郎 虓，趙文霞，嚴(yán) 琦，黃 勇

(1.上海交通大學(xué)附屬國(guó)際和平婦幼保健院，上海 200434；2.上海同濟(jì)大學(xué)附屬第四人民醫(yī)院，上海 200434；3.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200434)

子宮破裂(rupture of uterus)是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開，是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。如不及時(shí)診斷治療，可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡[2]。

目前產(chǎn)科質(zhì)量增高，婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)常見產(chǎn)科子宮破裂原因已經(jīng)能正確認(rèn)知，及時(shí)診斷和處理，但是隨著生育少，產(chǎn)婦高齡化，流產(chǎn)率高及子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致繼發(fā)不孕增加，子宮肌腺瘤部分切除及治療，一種新型的子宮破裂引起廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注，現(xiàn)將上海交通大學(xué)附屬國(guó)際和平婦幼保健院及上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院婦產(chǎn)科近幾年因子宮內(nèi)膜異位癥不孕腹腔鏡手術(shù)后妊娠自發(fā)子宮破裂臨床分析如下。

1 一般資料

回顧性分析2003-01-01～2018-12-31共16年間收治因子宮內(nèi)膜異位癥不孕行腹腔鏡手術(shù)，不同程度卵巢巧克力囊腫約5～8cm行剝除術(shù)，伴有輕度子宮肌腺癥，同時(shí)行盆腔黏連分解術(shù)，輸卵管通液，有16例病人自發(fā)子宮破裂，均由術(shù)中及病程中診斷明確，進(jìn)行臨床分析?；颊吣挲g為28～36歲，平均31歲。均有流產(chǎn)術(shù)1～5次，平均2次。分別在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)妊娠2例，6個(gè)月內(nèi)妊娠8例，8～12個(gè)月內(nèi)妊娠6例。孕36～39周間發(fā)生自發(fā)性子宮破裂，平均孕周37周。有6例病人術(shù)后接受曲普瑞林加止痛化癥膠囊治療3個(gè)月。

2 臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

2.1 16例病人均無誘因突然腹部呈撕裂樣疼痛，立即到醫(yī)院就診，分別在20～50min內(nèi)到醫(yī)院，有2例病人伴有大汗淋漓，一過性休克狀態(tài)。查體：意識(shí)全部清楚，但痛苦表情，血壓100～120/50～80mmHg，心率快，16例病人都超過110次/分以上，腹部檢查，足月妊娠腹型，腹部有輕度肌緊張，子宮張力較高，胎位不清，胎心監(jiān)護(hù)心動(dòng)過速160次/分以上，宮縮壓力大呈正弦型。

2.2 破裂程度

完全破裂4例，不完全破裂12例。

2.3 發(fā)生時(shí)間

待產(chǎn)中6例，占37.5%；臨產(chǎn)中6例占37.5%；急診4例，占25%。

3 診斷與治療

3.1 首先對(duì)于因不孕宮腹腔鏡手術(shù)病人詳細(xì)了解手術(shù)情況。

3.2 孕末期，胎窘出現(xiàn)，胎兒心動(dòng)過速、過緩，高度懷疑不完全破裂。特別胎兒監(jiān)護(hù)突變圖形、胎動(dòng)頻繁。

3.3 胎心監(jiān)護(hù)，宮縮波出現(xiàn)胎動(dòng)頻繁和刺激性壓力，正弦型，癥狀與體征不符時(shí)，高度懷疑。

3.4 出血多，腹痛，腹膜刺激征，排除外科闌尾、膽囊炎、胰腺炎等。

3.5 4例出血多時(shí)B超提示腹腔游離血性液體。

臨床醫(yī)生均高度懷疑時(shí)，因胎兒成熟立即剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中所見腹腔出血約300～500mL，取出胎兒然后探查發(fā)現(xiàn)子宮破口11例，在子宮后壁相當(dāng)于峽部，1例在子宮底部破口，因胎兒取出后子宮收縮，破口3cm左右，有少量活動(dòng)性出血。其他4例為不完全性破裂。對(duì)內(nèi)膜不孕癥不孕腹腔鏡及高齡放寬剖宮產(chǎn)指征懷疑先兆子宮破裂或子宮破裂立即行剖宮產(chǎn)分娩。

4 結(jié)果

16例子宮破裂完全破裂12例，占75%，不完全破裂4例，占25%；出血量<500mL 7例，占43.75%，出血量>500mL 9例，占56.25%；新生兒評(píng)分4～7分4例，占25%，8～10分12例，占75%。

5 預(yù)后

15例行子宮修補(bǔ)術(shù)，1例因子宮肌腺瘤大于5cm，無生育要求、產(chǎn)后出血合并DIC，行子宮次切術(shù)。

6 討論

目前子宮破裂現(xiàn)狀，不同國(guó)家，不同地區(qū)是不同的，在1:18500～1:3000之間[1]，曹澤毅報(bào)道國(guó)內(nèi)的子宮破裂發(fā)生率為0.06/1000～1.4/1000[3]，國(guó)外為0.08%～0.005%[4]。如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝出的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[5～9]。主要根據(jù)與經(jīng)濟(jì)收入，文化層次，缺乏產(chǎn)前保健知識(shí)和醫(yī)療條件有關(guān)。隨著產(chǎn)科質(zhì)量的提高，城鄉(xiāng)婦幼衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)的建立和健全發(fā)生率顯著下降。城市已很少見到，而農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)有時(shí)發(fā)生，所以子宮破裂報(bào)道很少。

