柯迪，范騰陽(yáng)，喻安永，肖雪

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科1、全科醫(yī)學(xué)科2，貴州 遵義 563000

“多發(fā)傷”，顧名思義，就是指身體的某個(gè)部位或器官，在同一機(jī)械性致傷因素作用下導(dǎo)致兩處及兩處以上不同程度的損傷，其中一處損傷即使單獨(dú)出現(xiàn)也可危及生命[1]。如何評(píng)估多發(fā)傷患者傷情嚴(yán)重程度？這就要靠一套損傷嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即AIS 和ISS，其中以ISS ≥20分界定為嚴(yán)重多發(fā)傷[2]。多發(fā)傷常見(jiàn)于交通事故、高處墜落等。多發(fā)傷并不像慢性病那樣情況單一，它由于情況緊急，致傷因素復(fù)雜，涉及若干個(gè)系統(tǒng)及其他組織、器官，損傷嚴(yán)重者常會(huì)出現(xiàn)休克等其他并發(fā)癥，往往危及生命。多發(fā)傷患者傷情發(fā)展較快，死亡率較高，不可預(yù)測(cè)性極強(qiáng)，往往需要各個(gè)科室共同協(xié)作，采取共同救治，是目前醫(yī)務(wù)工作人員面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)[3]。為了進(jìn)一步節(jié)約多發(fā)傷患者救治時(shí)間，提升多發(fā)傷患者救治成功的比例，減輕社會(huì)、家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)就多發(fā)傷的診斷及救治模式研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 多發(fā)傷概況

多發(fā)傷救治如今已成為全世界范圍內(nèi)一個(gè)相當(dāng)重大、影響力極強(qiáng)的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題[4]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)的統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家每年新增300~900萬(wàn)多發(fā)傷患者[5]。據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)多發(fā)傷患者情況復(fù)雜，基數(shù)龐大，其中每年致死人數(shù)高達(dá)70~80萬(wàn)，死亡人群大多數(shù)分布在45歲以下[6]。多發(fā)傷多發(fā)生于高危行業(yè)，例如建筑、煤礦、化工及交通行業(yè)等。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，機(jī)動(dòng)車(chē)與非機(jī)動(dòng)車(chē)保有量逐漸增漲，導(dǎo)致多發(fā)傷的發(fā)生率越來(lái)越高[7]。據(jù)記載，第一例道路交通事故首發(fā)于英國(guó)倫敦，到目前為止，每年約3 000 萬(wàn)人死于道路交通事故(road traffic injury，RTI)[8]，2 000 萬(wàn)~3 000 萬(wàn)人在交道路通事故中遭受不同情況的傷害[9]。目前，交通相當(dāng)發(fā)達(dá)，交通事故比率也在不停地上升。有研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)2004—2015 年交通傷事故受傷率和死亡率分別較2004 年以前增加1.24 倍、1.6 倍[10]，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。

2 多發(fā)傷的診斷及評(píng)分

2.1 多發(fā)傷的診斷 目前國(guó)際上較為公認(rèn)的多發(fā)傷診斷定義為：≥2個(gè)不同解剖部位存在AIS ≥3分的嚴(yán)重?fù)p傷，且合并以下一項(xiàng)病理參數(shù)變化：①收縮壓≤90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；②格拉斯哥昏迷指數(shù)(glasgow coma scale，GCS)≤8 分；③堿剩余(base excess，BE)≤-6 mmol/L；④?chē)?guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)≥1.4 或活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)≥40 s[11]。我國(guó)創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組專(zhuān)家委員會(huì)根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況提出多發(fā)傷的診斷定義為：在同一機(jī)械性致傷因素作用下，同時(shí)或序貫性造成兩個(gè)或兩個(gè)以上組織部位、器官損傷，其中一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及生命。多發(fā)傷作為獨(dú)立診斷，應(yīng)遵循損傷診斷(損傷部位、損傷性質(zhì))、損傷并發(fā)癥診斷、并存疾病診斷的原則[1]。

2.2 多發(fā)傷的評(píng)分 目前被人們所接受的以解剖損傷為出發(fā)點(diǎn)的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)估主要依據(jù)AIS-ISS評(píng)分系統(tǒng)。以ISS<16分為輕傷；ISS≥16分為重傷；ISS≥20分為嚴(yán)重傷，其存活率偏低；ISS>50分存活率更低[12]。近幾年以來(lái)，國(guó)內(nèi)很多學(xué)者開(kāi)始對(duì)ISS評(píng)分與多發(fā)傷患者預(yù)后關(guān)系做更進(jìn)一步的研究，發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷患者的病情及預(yù)后情況與ISS 評(píng)分密切相關(guān)[13]，ISS評(píng)分越高，多發(fā)傷患者自身病情越嚴(yán)重[14，15]，預(yù)后效果越不理想[16]。

