缺血性腦卒中可預(yù)防性危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

高 騰，楊濱瑞，趙琳琳，丁 婧，張?bào)@宇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱150001)

缺血性腦卒中(Ischemic stroke,IS),又稱腦梗死，是指頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱。據(jù)第三次全國死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中為我國人口病死的第一大因素[1]，且每年腦卒中的患病人數(shù)以200萬人次的速度上升，現(xiàn)已達(dá)約1300萬人次[2]。而腦卒中亦以缺血性腦卒中在臨床中最為常見，導(dǎo)致其發(fā)病的危險(xiǎn)因素亦可分為可預(yù)防性及不可預(yù)防性兩類，其中性別、年齡、種族及遺傳因素等為后期無法改變的不可預(yù)防性危險(xiǎn)因素，而血壓異常、糖代謝異常、血脂異常、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)功能損傷、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、頸動(dòng)脈狹窄或閉塞、不良生活習(xí)慣以及炎癥與感染等均為后期認(rèn)為可以干預(yù)的可預(yù)防性危險(xiǎn)因素。本文即對引起缺血性腦卒中的可預(yù)防性危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)與綜述，以期為缺血性腦卒中的預(yù)防及早期干預(yù)提供理論基礎(chǔ)。

1 疾病相關(guān)的缺血性腦卒中可預(yù)防性危險(xiǎn)因素

1.1 血壓異常

研究表明[3]，卒中前患者的血壓變異性與缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，且血壓指數(shù)越高，患者患有缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)即越高，而對于收縮壓數(shù)值高于160 mmHg 和(或)舒張壓數(shù)值高于95 mmHg的人群，其IS的患病風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的4倍，說明高血壓為缺血性腦卒中發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，而有效控制血壓可為降低IS發(fā)病的重要手段之一。Lu等[4]亦指出，高血壓為缺血性腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并可導(dǎo)致IS后的認(rèn)知功能損害，且其可增加急性、首次發(fā)生缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，說明高血壓在作為IS發(fā)病的危險(xiǎn)因素的同時(shí)，更可進(jìn)一步加重其發(fā)病后的障礙，對其預(yù)后亦起到一定的影響。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明我國高血壓的患病率約2億人次[5]，這說明缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦相對較高，因此對高血壓的有效調(diào)控可能為降低IS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的手段之一。

1.2 糖代謝異常

有研究顯示[6]，在確診為IS的患者中其糖代謝異常率在60%至70%之間，且在IS伴糖代謝異常的患者中，其IS的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約1.8-6.0，這說明糖代謝異常為IS發(fā)生的另一危險(xiǎn)因素，且多與IS并行，并導(dǎo)致其病情的反復(fù)。Chen等[7]亦指出，急性缺血性腦卒中(AIS)常合并糖代謝的異常，多表現(xiàn)為糖尿病及空腹血糖受損，而其應(yīng)用尿激肽原酶可有助于急性缺血性腦卒中的康復(fù)，其結(jié)果指出基線NIHSS評分與不良療效獨(dú)立相關(guān)，尿激肽原酶聯(lián)合常規(guī)治療明顯改善AIS患者NIHSS評分，說明在急性發(fā)作的IS中多伴有糖代謝的異常，而對其的有效調(diào)控亦可有效改善卒中量表(NIHSS)的評分，對AIS的康復(fù)起到積極的作用。由此可見，對糖代謝異常的有效調(diào)控，亦可在一定程度上降低IS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并對其的預(yù)后起到積極地影響，為缺血性腦卒中的主要可預(yù)防性危險(xiǎn)因素之一。

1.3 血脂異常

研究表明[8]，血脂異常是導(dǎo)致顱腦內(nèi)的大中動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生缺損以及其粥樣硬化和管腔狹窄的直接因素，并可進(jìn)一步引發(fā)IS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增加，這說明血脂的異常是IS發(fā)生的另一危險(xiǎn)因素。預(yù)防缺血性腦卒中與甘油三酯葡萄糖指數(shù)(TyG)的升高成正比，提示TyG作為缺血性腦卒中指標(biāo)的線性關(guān)系[9]。其研究結(jié)果亦表明，TyG對優(yōu)化普通人群缺血性腦卒中危險(xiǎn)分層的潛在價(jià)值，這說明血脂及血糖指數(shù)均對普通人群發(fā)生缺血性腦卒中具有一定影響。除此之外，亦有研究人員指出，超重以及過度肥胖的人群亦可導(dǎo)致機(jī)體膽固醇合成的增多以及高密度脂蛋白的減少，進(jìn)而增加了IS發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[1]。由此可見，對血脂的有效調(diào)控亦對IS的發(fā)生起到一定的干預(yù)作用。

