侯倩 王倩 崔煒

纖維肌性結(jié)構(gòu)不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）是一種特發(fā)的、節(jié)段性的、非炎性、非粥樣硬化性動脈疾病，1938年由Leadbetter等［1］首次提出。FMD尚無權(quán)威的流行病學(xué)及病原學(xué)研究結(jié)果，已有的統(tǒng)計結(jié)果顯示，F(xiàn)MD具有常染色體顯性遺傳特性，可有卒中或心血管疾病家族史，好發(fā)于中年白人，絕大部分為女性（86.20%）［2］。性激素可能通過促進(jìn)纖維化在其發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用［3］。高血壓病是該病的危險因素，過半患者合并高血壓病，30%有高脂血癥，10%有糖尿病史或吸煙史［2］。不過也有研究顯示，吸煙與FMD患病率無關(guān)［4］。FMD造成動脈管壁的病理變化可發(fā)生于管壁各層，絕大部分（80%～90%）發(fā)生于中膜，表現(xiàn)為管壁和彈性層任意部分的發(fā)育不良和結(jié)構(gòu)紊亂，伴成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織基質(zhì)的破壞，并有形成動脈瘤及自發(fā)夾層的傾向。1965年，Hill等［5］首先報道2例FMD累及冠狀動脈的病例。冠狀動脈FMD（coronary fibromuscular dysplasia，CFMD）罕見（3%），但預(yù)后極差［6］，因此近年引起醫(yī)學(xué)界關(guān)注。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 心臟表現(xiàn)

CFMD累及冠狀動脈主支所致的心肌缺血表現(xiàn)與冠狀動脈粥樣硬化的表現(xiàn)相似，單憑臨床癥狀很難鑒別。CFMD使受累冠狀動脈內(nèi)膜、中膜纖維組織呈螺旋狀或束狀（而非正常的環(huán)形排列）增生，致使管壁結(jié)構(gòu)薄弱，易出現(xiàn)血管損傷，甚至自發(fā)性冠狀動脈夾層（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）。SCAD是指未經(jīng)人為干預(yù)，發(fā)生冠狀動脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管出血或動脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂形成的血管夾層，可嚴(yán)重影響冠狀動脈血流甚至造成急性閉塞。SCAD是CFMD最常見也是最危險的表現(xiàn)形式，約占急性冠狀動脈綜合征的4%［7］。因此當(dāng)患者突然出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征、急性左心衰竭甚至猝死等表現(xiàn)，而無明顯冠心病危險因素，尤其患者為中年女性時，需警惕CFMD。CFMD若僅累及冠狀動脈小分支，則通常不易造成大范圍心肌梗死，但累及竇房結(jié)動脈或房室結(jié)動脈則可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常事件，猝死風(fēng)險極高［8］。

1.2 心臟外表現(xiàn)

FMD通常呈多發(fā)性，幾乎可以累及任何中小動脈，其中腎動脈（60%～70%）、頸動脈（25%～30%）、椎動脈及髂動脈最常受累［2，6，9］。CFMD常合并冠狀動脈外血管異常（extracoronary vascular abnormalities，EVAs）。據(jù)統(tǒng)計，45%的CFMD患者有兩個或以上的EVAs。Prasad等［9］研究顯示，66%的SCAD患者存在EVAs，最常見的是腹部（36%）、骨盆（28%）和頸部（27%）。冠狀動脈扭轉(zhuǎn)評分高的SCAD患者更易合并EVAs。與其他血管疾病不同，大多數(shù)的SCAD患者沒有明顯的動脈病變、炎癥紊亂或危險因素。CFMD心臟外癥狀表現(xiàn)多樣，且往往不具有特異性，臨床表現(xiàn)主要由所涉及的血管決定，甚至有些患者可保持無癥狀，直至出現(xiàn)血管夾層或動脈瘤［6］?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為早期或急性高血壓以及血管性高血壓，且藥物難以控制（腎動脈受累，約67.3%），可伴腹痛（0.6%）、血尿（0.3%），但沒有證據(jù)表明其能改變左心室的結(jié)構(gòu)或功能［10］。如顱頸動脈受累，可出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作（3.7%）、頭痛（2.1%）、頭暈（1.1%）［3］，以及脈沖性耳鳴；髂動脈受累可出現(xiàn)下肢麻木、發(fā)涼和間歇性跛行等。查體時受累血管聽診區(qū)聞及血管雜音，對診斷FMD具有極大價值。研究發(fā)現(xiàn)，4.3%的FMD患者有腎梗死史，2.7%有腹主動脈瘤史，1.6%有腎動脈夾層，0.8%有頸動脈夾層史，0.6%有腦動脈瘤史，還有0.3%有醛固酮增多癥史［3］。

