文雪柯 張斌 駱春柳 張水興

(暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632)

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，影像醫(yī)學(xué)不斷向前發(fā)展，計算機斷層掃描(Computer tomography，CT)技術(shù)過程中使用碘對比劑(Iodine contrast media,ICM)愈加頻繁，伴隨發(fā)生的碘對比劑外滲(Contrastmedia extravasation,CME)事件也逐漸增加。早期的CME發(fā)生率大約在0.09%～0.14%[1]，然而從1989年國外開始投入使用自動高壓注射器后，CME率升至0.9%[2]，后來通過有效的臨床監(jiān)測和護理管理，CME發(fā)生率從0.9%降至0.2%[3]。雖然事件發(fā)生率有所改善，但是CME仍然是影像科護理工作中不可小覷的意外事件，一旦發(fā)生CME事件，起初局部組織會出現(xiàn)腫脹、疼痛、紅腫等癥狀，如若沒有得到有效的處理，皮膚則會出現(xiàn)水泡、潰爛、血管神經(jīng)萎縮等癥狀，嚴重者后期可能發(fā)生組織局部壞死、筋膜間室綜合征等嚴重并發(fā)癥，此時需要護士及時進行外滲處理、持續(xù)監(jiān)測、詳細評估和記錄[4]。如果外滲發(fā)生時未得到有效的護理治療和護理管理，嚴重者可能造成組織壞死、肢體功能障礙、筋膜間隔綜合征等，不僅增加患者痛苦，而且產(chǎn)生不必要的醫(yī)患矛盾糾紛。筆者就EMC事件中外滲機制、外滲原因、外滲分級、外滲處理方法的研究進展進行綜述。

1 CME損傷機制

1.1耐受機制 人體對ICM滲透壓力不耐受，人體機體正常血漿滲透壓平均約為280～320 mmol/L，ICM分為高滲型ICM、次高滲型ICM、等滲型ICM、低滲型ICM，高滲型ICM的滲透壓為1 530 mmol/L，次高滲型ICM的滲透壓為600～830 mmol/L，遠遠高于人體正常血漿滲透壓，成為外滲的危險因素之一，故當(dāng)外滲發(fā)生后會加速局部灌注組織的損傷。高滲型ICM易造成患者造影劑腎病(CIN)已被逐漸淘汰。Cohan等[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，人體使用等滲型ICM比次高滲型ICM更容易使機體耐受，可作為臨床選擇ICM時的參考之一。另一方面，溫度也是影響對比劑進入人體后滲透壓的重要因素，有研究[6-7]證明不同溫度下對比劑粘稠度不同，發(fā)現(xiàn)對比劑加溫至37 ℃后分子運動速度加快，擴散力強，進入人體后藥物粘稠度很快下降。單位體積血液中所含對比劑分子數(shù)量減少，致使對比劑滲透壓隨之降低，從而使人體因?qū)Ρ葎B透壓引起的不耐受明顯降低。

1.2炎癥反應(yīng) 人體細胞對ICM的炎癥反應(yīng)機制為，發(fā)生外滲時碘ICM注射入血管外或皮下組織，在機體免疫系統(tǒng)反應(yīng)下會對組織產(chǎn)生急性炎癥反應(yīng)，后期逐步成為慢性炎癥反應(yīng)，使機體組織逐漸遭到破壞。此類機體免疫系統(tǒng)識別的炎癥反應(yīng)則成為CME損傷機制之一。William等[8]用動物實驗證明CME致細胞炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致周圍灌注組織改變，是因為CME時會逐漸發(fā)生紅細胞纖維化和肌肉組織萎縮。

1.3機械性損傷 CME發(fā)生時瞬時間增加血管內(nèi)及組織腔室壓力，外滲體積過大時造成機械性壓迫損傷，此類機械性損傷程度與外滲量的大小密切相關(guān)[9]。如果護理監(jiān)測或管理不善，發(fā)展到后期容易形成筋膜間室綜合征等嚴重并發(fā)癥。所以，筆者認為護士在評估到ICM大量外滲情況下，應(yīng)立即采取搶救措施，避免機體組織長時間缺血致組織壞死等嚴重后果發(fā)生。

2 外滲原因分析

2.1ICM類型選擇不當(dāng) 影像科首選非離子型對比劑，常用ICM為碘帕醇注射液(300 mgI/mL)、碘克沙醇注射液(320 mgI/mL)、碘普羅胺注射液(370 mgI/100 mL)，根據(jù)患者需要診斷的項目和顯影部位清晰度選擇不同的ICM類型。若ICM選擇不當(dāng)，濃度較高的ICM注入血管內(nèi)，血管內(nèi)壓力會驟然增加，不僅增加CME風(fēng)險，也會增加患者過敏反應(yīng)的風(fēng)險。

