宋倩 張文杰

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

人口老齡化早已成為我國重大社會(huì)問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]2018年底60歲以上的老年人已有2.49億人。由于老年人身體各組織功能出現(xiàn)嚴(yán)重退化，體質(zhì)虛弱，從而增加了其跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。世界衛(wèi)生組織報(bào)道[3]中國老年人跌倒發(fā)生率為11%～34%，且發(fā)生地點(diǎn)多為居家場所。跌倒除產(chǎn)生不同程度的軀體功能損傷外，還會(huì)對(duì)患者心理健康帶來嚴(yán)重影響。其中，跌倒恐懼(Fear of falling，F(xiàn)OF)是指老年人在進(jìn)行日常活動(dòng)時(shí)為避免跌倒而產(chǎn)生恐懼、回避的心理行為[4]。研究[5]顯示，F(xiàn)OF在老年人中普遍存在，過高的FOF水平會(huì)造成老年人日后跌倒，對(duì)日?；顒?dòng)缺乏信心，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，長期處于焦慮、抑郁等負(fù)性情緒之中。本文以社區(qū)居家老年人為主體，對(duì)其FOF的流行病學(xué)特征、評(píng)估工具及影響因素進(jìn)行綜述，為存在FOF的社區(qū)居家老年人制訂有效的護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 國內(nèi)外社區(qū)居家老年人FOF的流行病學(xué)特征

1.1社區(qū)居家老年人FOF的發(fā)生率 Simsek等[6]調(diào)查了1 075名80歲以上的居家老年人FOF現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)FOF發(fā)生率為86.6%，男性為78.3%，女性為92.1%。Oh等[7]對(duì)7 924名韓國社區(qū)居家老年人進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)75.6%的老年人存在FOF。王浩等[8]對(duì)浙江省城鄉(xiāng)社區(qū)1 972名60歲以上老年人進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)研，調(diào)查對(duì)象中因FOF而減少活動(dòng)的比例為43.15%，男女分別為41.79%、44.36%。孫源等[9]對(duì)408名社區(qū)老年人中進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)267例(65.4%)存在FOF?？梢?，F(xiàn)OF在社區(qū)居家老年人中普遍流行。

1.2FOF在疾病種類中的流行情況 老年人FOF水平會(huì)因疾病種類不同而有所差異。在糖尿病患者中，F(xiàn)OF發(fā)生率在49.22%～60.8%[10-11]。在老年腦卒中人群中FOF發(fā)生率40%～70.97%[12-13]。Dan等[14]對(duì)老年高血壓人群進(jìn)行FOF調(diào)研，其發(fā)生率已達(dá)47.2%。然而，國內(nèi)學(xué)者對(duì)老年高血壓人群FOF的研究甚少，提示未來可在該研究方向予以更多關(guān)注。

2 FOF評(píng)估工具及應(yīng)用

2.1FOF評(píng)估

2.1.1單條目問題法 單條目問題法是指通過“您害怕跌倒嗎？”這一問題進(jìn)行調(diào)查，其中以“是/否”或“恐懼/無恐懼”作為回答。這種測量工具的優(yōu)勢在于簡單明了，易獲取答案，但無法區(qū)分FOF的程度，之后有學(xué)者[15]用單條目問題法時(shí)以Likert 4分級(jí)法來反映FOF程度。如果患者回答“略微害怕”“有些害怕”“非常害怕”則認(rèn)為該患者害怕跌倒；若該患者回答“一點(diǎn)都不害怕”則表明不害怕跌倒。其內(nèi)部一致性系數(shù)值為0.73，具有較好的重測信度，但無法看出具體哪些行為使得老年人產(chǎn)生FOF。