2 診斷

2.1 冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）

CAG是研究CFMD及SCAD的一線檢查方法，但CFMD相關(guān)改變與其他原因所致的冠狀動脈病變相似，故很難在CAG中診斷。當(dāng)造影時出現(xiàn)冠狀動脈夾層，若可排除術(shù)者操作因素及突然用力、血壓驟升等患者因素，則需警惕FMD相關(guān)SCAD。冠狀動脈的一些其他改變也可提示CFMD［11］，如：冠狀動脈扭曲或痙攣、管腔的不規(guī)則狹窄或彌漫性光滑狹窄、管腔的節(jié)段性擴(kuò)張或動脈瘤、病變區(qū)域和正常區(qū)域分界清楚、自發(fā)或支架相關(guān)的冠狀動脈壁內(nèi)血腫、與動脈粥樣硬化無關(guān)的血管遠(yuǎn)端變細(xì)、單支冠狀動脈中遠(yuǎn)端的孤立性病變（左前降支最易受累，房室結(jié)分支、間隔支亦可見）。誠然以上均為非特異性改變，但若出現(xiàn)在FMD尤其是SCAD患者身上，需考慮CFMD可能。對于CFMD患者，以上改變多同時出現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)于同一冠狀動脈。冠狀動脈扭曲者如存在勞力性胸痛，則CFMD可能性大［12］。另外CAG期間要避免的一個陷阱就是誤將血管駐波（血管造影期間出現(xiàn)的偽像，受累血管也呈串珠樣改變，由冠狀動脈造影導(dǎo)管引起，且與對比劑注射速度有關(guān)）判定為CFMD，前者改變更加規(guī)則且短暫，給予硝酸甘油后消失，在重復(fù)注射對比劑時，可能不會重現(xiàn)［13］。但CAG不能顯示血管橫斷面影像，無法區(qū)分管腔狹窄的具體原因，因此為診斷帶來許多限制。

2.2 CT血管造影（CT angiography，CTA）與磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）

FMD多見于外周血管，較少發(fā)生于冠狀動脈，因此對可疑CFMD者，應(yīng)行大腦到骨盆的CTA篩查［14］。雖然MRA也可準(zhǔn)確地識別動脈瘤和夾層，但FMD傾向于（90%）影響動脈的中遠(yuǎn)端［15］，MRA分辨率不及CTA，往往不足以識別腎或頸動脈遠(yuǎn)端的FMD，故CTA更被推薦［16］。依據(jù)影像學(xué)結(jié)果，F(xiàn)MD分為單灶性、多灶性兩種類型［14］。SCAD相關(guān)的EVAs主要表現(xiàn)為多灶性。在多灶性FMD中，纖維組織增生可導(dǎo)致血管管腔狹窄及狹窄后擴(kuò)張，使受累血管呈現(xiàn)典型的“串珠樣”改變。該改變可發(fā)生于任何血管，腎和頸動脈多見，易于確定診斷。但CFMD的造影特征不同于EVAs，其很少被觀察到明顯的“串珠樣”改變。單灶性的影像學(xué)表現(xiàn)則常無特征性，診斷價值低，易發(fā)生漏診、誤診，發(fā)現(xiàn)至少一處EVAs有助于確立CFMD的診斷。若SCAD累及冠狀動脈遠(yuǎn)端及側(cè)支，或直徑＜2.5 mm的血管，則CTA亦不能顯影，故診斷價值有限，一般不用作懷疑急性SCAD的一線檢查，但可作為CAG高風(fēng)險或禁忌者的備用選擇，以及隨訪過程中病變動態(tài)變化的評估。