3 多發(fā)傷的院前急救模式

多發(fā)傷的院前急救是多發(fā)傷發(fā)生時(shí)采取救治的第一步，也是相當(dāng)重要的環(huán)節(jié)，它能避免情況惡化，可以及時(shí)挽救生命，減少傷殘[17]。因此，及時(shí)、正確、科學(xué)、合理地處理多發(fā)傷，是多發(fā)傷急診救治工作的基本要求。多發(fā)傷患者傷情進(jìn)展迅速，發(fā)生時(shí)間很短，致使它的死亡率顯著上升，往往需要各個(gè)科室相互配合。目前，西方國(guó)家對(duì)多發(fā)傷的院前救治主要有兩大救治模式：(1)法德模式：其特點(diǎn)是“將醫(yī)院送至患者身邊”，這種模式是多發(fā)傷發(fā)生時(shí)采取現(xiàn)場(chǎng)救治為主，以節(jié)省更多時(shí)間為患者爭(zhēng)取更大的生存機(jī)會(huì)。(2)美英模式：其最大的特點(diǎn)就是轉(zhuǎn)運(yùn)，盡快讓多發(fā)傷患者在最短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)接受最完備的醫(yī)療救治。雖然“法德模式”和“美英模式”在觀點(diǎn)上相悖，但他們的初衷不變，他們側(cè)重的點(diǎn)是一致的，都希望有暢通銜接的醫(yī)療救援設(shè)備及信息輔助。優(yōu)化院前急救網(wǎng)絡(luò)可以縮短嚴(yán)重多發(fā)傷患者的呼救到達(dá)時(shí)間和院前急救時(shí)間，降低病死率，具有較好的社會(huì)效益[18]。姜保國(guó)教授團(tuán)隊(duì)根據(jù)中國(guó)國(guó)情及現(xiàn)狀，提出多發(fā)傷救治規(guī)范的核心理念包括：“1 個(gè)區(qū)域、2 個(gè)鏈接、3 個(gè)團(tuán)隊(duì)”。1個(gè)區(qū)域即地方大型三甲醫(yī)院與地方政府合作建立區(qū)域性創(chuàng)傷救治中心，規(guī)范院前、院內(nèi)救治流程；2 個(gè)鏈接所主要提到的是院前與院內(nèi)救治的鏈接以及急診科與各專(zhuān)科之間的鏈接，既要保證院前與院內(nèi)之間的銜接，同時(shí)也要加強(qiáng)急診科與各個(gè)專(zhuān)科之間的銜接；3個(gè)團(tuán)隊(duì)主要包括院前急救組織團(tuán)隊(duì)、院內(nèi)急診應(yīng)急團(tuán)隊(duì)、專(zhuān)科救治權(quán)威團(tuán)隊(duì)，只有3 個(gè)團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作，才能讓患者得到更好的救治[19]。

4 多發(fā)傷的院內(nèi)救治模式

國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為多發(fā)傷救治速度是多發(fā)傷救治的核心所在。在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)盡快處理然后快速轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)是挽救多發(fā)傷患者生命的最關(guān)鍵步驟。隨著社會(huì)及科技的不斷創(chuàng)新與進(jìn)步，各種醫(yī)療器械如：新型檢查儀器設(shè)備以及醫(yī)療技術(shù)的不斷更新和發(fā)展，導(dǎo)致多發(fā)傷的救治模式也在推陳出新。目前對(duì)多發(fā)傷院內(nèi)所采取的各種救治模式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了比對(duì)分析，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身的實(shí)際情況選擇利于自己的救治模式。

4.1 分科分診救治模式 分科分診救治模式是急診科醫(yī)師首先根據(jù)多發(fā)傷患者損傷情況請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，再由各個(gè)專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估、診治。目前，分科分診救治模式被國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采納接受，其初期救治的程序化操作可以使醫(yī)護(hù)人員有序分工，緊密協(xié)作，迅速作出診斷，及時(shí)進(jìn)行救治，是提高搶救成功率的有效措施[20]。朱帥科等[21]認(rèn)為這種救治模式存在一定的弊端，它讓救治階段性、模塊化、獨(dú)立化，這樣就會(huì)浪費(fèi)最寶貴的救治時(shí)間，導(dǎo)致無(wú)人愿意帶頭承擔(dān)患者的整體搶救，最后不得已的情況下交由重癥醫(yī)學(xué)科開(kāi)始了被動(dòng)救治，這種救治模式對(duì)多發(fā)傷患者的有效救治體現(xiàn)的不明顯，還需不斷改進(jìn)。但也有學(xué)者認(rèn)為，此模式下各專(zhuān)科醫(yī)師更關(guān)注其專(zhuān)科問(wèn)題，常常忽視非專(zhuān)科損傷，易導(dǎo)致漏診、誤診等[22]。