2.1.2老年人活動(dòng)與害怕跌倒量表 老年人活動(dòng)與害怕跌倒量表(Survey of activities and fear of falling in the elderly，SAFFE)是由Lachman等[16]研制，包含害怕跌倒和活動(dòng)水平2個(gè)維度，用于評(píng)估FOF及活動(dòng)受限程度。量表內(nèi)容含有洗澡、購物等11項(xiàng)活動(dòng)，每個(gè)條目0～3分，得分越高，F(xiàn)OF程度越高。SAFFE不僅可區(qū)分老年人活動(dòng)時(shí)FOF程度，還可識(shí)別因FOF而限制活動(dòng)的情況，但對(duì)于非活動(dòng)時(shí)的FOF并沒有測量且使用該量表的前提是要考慮老年人存在FOF。2002年Yardley等[17]在此基礎(chǔ)上對(duì)該量表進(jìn)行修訂，修訂后量表內(nèi)容簡單，容易理解、回答，測得結(jié)果信效度較好，在英國廣泛使用。國內(nèi)學(xué)者郭啟云等[18]漢化后，在醫(yī)院和社區(qū)老年人群中使用，對(duì)其信效度進(jìn)行測試和分析，結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.940，Guttman分半信度系數(shù)為0.906，重測信度系數(shù)為0.81l。修訂版SAFFE內(nèi)容簡潔、涵蓋廣、方法簡單，對(duì)老年人適用性強(qiáng)。

2.1.3FOF評(píng)估量表 Chung等[19]在2009年首次假設(shè)跌倒是一個(gè)可能導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Posttraumatic stress disorder, PTSD)發(fā)展的事件。國外研究[20]提出評(píng)估老年人FOF的新工具:FOF評(píng)估量表(Fear of falling assessment score，F(xiàn)oFAS)。該量表根據(jù)PTSD框架來理解FOF，考慮到FOF和PTSD相似，可用PTSD的建議標(biāo)準(zhǔn)來改善FOF的臨床描述，而不同于現(xiàn)有量表，僅評(píng)估可能與FOF相關(guān)的活動(dòng)。然而，國內(nèi)暫無對(duì)此量表進(jìn)行漢化及應(yīng)用。

2.2跌倒效能 (平衡信心) 評(píng)估

2.2.1跌倒效能量表 跌倒效能量表(The falls efficacy scale,FES)是由Tinetti等[21]基于班杜拉自我效能理論框架研制的一種自評(píng)信心量表，主要測量老年人是否有FOF及其程度。量表內(nèi)容包括老年人完成更衣、如廁、購物等10個(gè)室內(nèi)日常生活活動(dòng)，每個(gè)條目0～10分，0分表示為“毫無信心”，10分表示為“信心十足”，得分越低表明跌倒效能越低，F(xiàn)OF程度高，提示跌倒發(fā)生的可能性越大。此量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90，重測信度為0.71。FES在測量活動(dòng)能力低下的老年人時(shí)敏感性較高，但對(duì)于活動(dòng)能力較高的老年人，則存在天花板效應(yīng)[15]。其次，F(xiàn)ES測量條目內(nèi)容僅局限于室內(nèi)，對(duì)于戶外活動(dòng)內(nèi)容卻沒有體現(xiàn)。

2.2.2國際版跌倒效能量表 國際版跌倒效能量表(Falls efficacy scale international，F(xiàn)ES-I)是由Yardley等[22]在FES基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，包含室內(nèi)及室外活動(dòng)2個(gè)維度，共 16個(gè)條目。采用4級(jí)評(píng)分法，從“一點(diǎn)信心也沒有”到“非常有信心”依次評(píng)為1～4分，總分16～64分。總分越高表明跌倒效能越高，其FOF程度越輕。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.96，重測信度為0.90。在不發(fā)生跌倒的情況下，對(duì)進(jìn)行活動(dòng)的老年人主要用該量表評(píng)估FOF。此量表的最大優(yōu)勢在于跨文化條目的存在極大程度地克服語言文化情境的差異，已在多個(gè)國家的社區(qū)老年人中進(jìn)行推廣使用[23-24]。與FES相比，F(xiàn)ES-I評(píng)估FOF程度較低的社區(qū)老年人時(shí)靈敏性較高，同時(shí)FES-I所列的日?；顒?dòng)較為全面，對(duì)于與平衡相關(guān)的戶外項(xiàng)目和社會(huì)活動(dòng)也能測評(píng)，適合在社區(qū)老年人中進(jìn)行評(píng)估[15]。國內(nèi)學(xué)者郭啟云等[25]對(duì)FES-I漢化后，發(fā)現(xiàn)此量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.921，分半信度系數(shù)為0.914，重測系數(shù)為0.906。漢化版FES-I在評(píng)價(jià)社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)信效度良好，尤其適用活動(dòng)能力低下的老年人。但目前國內(nèi)尚無該量表靈敏度和特異度的相關(guān)研究。