2.3 血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）

IVUS可有效彌補(bǔ)CAG的不足，穿透性好，可對受累冠狀動脈管腔大小及管壁形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行定性定量分析，發(fā)現(xiàn)CFMD早期管壁重構(gòu)。冠狀動脈粥樣硬化所致的內(nèi)膜增生來源于纖維組織和肌肉組織；CFMD內(nèi)膜增生僅來源于纖維組織［17］。IVUS下，增生平滑肌呈現(xiàn)低回聲，膠原組織呈現(xiàn)高回聲，借此可區(qū)別CFMD與其他原因造成的冠狀動脈病變［18-19］。另外IVUS可辨別SCAD內(nèi)膜片、真假腔等，協(xié)助術(shù)者定位真腔，并選擇支架尺寸及釋放壓力，確保充分壓迫內(nèi)膜下血腫、閉合血管假腔［20］。支架術(shù)后復(fù)查IVUS可評估血腫消退后支架的貼壁情況，降低支架移位脫落風(fēng)險。但I(xiàn)VUS無法識別夾層破口，加之導(dǎo)管直徑較大及探頭旋轉(zhuǎn)對管壁的損傷，使其使用存在一定局限性。

2.4 光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）

OCT對CFMD有極高的診斷價值。在OCT下，與冠狀動脈粥樣硬化主要影響內(nèi)膜及內(nèi)膜下組織不同，CFMD主要表現(xiàn)為血管壁各層的片狀或彌漫性增厚，彈性層的破壞、丟失或復(fù)制，擴(kuò)張冠狀動脈的空化，新生血管和巨噬細(xì)胞浸潤［21］。另外OCT可發(fā)現(xiàn)輕度血管狹窄及夾層破裂口，準(zhǔn)確判定SCAD假腔血流方向、開口部位、真腔的面積和直徑，在冠狀動脈潰瘍、壁內(nèi)血腫等方面的檢出率高于IVUS。但OCT有使假腔擴(kuò)展的風(fēng)險，且其視野有限，血腫范圍大時不能完全覆蓋。

3 治療

3.1 保守治療

由于尚缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故已有的CFMD治療策略多停留于經(jīng)驗性。對于沒有頻發(fā)心肌缺血表現(xiàn)的患者，應(yīng)避免經(jīng)皮或外科干預(yù)，保守療法通常是首選。藥物治療是控制CFMD的基礎(chǔ)，對確診患者建議立即開啟藥物治療。另外，SCAD有自愈傾向，且呈明顯的時間依賴性，絕大部分（95%）可于30 d后完全恢復(fù)［22-23］?？赡茉驗椋篠CAD多為臨界病變，前向血流基本正常；壁內(nèi)血腫造成局部壓力增大，促使血腫向兩端擴(kuò)展，進(jìn)而自發(fā)緩解阻塞；壁內(nèi)血腫多可在1個月內(nèi)自行吸收，顯著緩解管腔狹窄?；谶@種自愈傾向，保守療法也是SCAD治療方案的一線推薦。Saw等［24］的多中心前瞻性研究顯示，86.4%患者接受了保守治療，院內(nèi)事件發(fā)生率低。相比之下，接受血運(yùn)重建［多為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）］的患者，30%以上都不成功。

對于CFMD及SCAD已行PCI者，如無出血并發(fā)癥，需給予經(jīng)典雙聯(lián)抗血小板治療至少1年，并長期口服阿司匹林［25］。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥、新型P2Y12抑制藥效果更強(qiáng)，但出血風(fēng)險亦高，故不推薦常規(guī)使用［26］。抗血小板聚集治療在SCAD未行PCI者中的作用尚不明確，應(yīng)個體化開展。經(jīng)驗表明肝素、溶栓治療有擴(kuò)大夾層的潛在風(fēng)險，故亦不被推薦［26］。因此在急性心肌梗死的早期階段就需與SCAD鑒別［27］。β阻滯藥可以降低心肌耗氧以及局部剪切力，延緩SCAD進(jìn)展［25］。伴發(fā)冠狀動脈痙攣時，可選擇鈣離子通道阻滯藥和硝酸酯類藥物。合并高血壓病時，無論是否歸因于腎動脈FMD，均應(yīng)開啟降壓治療，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥可用于左心室功能不全和繼發(fā)性高血壓病患者，此外醛固酮增多癥相關(guān)FMD可獲益更多。合并高脂血癥時可加用他汀類藥物，但其常規(guī)使用仍存在爭議，一些研究中甚至提示其可造成損傷［16］。