1.4 心血管系統(tǒng)疾病

有研究表明[10]，患有心血管系統(tǒng)疾病(如冠心病)的患者與非心血管系統(tǒng)疾病患者的IS預(yù)后存在顯著的差異，而對其不可預(yù)防性因素，如性別、年齡等相關(guān)因素調(diào)整之后，合并心血管系統(tǒng)疾病的腦卒中患者預(yù)后相對更差，這說明心血管疾病對IS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有一定的可調(diào)控性。而亦有學(xué)者指出[11]，心血管系統(tǒng)疾病與IS兩者之間往往可能存在著共同的危險(xiǎn)因素，而當(dāng)其同時(shí)存在時(shí)，其對血管的傷害可能更加嚴(yán)重，進(jìn)而IS的預(yù)后也會相對的較差，這說明心血管系統(tǒng)與IS 可能均存在著血管性損害因素而發(fā)病的共同危險(xiǎn)因素，且相輔相成，進(jìn)而表明對心血管系統(tǒng)的調(diào)控及預(yù)先防御，可能是減輕或減少IS發(fā)作的關(guān)鍵可預(yù)防性危險(xiǎn)因素之一。

1.5 神經(jīng)功能損傷

缺血性腦卒中患者多伴有頭暈、惡心、失語以及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有75%的IS患者在發(fā)病后可遺留不同程度的神經(jīng)功能損傷以及活動(dòng)的障礙，而在IS早期影像學(xué)可見較小的梗死病灶和較顯著的缺血半暗帶，但隨著疾病的進(jìn)展可見其病灶的體積顯著增加，且半暗帶的血流常持續(xù)呈缺血狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能的損傷，這說明盡早對神經(jīng)系統(tǒng)的干預(yù)，可有效預(yù)防IS的發(fā)生與發(fā)展[12,13]。復(fù)有研究表明[14]，不同程度的神經(jīng)功能損傷的老年IS 患者的血清同型半胱氨酸(Hcy)水平具有顯著差異，且與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，同時(shí)亦指出血清中高水平的Hcy往往有較嚴(yán)重的神經(jīng)功能的損傷，并且其NIHSS評分亦顯著升高，這說明神經(jīng)系統(tǒng)的損傷可在一定程度上干預(yù)IS患者的NIHSS評分，對其預(yù)后亦具有一定的影響。由此可見，早期對神經(jīng)系統(tǒng)損傷的預(yù)防，可在一定程度上降低IS 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)，是指在睡眠狀態(tài)中反復(fù)出現(xiàn)短暫的呼吸停止和(或)低通氣癥狀的疾病，其多合并睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、血氧飽和度下降、嗜睡、乏力以及記憶力下降等癥狀，并具有誘發(fā)缺血性腦卒中等心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[15]。與正常人群相比較，AIS患兒的OSAS的患病率顯著升高，并強(qiáng)調(diào)指出對患有AIS的兒童進(jìn)行OSAS(一種可改變的危險(xiǎn)因素)定期篩查具有顯著的重要性，這說明OSAS可能被認(rèn)為是一種誘發(fā)AIS發(fā)生的可改變的危險(xiǎn)因素，而對其的早期診斷與治療可能是干預(yù)AIS發(fā)生的強(qiáng)有力手段[16]。Parasram等[17]研究亦表明，未經(jīng)治療的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者與經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣治療的患者相比，缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，并指出阻塞性睡眠呼吸暫停與缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，阻塞性睡眠呼吸暫停應(yīng)接受適當(dāng)?shù)闹委?。由此可見，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以為印象IS發(fā)生與發(fā)展的又一可預(yù)防性危險(xiǎn)因素，而對OSAS的積極診斷與治療亦是減少或減輕IS發(fā)生的手段之一。