2.2.3修訂版跌倒效能量表 由于FES評(píng)估內(nèi)容局限于室內(nèi)活動(dòng)，Hill等[26]在此基礎(chǔ)上增添4項(xiàng)戶外日常活動(dòng)(如乘坐公共汽車、過馬路等活動(dòng))，形成修訂版跌倒效能量表(Modified fall efficacy scale，MFES)，內(nèi)容包括“戶內(nèi)”“戶外”2個(gè)維度，共14個(gè)條目。經(jīng)測試后該量表內(nèi)部一致性較高(Cronbach′s α系數(shù)為0.95)，用于測試?yán)夏耆嗽谕瓿杉僭O(shè)活動(dòng)時(shí)不發(fā)生跌倒的信心，間接反映FOF及其嚴(yán)重程度。國內(nèi)學(xué)者郝燕萍等[27]對(duì)其漢化，對(duì)國內(nèi)醫(yī)院和社區(qū)老年人使用并進(jìn)行信效度測試，發(fā)現(xiàn)其簡便易測，信效度較好(信度值為0.977 4、效度值為0.766 2)，在測定老年人跌倒效能方面區(qū)分度較高。國內(nèi)目前關(guān)于FOF的評(píng)估較多使用該量表。

2.2.4特定活動(dòng)平衡信心量表 特定活動(dòng)平衡信心量表(Activities-specific balance confidence scale，ABC)是由Singh等[28]研制，用來評(píng)估活動(dòng)能力較高的老年人，其從事日常活動(dòng)時(shí)能夠維持自身平衡的信心強(qiáng)弱程度。量表包含室內(nèi)外日常活動(dòng)，共16個(gè)條目。此量表要求受試者對(duì)自己從事日?；顒?dòng)時(shí)能夠維持的平衡信心進(jìn)行測評(píng)打分，每10%為1個(gè)等級(jí)，共11個(gè)等級(jí)，每一條目得分在0～100%，0表示從事基本活動(dòng)時(shí)沒有信心維持自身平衡，100%表示有足夠信心。劉海兵等[29]用該量表評(píng)價(jià)腦卒中患者的信度,初步結(jié)果顯示內(nèi)部一致性系數(shù)良好，組內(nèi)信度為0.81～0.96，組間信度為0.80～0.91。然而，該量表?xiàng)l目內(nèi)容涉及情境性較強(qiáng)(如“在一個(gè)擁擠且周圍人走得很快的商場里行走”“在擁擠的商場里行走時(shí)，被人撞了一下”等)，老年人會(huì)因缺乏相關(guān)生活經(jīng)歷或因遺忘而使答案失真。

3 FOF的影響因素

3.1人口學(xué)因素 影響老年人FOF的人口學(xué)因素包括年齡、性別、婚姻狀況等。有學(xué)者[30]發(fā)現(xiàn)FOF廣泛存在于老年人中。隨著年齡增長，老年人常因體質(zhì)虛弱，合并多種疾病，身體機(jī)能逐漸減退，引起平衡能力下降、下肢肌力減退、視力減弱等表現(xiàn)，進(jìn)而擔(dān)心因活動(dòng)而引發(fā)的跌倒事件，加重FOF[2]。多項(xiàng)研究[10,24]發(fā)現(xiàn)，女性FOF發(fā)生率比男性要高，且經(jīng)歷過嚴(yán)重跌倒損傷的老年女性易高發(fā)FOF與活動(dòng)受限。由于老年患者受國內(nèi)傳統(tǒng)文化影響，男性比女性更堅(jiān)強(qiáng)、無畏，更傾向于認(rèn)為自己發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)低；也有可能是老年女性肌肉力量較弱,行走時(shí)腳步移動(dòng)反應(yīng)時(shí)間較老年男性長，造成老年女性易發(fā)生跌倒，F(xiàn)OF程度更深。研究[31]發(fā)現(xiàn)與有配偶的老年人相比，喪偶老年人FOF程度更高?？赡苡捎诳粘布皢逝祭夏耆思抑袩o照顧者支持，缺乏對(duì)FOF的應(yīng)對(duì)策略。