3.2 有創(chuàng)治療

鑒于SCAD為自發(fā)性，任何外力均易誘發(fā)新的夾層；另外壁內(nèi)血腫的自行吸收可導(dǎo)致支架貼壁不良，增加支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險［28］。故除考慮SCAD影響冠狀動脈左主干或主支冠狀動脈近端外，PCI并非 SCAD 的常規(guī)處理策略。研究發(fā)現(xiàn)，SCAD的PCI手術(shù)成功率僅為50%左右［29］。PCI前可行IVUS及OCT，協(xié)助判斷支架尺寸及放置位置，確保假腔閉合、壁內(nèi)血腫得到充分壓迫。術(shù)中應(yīng)注意：優(yōu)先選擇經(jīng)股動脈入徑＋常規(guī)術(shù)式，小心操作；支架長度應(yīng)覆蓋血腫兩端各5～10 mm，以彌補(bǔ)支架釋放后血腫受壓擴(kuò)展的距離；無需球囊預(yù)擴(kuò)張，后擴(kuò)張時也避免采用過大壓力造成支架邊緣出現(xiàn)新發(fā)夾層、夾層擴(kuò)展甚至冠狀動脈穿孔；若需置入多個支架，按照“遠(yuǎn)段-近段-中段”的順序處理，可有效防止壁內(nèi)血腫延伸［30］；推薦使用生物可吸收支架，可提供臨時支撐，同時避免晚期貼壁不良［31］；藥物洗脫支架似乎優(yōu)于裸金屬支架，但尚不確定前者是否會延緩病變管壁的愈合［32］；嵌入式球囊及切割球囊可使假腔血液流入真腔，減輕真腔內(nèi)壓力［31，33］。合并難治性心力衰竭者，體外生命支持及體外膜肺氧合技術(shù)是可以選擇的［34］。術(shù)后需定期復(fù)查夾層愈合狀況及支架的貼壁情況，積極處理支架內(nèi)血栓形成、支架脫落的情況。對病變嚴(yán)重不宜行PCI術(shù)且遠(yuǎn)端血管條件較好的患者，可行冠狀動脈旁路移植術(shù)。

4 預(yù)后與隨訪

FMD多發(fā)于女性，但男性癥狀出現(xiàn)早，預(yù)后差，罹患夾層或動脈瘤的風(fēng)險為女性的2倍［6］。對患有FMD的高?；颊卟扇☆A(yù)防措施，如控制血壓、控制飲食、增強(qiáng)運(yùn)動和戒煙，可能有助于延緩疾病進(jìn)展［3］。CFMD患者的預(yù)后尚不清楚。絕大部分接受保守治療的SCAD患者，在院及30 d生存率都是極高的；接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者雖然院內(nèi)結(jié)果良好，但遠(yuǎn)期因易發(fā)生移植血管閉塞及競爭血流，致使橋血管通暢率低，預(yù)后不佳［30］。目前尚無法通過影像學(xué)技術(shù)預(yù)估SCAD患者預(yù)后，可能是由于早期（1周內(nèi)）夾層延展，3.5%～10%患者住院期間會出現(xiàn)病情進(jìn)展，嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥往往發(fā)生在30 d內(nèi)［24］。故SCAD患者需適當(dāng)延長住院觀察時間，必要時行緊急血運(yùn)重建。CFMD是一種慢性疾病，因此每年至少1次的長期隨訪評估是必須的，但影像學(xué)監(jiān)測的頻率和方式尚無標(biāo)準(zhǔn)，需個體化處理［13］。目前不建議常規(guī)復(fù)查CAG，除非患者存在勞力性心絞痛或為高危病變，否則建議首選冠狀動脈CTA［22］。盡管很難量化，CAG仍具有一定的預(yù)測臨床預(yù)后的意義。平滑狹窄或遠(yuǎn)端狹窄的臨床過程通常較好，在4～6周內(nèi)復(fù)查血管造影就可有顯著改善；檢出SCAD則提示預(yù)后不良。血運(yùn)重建和保守治療的SCAD復(fù)發(fā)率（12.7%～29.0%）相近，因此PCI可能不會阻止SCAD復(fù)發(fā)［20］。已有的研究顯示，合并高血壓病者，SCAD復(fù)發(fā)風(fēng)險高，β阻滯藥可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險［29］。而合并EVAs與SCAD復(fù)發(fā)無關(guān)。目前，復(fù)發(fā)的病理生理機(jī)制及風(fēng)險評估、預(yù)測因素仍不明確，亟待進(jìn)一步研究驗證。