兒腦損傷療效及對腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院兒童保健科2016年1月—2018年10月收治的腦損傷患兒90例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組45例。研究組，男24例，女21例；入組月齡2～12(6.0±2.2)個月；體重4.3～12.0(8.0±1.7)kg；出生時胎齡(37.9±2.4)個月；出生時體重(3.0±0.6)kg；腦損傷原因：感染因素4例，缺血缺氧7例，意外損傷14例，高膽紅素血癥20例。對照組，男25例，女20例；入組月齡3～12(6.7±2.7)個月；體重4.7～10.0(7.5±1.4)kg；出生時胎齡(36.8±3.4)個月；出生時體重(2.7±0.8)kg；腦損傷原因：感染因素4例，缺血缺氧6例，意外損傷12例，高膽紅素血癥23例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均衡性好。納入標準：①符合《神經(jīng)系統(tǒng)疾病》[6]中小兒腦損傷的診斷標準，經(jīng)磁共振成像(MRI)檢查證實；②監(jiān)護人同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①顱腦先天畸形；②存在遺傳代謝性疾?。虎鄞嬖诰植科つw感染；④合并視力或聽力障礙；⑤心、肝、腎等器官嚴重疾病或血液系統(tǒng)疾??；⑥未按療程堅持治療者。

1.2 方法 對照組給予康復(fù)訓(xùn)練，①視聽干預(yù)：利用顏色鮮艷的卡片、玩具等對患兒進行視覺刺激，應(yīng)用弱紅光進行光感刺激，體感音樂治療儀進行聽覺刺激。②推拿按摩：節(jié)段性按摩，患兒俯臥，康復(fù)治療師左手提供支撐力，右手拇指沿患兒脊柱由上而下移動，并盡量按壓椎間隙，食指、中指沿脊柱由上而下快速牽引，力度逐漸加大，之后雙手于患兒肋間隙進行高頻震顫、按摩；穴位點壓：患兒取仰臥或俯臥位，康復(fù)治療師使用點揉、按壓等復(fù)合手法，每次選取十穴左右，每穴點按約0.5 min；循經(jīng)推按：選取肝腎脾胃四經(jīng)，康復(fù)治療師依其經(jīng)絡(luò)循行部位，使用推法和按法的復(fù)合手法，以推為主，根據(jù)部位不同選指推、掌推等法，每條經(jīng)脈以循推兩次為限；最后以捏脊5次結(jié)束，患兒取俯臥位，康復(fù)治療師采用提捏手法，要求自下而上(即從長強到大椎)。③運動訓(xùn)練：精細運動訓(xùn)練，依據(jù)患兒的精細動作能力水平，適當(dāng)選擇顏色鮮明、適于患兒抓握的物品，引導(dǎo)患兒進行對指、捏、抓、握等動作訓(xùn)練，物品形狀由方形逐漸過渡到圓形，體積逐漸減??；引導(dǎo)患兒進行杯中取放物品、握筆、搭積木等訓(xùn)練。大運動訓(xùn)練，包括仰臥翻身訓(xùn)練、爬行訓(xùn)練、支撐站立訓(xùn)練和行走訓(xùn)練等，根據(jù)患兒大運動發(fā)育水平循序進行。④智能訓(xùn)練：根據(jù)患兒不同的智力水平給予感知覺、觸覺、視覺、聽覺訓(xùn)練，促進手功能、認知功能康復(fù)。⑤心理引導(dǎo)及言語訓(xùn)練：積極了解患兒的心理狀況，耐心與患兒對話，引導(dǎo)患兒用語言表達自己的情感?？祻?fù)訓(xùn)練每日1次，每次60～120 min。研究組在對照組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液(西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20093712)20 mg肌內(nèi)注射，每日1次， 15 d為1個療程，持續(xù)肌內(nèi)注射4個療程，每2個療程之間休息15 d。兩組均連續(xù)治療4個月，要求康復(fù)干預(yù)次數(shù)120次，神經(jīng)節(jié)苷脂肌內(nèi)注射60次。

1.3 觀察指標

1.3.1 0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表[7]評分 該量表包括大運動、精細動作、適應(yīng)能力、語言、社交行為 5個方面，用于評價患兒發(fā)育商情況，評分越高表明發(fā)育商越好。

1.3.2 粗大運動功能測試量表(GMFM)評分 該量表評價患兒粗大運動功能，共包括5個功能區(qū)，A區(qū)為臥位與翻身，B區(qū)為坐位，C區(qū)為跪和爬，D區(qū)為站位，E區(qū)為行走、跑和跳躍。滿分100分，分數(shù)越高表示粗大運動功能越好[8]。

1.3.3 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)檢測 治療前后應(yīng)用日本光電MEB-9402C型4通道誘發(fā)電位儀對兩組患兒進行BAEP檢測，檢測前在剝奪睡眠基礎(chǔ)上口服水合氯醛或肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉誘導(dǎo)患兒進入深睡眠，記錄電極固定于頭頂中央部(Cz)，參考電極固定于同側(cè)乳突部，接地電極固定于前額正中部(FPz)，通過耳塞式聽覺刺激器給予強度為85 dB、頻率為100 Hz、脈沖寬為100 ms的短聲刺激，對側(cè)應(yīng)用40 dB白噪聲掩蔽。每耳至少測試2次，要求波形重復(fù)性良好，每次分析10 ms。記錄BAEP主要波形Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波的潛伏期、峰間潛伏期。

