黃麗君 文曉妮 趙思思 馬璐璐

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

良好的血管通路是血液透析患者的生命線，對于無內(nèi)瘺、內(nèi)瘺未成熟、血管條件差或病情不穩(wěn)定但需立即進行血液透析患者，置入帶滌綸套經(jīng)隧道深靜脈留置導管(Tunneled cuffed catheter,TCC)成為血液透析通路是患者為數(shù)不多甚至唯一的選擇[1]。TCC晚期功能不良即血栓纖維蛋白鞘形成是影響TCC長期使用和透析效能的主要因素[2]。阿替普酶是一種糖蛋白(重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑)，可直接激活纖溶酶原為纖溶酶，當靜脈給藥時，循環(huán)系統(tǒng)中的愛通立表現(xiàn)出相對無活性狀態(tài)，當與纖維蛋白結合后，阿替普酶被激活，誘導纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，導致纖維蛋白降解，溶解血塊。阿替普酶的半衰期只有4～6 min，其對整個凝血系統(tǒng)和各組分的系統(tǒng)性作用較微弱而不易出血，具有溶解血栓能力強、特異性較高和安全性較好等特點[3]。尿激酶作為國內(nèi)常用的溶栓劑被廣泛用于血液透析導管功能不良的患者，但是有部分患者的導管功能是尿激酶溶栓后仍無法改善的，阿替普酶[4-6]被用于TCC導管溶栓取得較好的療效。阿替普酶既往主要應用于急性缺血性腦卒中或急性心肌梗死中，國內(nèi)在血透患者導管功能不良中應用不多，亦無相關指南，護理經(jīng)驗有限。現(xiàn)選取我院血液透析中心收治的反復尿激酶導管溶栓血流量仍<200 mL/min的9例患者，遵醫(yī)囑使用阿替普酶20 mg進行導管注射溶栓，觀察其用藥效果及其并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年1月-2019年6月血液透析中因?qū)Ч芄δ懿涣挤磸湍蚣っ溉芩ㄐЧ芳训幕颊?例。其中，男3例，女6例，年齡60～85歲。慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病3例。均使用TCC進行維持性血液透析，導管使用時間均在6個月以上。

1.2方法 參照藥物說明書治療急性缺血性腦卒中患者推薦劑量為0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)，總劑量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60 min持續(xù)靜脈滴注。阿替普酶動靜脈內(nèi)瘺局部血栓推薦劑量為(3.7±0.8)mg[4]，尿激酶使用劑量為(176 897±73 418)U。應用阿替普酶實施導管溶栓治療，20 mg包裝盒內(nèi)有1個含有20 mg活性成分的小瓶及配有20 mL的注射用水。最常規(guī)的給藥方法為阿替普酶20 mg溶解于注射用水，再次用生理鹽水稀釋至40 mL，使用微泵持續(xù)從TCC導管A、V端各20 mL給藥，3 h內(nèi)單次注射。

1.3評價指標

1.3.1導管評估 (1)透析治療前的評估：透析治療前用10 mL注射器回抽導管血液是否通暢；當注射器抽吸及注入生理鹽水均受阻，表明導管完全堵塞；若可注入但無法抽吸，則為部分堵塞或?qū)Ч芡庵芾w維蛋白鞘形成[5]。(2)透析治療中，治療能否能順利完成。

1.3.2導管功能不良的征象 血液透析時導管血流量<200 mL/min或血泵流量<200 mL/min時動脈負壓>250 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或靜脈壓>250 mmHg，無法達到透析充分性，確定為導管功能不良[6-8]。

1.4結果 長期導管功能改善6例，導管功能部分改善1例，無改善2例；牙齦出血1例，皮下血腫1例。

2 護理

2.1導管護理

2.1.1導管口皮膚護理 透析前檢查導管的局部即滌綸套有無外滑，皮膚有無紅、腫、熱、痛。

2.1.2導管消毒 嚴格按照無菌操作原則，鋪無菌巾，更換無菌手套，消毒導管口，取下肝素帽，再次消毒，連接注射器，抽出導管內(nèi)封管液和可能形成的血凝塊，然后從動靜脈端注入阿替普酶，給藥過程中TCC與延長管接頭處用無菌敷料覆蓋。

2.1.3用藥后導管護理 結束后消毒導管端口，用相應的封管液正壓封管并更換新肝素帽，避免導管動、靜脈端口同時暴露于空氣中，及時清理導管動靜脈端口和導管皮膚出口的血痂。

2.2用藥觀察 護士在執(zhí)行阿替普酶血液透析導管溶栓時，掌握配置藥物準確劑量的至關重要。要求在用藥前與醫(yī)生仔細核對藥物的劑量及速度，配置時認真嚴謹、避免干擾，用藥時醫(yī)生在床旁，再次與醫(yī)生共同核對藥物的劑量后再使用。使用前遵守常規(guī)無菌操作原則將導管消毒后給藥，治療中密切監(jiān)測記錄血壓，有研究[9]表明，高血壓是溶栓發(fā)生出血并發(fā)癥的獨立危險因素，因此，在溶栓治療開始之前控制血壓使收縮壓≤185 mmHg且舒張壓≤110 mmHg[10]。觀察皮膚黏膜、牙齦、鼻腔及消化道情況，必要時檢查出凝血的變化。

2.3并發(fā)癥的護理 出血是溶栓治療最常見的并發(fā)癥，牙齦出血是最早發(fā)生的并發(fā)癥，最早出現(xiàn)在溶栓開始后10 min，最長為90 min。牙齦出血時護士應予棉球壓迫止血，觀察并記錄出血量，出血止住后予口腔護理。用藥過程中觀察皮膚黏膜情況，發(fā)現(xiàn)皮下血腫時記錄血腫的面積，用記號筆標注范圍，監(jiān)測血腫面積；滲血時及時壓迫止血，記錄出血時間和量，及時通知醫(yī)生。本研究中2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例患者為牙齦出血，該患者體質(zhì)量<40 kg，予棉球壓迫止血后無再出血；另1例患者為自體動靜脈內(nèi)瘺成形術后第5天，使用阿替普酶2 h出現(xiàn)左上肢動靜脈內(nèi)瘺吻合口少量滲血，皮下約1 cm×2 cm小血腫，予適當壓迫止血，注射結束后患者內(nèi)瘺吻合處血腫較前增大，繼續(xù)壓迫，最后血腫大小約3×4 cm，經(jīng)半月血腫自行消退。

3 小結

維持功能良好的血管通路是血液透析必備條件，血管通路是血透患者的生命線，延長導管使用壽命就是在延長患者的生命，文獻[10]報道通過抗凝、溶栓藥物封管降低導管內(nèi)血栓形成，可以提高導管通暢率從而延長導管的使用壽命。阿替普酶是一種通過基因工程技術制備的纖維蛋白酶原激活劑，可選擇性地激活血栓中與纖維蛋白的纖溶酶原，轉(zhuǎn)化為纖溶酶使血栓溶解對全身的纖溶活性影響較小，降低了出血的風險[11]，近年來廣泛用于急性缺血性腦卒中和急性心肌梗死，取得了較好的療效。但是阿替普酶應用于TCC溶栓是比較少見的。用藥前需要做好評估工作，用藥中仔細觀察皮膚、口腔，大小便顏色性狀，檢查出血傾向，了解近期手術史等，減少并發(fā)癥的發(fā)生。