2.2穿刺針選取不當(dāng) 影像科穿刺時首選留置針的類型是20 G(1.1 mm×30 mm)、22 G(0.9 mm×25 mm)和24 G(0.7 mm×19mm)3種類型，流速分別是50 mL/min、33 mL/min、19 mL/min根據(jù)ICM濃度選擇留置針類型，筆者研究團隊首選低滲型ICM和等滲型ICM顯影，明確規(guī)定22 G留置針適用于碘帕醇注射液(300 mgI/mL)，20 G、22 G留置針適用于碘克沙醇注射液(320 mgI/mL)和碘普羅胺注射液(370 mgI/mL)，含碘濃度高的造影劑需要針內(nèi)容積大的留置針，減少注射時管內(nèi)壓力。相反，含碘濃度低的造影劑使用針內(nèi)容積較小的留置針，所以選擇合適的穿刺工具也是防止ICM發(fā)生外滲的重要前提。

2.3注入流速 ICM注入流速一般設(shè)置為安全范圍設(shè)置為5 mL/s以內(nèi)，若大于5 mL/s時，血管流速過大，與血管摩擦產(chǎn)生壓力較大，容易出現(xiàn)外滲。但是，國外研究[10-11]表明ICM注射流速不是CME的獨立危險因素之一。雖然ICM的流速是否為外滲的獨立危險因素這一點有待進一步研究，但是也要盡量避免不必要的高流速注射。

2.4患者自身情況欠佳 患者本身是特殊人群，例如嬰兒、幼兒、老人、昏迷者、外周血運不佳者、癌癥化療患者等[12]。特殊患者血管多呈現(xiàn)細小、脆弱、血管彈性減弱、反復(fù)穿刺創(chuàng)傷血管[13]。此類患者血管穿刺費時且容易失敗，需護理人員仔細評估后再進行穿刺。

2.5穿刺技術(shù)不佳，血管選擇不當(dāng) 血管評估不夠全面，反復(fù)穿刺血管、靜脈竇周圍進行穿刺，均可增加外滲概率[14]。以上欠缺需要影像科護理管理者定期開展穿刺技術(shù)訓(xùn)練及講座，提高影像科護理工作者中穿刺技術(shù)水平。

2.6患者與家屬缺乏配合 穿刺整個過程需要患者配合，對于依從性差的患者需要家屬協(xié)助，穿刺時需要固定血管，以及穿刺成功后，敷貼固定針頭處需要加固，否則注射過程中壓力過大時，容易脫落。

3 CME分級

3.1CME分級的產(chǎn)生 國內(nèi)外對CME分級各不相同，影像科沒有統(tǒng)一針對CME程度的共識或指南，護士大多數(shù)根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷CME嚴重程度，但是近年來得到國際認可的分級為Reynolds[15]的藥物外滲分級，此分級是根據(jù)國外學(xué)者Amjad[16]臨床總結(jié)經(jīng)驗以及學(xué)者Gorski[17]在外滲護理理論總結(jié)的基礎(chǔ)之上產(chǎn)生的，目前逐漸被應(yīng)用于影像科CME患者。

3.2CME分級 (1)0級：沒有任何疼痛不適癥狀。(2)1級：皮膚表皮顏色稍微變淺，有或沒有定點疼痛感覺和皮膚表皮溫度稍微降低，CME量約為0～9 mL。(3)2級：部分癥狀與1級相似，觸摸皮膚表皮溫度降低，疼痛感覺逐漸增加，CME量約為10～49 mL。(4)3級：皮膚表皮腫脹明顯，表皮顏色呈半透明狀，疼痛感覺加劇，CME量約為50～99 mL。(5)4級：部分癥狀與3級癥狀相似，有嚴重的凹陷性水腫，疼痛感劇烈、壓迫感明顯，局部組織循環(huán)障礙，嚴重者很快發(fā)展為筋膜間室綜合征，需外科手術(shù)解決，CME量≥100 mL。

4 CME干預(yù)方式

4.1緊急處理 CME一旦發(fā)生時，立即停止注射，固定靜脈留置針，用注射器緩慢回抽外滲的ICM，盡量減少外滲藥物，減少ICM對灌注組織及血管的傷害?；爻椴僮魍瓿芍?，抬高患側(cè)肢體，予以冰敷(3次/d，每次15～20 min)，冰敷24 h后予以熱敷[18]。抬高可以達到降低毛細血管靜脈壓力減輕局部組織水腫的目地；冰敷則是為了讓毛細血管收縮限制炎癥蔓延，予以熱敷的目的是為了增加血流和血管擴張，改變血管外和水腫再吸收[19]。