2 結(jié) 果

2.1 兩組兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表評分比較 治療前兩組兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表各維度評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組各維度評分均升高(P<0.05)，且研究組均高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表評分比較 (±s) 單位：分

2.2 兩組治療前后GMFM量表評分比較 治療前兩組GMFM量表各區(qū)評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組各區(qū)評分均升高(P<0.05)，且研究組均高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后GMFM量表評分比較 (±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后雙耳BAEP潛伏期、峰間潛伏期檢測值比較 治療前兩組雙耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰間潛伏期值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后雙耳兩組上述指標均縮短，研究組較對照組縮短明顯(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后BAEP潛伏期、峰間潛伏期檢測值比較 (±s) 單位：ms

3 討 論

腦損傷是兒童康復(fù)科較為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病，尤其好發(fā)于圍生期和嬰幼兒期。盡早恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境是小兒腦損傷治療的關(guān)鍵[9]。嬰幼兒期中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，腦組織結(jié)構(gòu)、功能的代償能力及重組能力極強，此時腦損傷患兒接受針對性的康復(fù)治療，對相關(guān)神經(jīng)元形成有效刺激，促進大腦的快速重建和代償，并盡早恢復(fù)受損傷的神經(jīng)細胞，有利于改善神經(jīng)功能缺損癥狀[10]。綜合性康復(fù)治療是小兒腦損傷常用的治療方案，視聽干預(yù)對患兒進行有效的感官刺激，有利于視覺、聽覺神經(jīng)通路的修復(fù)，從而促進智力的恢復(fù)。腦損傷患兒多存在肌肉痙攣、肌力低下等癥狀，節(jié)段性按摩可改善局部血液循環(huán)，促進肌肉松弛，增強肌力。按摩和中醫(yī)推拿可以疏通經(jīng)絡(luò)，加速周身血液循環(huán)，從而改善肌肉營養(yǎng)，防止肌肉萎縮，并能強筋健骨，緩解肌肉痙攣，促進肢體活動，并通過對全身肌肉組織和周圍神經(jīng)形成有效刺激，傳導(dǎo)至大腦中樞，提高支配該區(qū)域神經(jīng)元的活性，改善神經(jīng)功能。腦損傷患兒神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受到損害和影響，多存在姿勢反射和肢體運動模式異常，運動訓(xùn)練有利于糾正患兒的異常姿勢，并通過不斷強化，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)建立起正確姿勢信號，并有效減少患兒肢體的異常姿勢和活動模式。余豐俠等[11]研究對55例小兒腦損傷綜合征患兒在肌內(nèi)注射神經(jīng)生長因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用綜合康復(fù)干預(yù)，其Gesell發(fā)育診斷量表、Peabody運動發(fā)育量表各維度改善情況更優(yōu)，表明綜合康復(fù)干預(yù)可促進腦損傷綜合征患兒智力和運動功能的發(fā)育。

神經(jīng)節(jié)苷脂是一種糖神經(jīng)鞘脂，是神經(jīng)元及軸突膜上的主要糖脂成分，由含唾液酸的寡糖鏈組成。在促進高級哺乳動物神經(jīng)元生長、分化和腦組織正常發(fā)育方面具有重要作用[12]。外源性神經(jīng)節(jié)苷脂通過血腦屏障進入腦組織后，可強化并穩(wěn)定細胞膜脂質(zhì)雙分子層結(jié)構(gòu)，使細胞膜穩(wěn)定性得以提高，并可抑制神經(jīng)細胞凋亡，保護神經(jīng)功能。另外，神經(jīng)節(jié)苷脂還可通過參與神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和信息的傳遞而影響腦損傷患兒的記憶和學(xué)習(xí)[13]，通過改善神經(jīng)營養(yǎng)促進神經(jīng)元分化，改善神經(jīng)功能[14]。趙鵬舉等[15]研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合神經(jīng)生長因子可減少腦癱幼鼠腦損傷所致的神經(jīng)細胞凋亡，改善神經(jīng)行為學(xué)能力和記憶力，較單用神經(jīng)生長因子效果顯著。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患兒接受康復(fù)干預(yù)聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療，兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表各維度評分及GMFM量表各區(qū)評分改善情況均優(yōu)于對照組，表明康復(fù)干預(yù)聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療，能更有效地促進腦損傷患兒的智力發(fā)育，改善粗大運動功能。李慧[16]研究表明，應(yīng)用綜合干預(yù)療法聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂可改善腦損傷綜合征病人運動功能和智力發(fā)育，降低腦癱發(fā)生率，效果顯著，與本研究結(jié)果一致，但該研究并未觀察BAEP指標。BAEP是評價腦干聽覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能的敏感指標，其操作簡單、無創(chuàng)傷、波形恒定，目前普遍應(yīng)用于小兒腦損傷的早期診斷、動態(tài)監(jiān)測和預(yù)后判斷[17]。腦損傷患兒多存在不同程度聽覺神經(jīng)通路傳導(dǎo)功能異常，故Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰間潛伏期通常延長[18]。治療后研究組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰間潛伏期均短于對照組，表明康復(fù)干預(yù)聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂有利于提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善BAEP。

綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂利于腦損傷患兒智力、運動發(fā)育，可保護神經(jīng)功能，改善BAEP指標。本研究受到樣本來源和數(shù)量的限制，且缺乏對兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表、GMFM量表評分及BAEP檢測值的動態(tài)觀察，尚需要開展大樣本、多中心臨床觀察進一步驗證。