瘢痕子宮是最常見的原因。特別近些年剖宮產(chǎn)率升高而增加，再次妊娠患者子宮結(jié)構(gòu)脆弱[10]破裂風(fēng)險(xiǎn)性高。其次，子宮輸卵管間質(zhì)部及宮角切除術(shù)子宮成型而導(dǎo)致妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)子宮腔壓力增大，肌纖維拉長(zhǎng)發(fā)生斷裂造成子宮破裂。

胎頭下降受阻，骨盆狹窄，頭盆不稱，軟產(chǎn)道阻塞，胎兒發(fā)育異常(如腦積水，聯(lián)體兒)均發(fā)生胎頭下降受阻，未克服阻力引起強(qiáng)烈宮縮可導(dǎo)致子宮破裂。

縮宮素使用不當(dāng)。不規(guī)范使用縮宮素的適應(yīng)證和方法或者子宮對(duì)催產(chǎn)素過于敏感而宮口延遲開大，先露部下降受阻造成子宮破裂。

產(chǎn)科助產(chǎn)手術(shù)。宮口未開全行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，胎頭吸引術(shù)，臀位助產(chǎn)，橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)等，造成宮頸裂傷延伸到子宮下段或子宮下段破裂。

以上因素隨著產(chǎn)科質(zhì)量提高，中高位產(chǎn)鉗已經(jīng)很少操作，臀位、橫位助產(chǎn)被剖宮產(chǎn)代替，胎兒畸形，例如腦積水，聯(lián)體兒等畸形，在孕20周大畸形篩查基本被篩查出來而終止妊娠。產(chǎn)前保健規(guī)范化，正確產(chǎn)程管理，合理使用縮宮素，對(duì)提高先兆子宮破裂識(shí)別能力基本不存在產(chǎn)程中導(dǎo)致產(chǎn)道受阻。子宮破裂現(xiàn)象，對(duì)最常見剖宮產(chǎn)后，子宮肌瘤剝除術(shù)后等瘢痕子宮再次妊娠，產(chǎn)科醫(yī)生非常重視，Guise JM, McDonagh MS, Osterweil P等報(bào)道提出與選擇性再次剖宮產(chǎn)妊娠相比，陰道試產(chǎn)子宮破裂危險(xiǎn)性增加32.7%。圍產(chǎn)兒死亡增加1.4‰，子宮切除增加3.4%[5]。產(chǎn)科醫(yī)生也不愿意擔(dān)當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)，陰道試產(chǎn)極少，基本行剖宮產(chǎn)。特到妊娠36周后往往住院待產(chǎn)，擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)，同時(shí)術(shù)者一般由高年資主治醫(yī)生或副主任醫(yī)師及以上承擔(dān)術(shù)者。綜上所述，對(duì)以上導(dǎo)致子宮破裂因素已經(jīng)引起產(chǎn)科醫(yī)生高度重視，幾乎可以避免。

2011世界避孕日，最新調(diào)查結(jié)果指出，我國(guó)每年平均有800余萬人工流產(chǎn)，重復(fù)流產(chǎn)率高達(dá)50%，且今年來重復(fù)流產(chǎn)率出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，有些女孩子甚至把無痛人工流產(chǎn)當(dāng)成避孕手段。所以導(dǎo)致內(nèi)膜異位癥發(fā)病率高，繼發(fā)性不孕癥上升。

生育少，生育晚，孕前流產(chǎn)等因素，子宮內(nèi)膜異位癥升高發(fā)病率10%～15%[1]，卵巢是子宮內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位，處于反復(fù)周期性出血期，極易導(dǎo)致炎癥的發(fā)生，導(dǎo)致盆腔黏連，誘發(fā)疾病。而并發(fā)慢性盆腔炎和不孕為主要臨床表現(xiàn)。對(duì)不孕治療，藥物治療對(duì)改善生育狀況幫助不大，腹腔鏡手術(shù)可以提高術(shù)后妊娠率[1]。本院6例病人均為內(nèi)膜異位癥腹腔鏡治療后，這類病人一般表現(xiàn)子宮后位，病灶常見侵犯子宮骶韌帶，直腸凹，陰道穹窿，直腸陰道膈等，在腹腔鏡手術(shù)時(shí)，大多能將直腸凹的黏連封閉分離開，子宮后壁內(nèi)膜異位灶或出血電凝止血干擾，電流作用在損傷肌層，這樣使肌纖維彈性下降，同時(shí)內(nèi)膜異位癥病人均伴有不同程度子宮肌腺癥也會(huì)使子宮肌纖維彈性減弱。在妊娠時(shí)子宮增大，子宮張力增強(qiáng)組織薄弱，從而增加妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)性，可出現(xiàn)無癥狀子宮破裂。一般在破口小,羊水和胎兒未到腹腔，病人癥狀不明顯，有時(shí)還可以誤認(rèn)為急性腹癥等其他疾病，往往被臨床醫(yī)生常忽略。如果破口大，出血多，胎兒和羊水進(jìn)入腹腔，臨床癥狀體征明顯，不及時(shí)處理會(huì)迅速導(dǎo)致胎兒和產(chǎn)婦死亡。所以早期診斷與治療對(duì)母嬰預(yù)后非常重要。本文病例分析可以提示產(chǎn)科醫(yī)生遇到這類病人多一條思路，對(duì)臨床常罕見病例具有一定的臨床指導(dǎo)意義。