3.2老年人健康狀況 通常認(rèn)為有跌倒史者易發(fā)生FOF。徐忠梅等[10]發(fā)現(xiàn)，過去1年內(nèi)有跌倒史者發(fā)生害怕跌倒的可能性是無跌倒史者的4.4倍，表明過去1年內(nèi)有跌倒史者易出現(xiàn)害怕跌倒心理，這與其他學(xué)者[31]研究結(jié)果一致。有跌倒經(jīng)歷的老年人常因回想起跌倒的負(fù)面影響，而減少日常活動(dòng)，進(jìn)而使其活動(dòng)受限導(dǎo)致FOF的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。另外，合并高血壓、糖尿病、腦卒中等疾病的老年人更易發(fā)生FOF。老年高血壓人群常因疾病因素需服用降壓藥物，擔(dān)心調(diào)整藥物時(shí)血壓控制不良，易增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[32]，使FOF程度加深。老年糖尿病患者因中樞和外周神經(jīng)及視網(wǎng)膜病變等原因，易出現(xiàn)平衡及移動(dòng)障礙，跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，易產(chǎn)生FOF心理[33]。傘春紅等[34]也指出因平衡功能障礙及移動(dòng)能力低下的腦卒中患者易產(chǎn)生FOF。研究[35]顯示藥物可引起意識(shí)、精神、視覺、步態(tài)、平衡等方面出現(xiàn)異常而引發(fā)跌倒。老年人由于疾病因素需長期服用多種藥物，多重用藥會(huì)引起運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)系統(tǒng)功能改變，使得跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，加重FOF[36]。Bromfield等[37]發(fā)現(xiàn)，衰弱是老年人跌倒的重要原因之一。隨著老齡化進(jìn)程加快，老年患者體質(zhì)虛弱，常存在多種疾病并存、并發(fā)癥多的特點(diǎn)。面對(duì)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，機(jī)體反應(yīng)性、靈敏性降低，維持平衡能力減弱，造成不良事件的易感性增加(如跌倒、FOF)。

3.3生活環(huán)境 已有文獻(xiàn)[38]報(bào)道跌倒和FOF的發(fā)生與社區(qū)及家庭環(huán)境密切相關(guān)，生活環(huán)境的改善能有效減少跌倒發(fā)生。陳萍[39]指出，居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度越低，對(duì)生活環(huán)境安全性的感知較低，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大，易產(chǎn)生FOF心理。一項(xiàng)質(zhì)性研究[40]也指出，居家生活環(huán)境是FOF的影響因素，如光滑、不平坦的表面、光亮的地板、狹窄的走道。因此，在對(duì)有害怕跌倒心理的社區(qū)老年患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)充分考慮到室內(nèi)外環(huán)境對(duì)老年人的影響，逐步推廣和實(shí)施居家環(huán)境適老化改造。

3.4心理及情緒方面 Moreira[41]認(rèn)為，精神緊張(包括焦慮、擔(dān)憂、心理壓力緊張、憤怒、恐慌或恐懼等)與居家老年人群的FOF密切相關(guān)。長期精神緊張可激活交感神經(jīng)使血壓增高[43]，血壓控制不良易造成老年人身體不適，其可能因害怕跌倒而減少戶外活動(dòng)，這可使患者肌肉力量減弱，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，而跌倒的易感性反過來亦會(huì)加重FOF，形成惡性循環(huán)。此外，對(duì)于服用抗抑郁、焦慮藥物的老年人中，由于藥物副作用及老年人活動(dòng)時(shí)協(xié)調(diào)能力差[36]，肌肉力量逐漸下降，更易發(fā)生跌倒，進(jìn)而產(chǎn)生FOF心理。

綜上所述，老年人FOF發(fā)生率高，且可帶來較為嚴(yán)重的后果。不僅給老年人本身帶來身心傷害，亦會(huì)給其家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，應(yīng)引起國內(nèi)臨床護(hù)理人員的重視。目前，我國FOF的研究人群主要集中在老年人，而隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)日趨老齡化甚至高齡化，發(fā)生跌倒和FOF現(xiàn)象也勢必明顯增多，從而增加患者發(fā)生身心傷害的風(fēng)險(xiǎn)以及由此造成的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將不斷增加。由于老年人合并癥較多，在特定疾病中對(duì)跌倒恐懼的調(diào)查研究甚少。因此，后期建議開展相關(guān)研究，以期尋求針對(duì)性策略，改善居家老年人FOF，為老年人跌倒防治提供新依據(jù)。