1.7 頸動(dòng)脈狹窄或閉塞

有研究顯示[18]，頸動(dòng)脈的狹窄或者閉塞能夠引起其血流量的減少，同時(shí)亦可影響血液循環(huán)的正常運(yùn)行及其管腔的閉塞，由此亦可造成腦組織的缺血以及缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能的損傷；同時(shí)，頸動(dòng)脈斑塊的破裂與脫落亦可導(dǎo)致血栓的形成，進(jìn)而導(dǎo)致血管的阻塞，血供進(jìn)一步受損，而這些因素亦均可導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生，這說明頸動(dòng)脈的狹窄或者閉塞可通過影響顱腦的血供而導(dǎo)致IS的發(fā)生，進(jìn)而說明對頸動(dòng)脈的狹窄或者閉塞的預(yù)防可有效調(diào)控IS的發(fā)生與發(fā)展。有研究顯示[19]亦通過廣泛的閉塞部位定義來評估2個(gè)美國綜合性卒中中心確診和疑似AIS患者的大血管閉塞(LVO)患病率：頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、大腦中動(dòng)脈第一和第二段(MCA M1，M2)、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈，或近端大腦后動(dòng)脈，其結(jié)果表明大系列連續(xù)性AIS患者的LVO患病率為18.6%(95% CI為17.3%-20%)，這亦說明包括頸動(dòng)脈在內(nèi)的大血管的閉塞與IS的發(fā)生關(guān)系密切，進(jìn)而說明對其有效的預(yù)防可在一定程度上降低IS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 生活方式相關(guān)的缺血性腦卒中可預(yù)防性危險(xiǎn)因素

2.1 吸煙

香煙的主要有害物質(zhì)——尼古丁，可引起人體心率加速以及血管的收縮，當(dāng)長期大量的吸煙或長期處于煙霧環(huán)境中的人亦可發(fā)生以高密度脂蛋白為代表的血脂的異常及血壓的升高，進(jìn)而可進(jìn)一步的導(dǎo)致血管舒縮功能的損傷及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，進(jìn)而提升IS等心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1]。研究表明[20]，中風(fēng)后繼續(xù)吸煙與不良后果相關(guān)，包括死亡率和繼發(fā)性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)亦指出首次發(fā)生腦卒中后男性吸煙行為的長期趨勢和與吸煙復(fù)發(fā)相關(guān)，腦卒中發(fā)生前每天至少吸煙20支(HR，2.42；95%CI，1.14-5.14，P=0.02)是腦卒中后吸煙復(fù)發(fā)的重要決定因素，這說明吸煙對IS的預(yù)后及復(fù)發(fā)具有顯著的相關(guān)性。復(fù)有研究表明[21]，吸煙為無癥狀性IS發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而有近26%的IS患者具有吸煙史，且復(fù)有部分患者長期存在于二手煙環(huán)境中，而戒煙或遠(yuǎn)離二手煙環(huán)境可使IS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低約25%，這說明吸煙為導(dǎo)致IS發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，而對吸煙及二手煙的調(diào)控可有效降低IS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，對煙草及二手煙的調(diào)控為預(yù)防IS發(fā)生的強(qiáng)有力手段之一。

2.2 酗酒

有研究表明[22]，飲酒與IS的發(fā)生呈“J”型相關(guān)，也就是說大量的飲酒可導(dǎo)致IS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的提升，但適度的飲酒復(fù)可對其具有一定的預(yù)防作用，這說明飲酒對IS的發(fā)生具有雙面性，而雙面性的結(jié)果則取決于飲酒的“量”，進(jìn)一步說明大量酗酒是引起IS發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。Zheng等[23]研究亦指出，腦卒中前飲酒年限、飲酒頻率及隨訪期飲酒狀況與缺血性腦卒中患者的全因死亡率有關(guān)，這說明長期高頻率大量的飲酒對IS的發(fā)生與發(fā)展，乃至死亡均有較顯著的相關(guān)性，亦說明對飲酒量及頻率的調(diào)控可有效降低IS的發(fā)生及預(yù)后，并有效降低其死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 不良生活習(xí)慣

Song等[24]經(jīng)研究指出，日常中規(guī)律且經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉的人比不經(jīng)常進(jìn)行鍛煉的人的IS患病風(fēng)險(xiǎn)低約30%左右，這說明積極且規(guī)律的運(yùn)動(dòng)對IS具有較好的預(yù)防作用。而亦有研究指出[25]，不均衡或不佳的飲食可導(dǎo)致人體所必需的營養(yǎng)及微量元素的缺失，同時(shí)高鹽、高糖、高油以及高熱量的飲食亦可導(dǎo)致“三高”疾病的發(fā)生，而這些疾病亦可導(dǎo)致IS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的提升，這說明不良的飲食習(xí)慣亦可導(dǎo)致IS的發(fā)生。有研究指出[26]，不同腦區(qū)的腦梗塞會擾亂睡眠調(diào)節(jié)通路，導(dǎo)致失眠、嗜睡、晝夜節(jié)律紊亂和其他睡眠障礙，而超過一半的腦卒中患者亦表現(xiàn)出非呼吸性睡眠障礙，且在AIS患者中有一半至少有一個(gè)或多個(gè)新的或加重的睡眠抱怨和(或)癥狀，除OSAS最多見的為失眠，這說明不良的睡眠亦是導(dǎo)致IS發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。由此可見，在飲食、睡眠以及體育鍛煉等方面的不良生活習(xí)慣可在一定程度上影響著IS的發(fā)生與發(fā)展，為其重要的可預(yù)防性危險(xiǎn)因素之一。