4.2藥物外敷治療法

4.2.1國內(nèi)外敷方法 目前我國很多針對CME外敷藥物方法逐漸在國際上被認可，如硫酸鎂濕敷、土豆片外敷、鹽水濕敷、地塞米松、喜遼妥外敷等。國內(nèi)對比劑指南[20]推薦使用50%硫酸鎂外敷消腫止痛，但是現(xiàn)實中硫酸鎂配制過程繁瑣，以及濕敷操作費時費力，常因濃度、濕度因素影響到療效，如果溶液溫度下降或在冬天等外界溫度下降時使用，可導(dǎo)致硫酸鎂晶體析出，使硫酸鎂溶液濃度降低，而且使用消腫時間較長[21]。土豆片的塊莖含有龍葵堿，具有緩解痙攣、減少滲出、消腫止痛、抗感染的作用[22]。土豆外敷方法研究方法繁多，常見的是將土豆切成薄皮或打成汁液，均勻不留縫隙地貼于外滲部位，滲出嚴重患者，可以縮短更換時間，直至腫脹消失[23]。李瑛等[24]提出使用地塞米松5 mg加生理鹽水50 mL用于治療CME有效；李曉等[25]通過實驗證實喜遼妥聯(lián)合水膠體敷料在CME方面的治療效果。張珊[26]通過新西蘭兔動物實驗提出冷療法針對CME更有效、更方便；孫甜甜[27]通過小鼠動物模型證明藥物外敷對藥液外滲的有效性。

4.2.2國外外敷方法 Koch等[28]認為外敷磺胺嘧啶銀、水凝膠體(細胞組織明膠)、糖皮質(zhì)激素類軟膏均能有效緩解碘對比劑外滲產(chǎn)生的水腫癥狀。磺胺嘧啶銀外敷，2次/d，重復(fù)使用，此種外用藥對CME有效，也能預(yù)防感染。整形外科醫(yī)生推薦水凝膠體類藥物外敷，涂抹至完全覆蓋水腫部位，一方面防止穿刺處感染，另一方面能緩解皮膚腫脹癥狀。

4.3透明質(zhì)酸酶注射法 透明質(zhì)酸酶是一種分解透明質(zhì)酸的酶，透明質(zhì)酸是正常組織間質(zhì)的組成部分，通過降解組織間質(zhì)，可增加局部注射促進結(jié)締組織的分布，促進ICM的重新吸收[29]。透明質(zhì)酸酶禁止在已發(fā)生潰爛或者腫瘤組織附近注射，且發(fā)生不超過1 h 才能使用此方法。一般是使用1 mL或2 mL的注射器，在腫脹區(qū)域進行1次或多次皮下注射[3]?？紤]ICM外滲局部皮膚腫脹存在一定機械性損傷，患者自覺有明顯壓迫感，筆者建議使用透明質(zhì)酸酶注射法時采用多次以及多方位注射，一方面緩解皮膚腫脹的壓力，另一方面透明質(zhì)酸酶能更好吸收。

4.4多切口排碘法 Kim[30]、Raveendran等[13]研究了一種多處小切口排碘引流技術(shù)，此技術(shù)僅限用于CME治療。多處切口排碘法是當(dāng)外滲發(fā)生時，立即在無菌操作環(huán)境下進行，利多卡因局部麻醉后開始縱向小切口切開引流外滲的ICM，一般由15號刀片完成，縱向切口一旦完成后，ICM會從皮下空間流出，迅速減低皮下組織壓力。注意操作時最好避免橫向切口，因為橫向切口容易傷及臂叢神經(jīng)和其它神經(jīng)束。此方法尚存在爭議，筆者認為需要更多研究支撐才能在臨床展開多處切口排碘法技術(shù)，且操作要求嚴格，效果評價褒貶不一。

4.5吸脂和鹽水沖洗法 此方法早期是由Gault[31]提出，證明高濃度藥物不僅會導(dǎo)致皮膚壞死，而且會在肌腱、神經(jīng)和關(guān)節(jié)周圍留下明顯的疤痕，所以Gault提出了兩種治療方法，吸脂和鹽水沖洗，首先去除吸脂后溢出的破碎組織，隨后用鹽水沖洗，同時保存處理部位覆蓋的皮膚，予以覆蓋、包扎。他的研究小組中有44例患者接受了這樣的早期治療，約38例(86%)痊愈后沒有任何軟組織損傷。許多學(xué)者認為抽脂和鹽水沖洗法伴隨的并發(fā)癥較多，無菌操作的環(huán)境要求嚴格，后期恢復(fù)時間較長，所以此方法至今存在爭議。

4.6保守治療 在臨床護理工作中，大多數(shù)中小劑量CME往往在24 h內(nèi)不經(jīng)治療癥狀就會消失。Sbitany[32]提出保守治療方法，研究中回顧6年的影像科檢查病例，針對4萬例CT掃描中102例CME患者，成功地采用持續(xù)監(jiān)測和追蹤觀察，對病情趨向減輕的患者繼續(xù)護理動態(tài)監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，此研究證明了保守治療方法的有效性。

5 小結(jié)

近年來，針對CME機制和治療方法研究呈現(xiàn)增長趨勢，但是缺乏CME預(yù)防措施、外滲發(fā)生時規(guī)范處理流程以及外滲患者心理護理類研究內(nèi)容，建議在未來可以增加預(yù)防措施，制定嚴謹規(guī)范的處理流程以及患者心理疏導(dǎo)等研究內(nèi)容，建立并完善CME護理管理體系，以有效降低ICM不良反應(yīng)發(fā)生率。