3 缺血性腦卒中的其他可預(yù)防性危險(xiǎn)因素

3.1 炎癥與感染

有研究指出[27]，炎癥與感染是加重IS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，當(dāng)動(dòng)脈血管閉塞后可引起細(xì)胞組織缺氧、補(bǔ)體系統(tǒng)激活以及活性氧的產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥因子的釋放及氧化應(yīng)激的發(fā)生，從而導(dǎo)致血腦屏障的損傷，并可進(jìn)一步導(dǎo)致腦組織及腦血管損傷的發(fā)生、血供的缺乏以及栓子的形成，從而導(dǎo)致IS的發(fā)生，這說明炎癥與感染對IS的發(fā)生與發(fā)展具有顯著的相關(guān)性。有研究表明[28]，卒中相關(guān)性肺炎是卒中發(fā)生后最為常見的并發(fā)癥之一，且約有5.6%的IS患者會同時(shí)伴有肺部炎癥的發(fā)生，尤其是急重癥的肺炎，多為IS患者發(fā)生死亡的最主要原因之一，這說明IS與炎癥是相輔相成的，其相互作用，對炎癥及感染的良好預(yù)防，可有效改善IS的發(fā)生及其預(yù)后，是降低其危險(xiǎn)因素的關(guān)鍵。

3.2 其他因素

亦有研究指出，IS的發(fā)生與發(fā)展復(fù)與雌激素的分泌、機(jī)體代謝異常以及既往頭痛等疾病相關(guān)?？钓蔚萚29]研究即指出，女性在絕經(jīng)之后因雌激素水平急劇下降，可引起其IS等心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，且絕經(jīng)后的IS女性患者血清中雌二醇水平比絕經(jīng)后健康女性低約57.6%，這說明雌激素水平的高表達(dá)可有效降低IS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而有研究指出[30]，IS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦與患者偏頭痛等相似既往疾病相關(guān)，且亦有研究結(jié)果表明先兆性偏頭痛的患者IS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是普通偏頭痛患者的2倍，而平素吸煙并口服避孕藥的女性先兆性偏頭痛的患者，其發(fā)生IS的風(fēng)險(xiǎn)是僅單純存在某一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的偏頭痛患者的7倍，這說明偏頭痛患者，尤其是具有先兆性的女性患者，應(yīng)尤其注意戒煙及避孕藥的口服替代應(yīng)用，以此有效預(yù)防IS的發(fā)生。

4 小結(jié)

隨著人民生活水平的提高，我國缺血性腦卒中亦具有高病發(fā)率、高死亡率以及高致殘率的特點(diǎn)，且因其反復(fù)的發(fā)作，顯著降低人民的生活質(zhì)量及健康水平。而對缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素的充分認(rèn)識，可在一定程度上預(yù)防及降低缺血性腦卒中的發(fā)生與發(fā)展。除性別、年齡、遺傳因素等不可預(yù)防性的危險(xiǎn)因素以外，尚有如血壓異常、糖代謝異常、血脂異常、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)功能損傷、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、頸動(dòng)脈狹窄或閉塞、不良生活習(xí)慣以及炎癥與感染等可后期進(jìn)行干預(yù)與調(diào)控的可預(yù)防性危險(xiǎn)因素，且對這些可預(yù)防性危險(xiǎn)因素的積極干預(yù)，可在一定程度上降低IS的發(fā)病率及死亡率。本文即對上述相關(guān)的可預(yù)防性危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)與綜述，為臨床對IS高危人群進(jìn)行干預(yù)與指導(dǎo)提供理論基礎(chǔ)，進(jìn)而有效降低我國IS的發(fā)生與發(fā)展，同時(shí)，亦為IS可預(yù)防性危險(xiǎn)因素的進(jìn)一步研究提供理論基礎(chǔ)，以期為更好地預(yù)防及控制缺血性腦卒中提供最新的研究依據(jù)。