4.2 創(chuàng)傷一體化救治模式 創(chuàng)傷一體化救治即讓所有的救治方式都銜接在一起，實(shí)現(xiàn)一體化。這種模式需要完整的救治體系。首先，需要由各個(gè)科室醫(yī)師組建一個(gè)強(qiáng)大的救治團(tuán)隊(duì)，并24 h處于待命。接下來(lái)，就是有效溝通環(huán)節(jié)，讓院前與院內(nèi)隨時(shí)都進(jìn)行信息的交流，實(shí)時(shí)接收信息，以做足前期準(zhǔn)備工作，使患者在“黃金1 小時(shí)(golden hour)”內(nèi)得到有效救治[23]。最后，要讓政府參與其中，劃分應(yīng)急醫(yī)療救治區(qū)域，形成一套完整的救治體系，盡量縮短轉(zhuǎn)運(yùn)路上浪費(fèi)的時(shí)間[24]。院前急救團(tuán)隊(duì)在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行緊急處理后應(yīng)及時(shí)將當(dāng)時(shí)患者的現(xiàn)場(chǎng)情況傳到醫(yī)院，院內(nèi)醫(yī)師要根據(jù)患者的實(shí)際情況通知各部門(mén)科室人員待命，同時(shí)啟動(dòng)綠色通道。在患者到達(dá)急診科后，就立即對(duì)患者損傷器官進(jìn)行評(píng)估、救治。依據(jù)損傷程度控制理論的相關(guān)研究，及多發(fā)傷處理原則和處理順序，根據(jù)患者的傷情選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)并兼顧多發(fā)傷，可提高救治成功率[25]。對(duì)需要急診手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)積極充分的完善術(shù)前準(zhǔn)備，立即行急診手術(shù)[26]。這種救治模式的推廣應(yīng)用也只是在國(guó)內(nèi)少數(shù)大型三甲醫(yī)院。有學(xué)者認(rèn)為，此模式需要借助大量的人力、物力、財(cái)力的配合，當(dāng)中涉及到城市交通體系、通訊設(shè)施裝備、院內(nèi)各科室的密切協(xié)作，各環(huán)節(jié)更容易出現(xiàn)脫節(jié)，實(shí)施起來(lái)難度較大[27]。但也有學(xué)者[28]認(rèn)為，該種模式雖有推廣有一定困難，但它所推行的各個(gè)救治階段相互銜接，為患者爭(zhēng)取了寶貴的救治時(shí)間，將救治時(shí)間壓縮到了極限。有研究表明[29]在急診時(shí)間窗內(nèi)一體化救治，極大地了多改善了發(fā)傷患者救治率及生存率，有利于全國(guó)的推廣與實(shí)施。

4.3 以創(chuàng)傷中心為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)助救治模式 經(jīng)過(guò)國(guó)外的研究[30]表明，以創(chuàng)傷中心為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)助救治模式的閃光點(diǎn)主要在于，一是可以大大的縮短住院時(shí)間，同時(shí)，由于救治及時(shí)，從而可以極大的降低在救治后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等其他情況?？v觀國(guó)外創(chuàng)傷中心發(fā)展史，美國(guó)創(chuàng)傷中心對(duì)創(chuàng)傷救治的核心是“黃金一小時(shí)”，而且在“黃金一小時(shí)”概念的指導(dǎo)下，建立健全了創(chuàng)傷系統(tǒng)分級(jí)救治制度、創(chuàng)傷預(yù)警機(jī)制(院前、院內(nèi)救治無(wú)縫隙銜接)[31]。法國(guó)院前急救是借助緊急醫(yī)療救助中心(SAMU)、各級(jí)醫(yī)療救護(hù)力量以及消防隊(duì)全面參與等三方力量所完成[32]，而創(chuàng)傷中心的具體任務(wù)就是進(jìn)一步確認(rèn)創(chuàng)傷患者的院前具體情況，以構(gòu)建適中的救治網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷患者院內(nèi)集中救治，保證各種救治措施能夠得到更加快速有效的實(shí)施[33]。近年來(lái)，我國(guó)很多大型三甲醫(yī)院成立了創(chuàng)傷中心或與地方政府合作建立了區(qū)域性創(chuàng)傷救治中心。創(chuàng)傷中心的構(gòu)成主要由急診科、各相關(guān)專(zhuān)科、各輔助科室醫(yī)師組成，創(chuàng)傷中心各個(gè)專(zhuān)科醫(yī)師以最短時(shí)間內(nèi)會(huì)診患者，各個(gè)輔助科室為患者打開(kāi)綠色通道，創(chuàng)傷中心團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作做出最優(yōu)決策，提高救治率[34]。該模式特點(diǎn)是統(tǒng)一管理、區(qū)域協(xié)同，有利于提高創(chuàng)傷救治質(zhì)量，進(jìn)一步搭建區(qū)域性創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡(luò)。

4.4 由急診科(含創(chuàng)傷中心)獨(dú)立承擔(dān)絕大多數(shù)多發(fā)傷手術(shù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)治療 中國(guó)地域遼闊，各地區(qū)發(fā)展不平衡，醫(yī)療救治水平差別很大，造成創(chuàng)傷中心的建設(shè)相較于我國(guó)的創(chuàng)傷救治水平發(fā)展，明顯滯后[35]。但對(duì)于多發(fā)傷的救治，各地醫(yī)院紛紛創(chuàng)建了集院前急救、院內(nèi)急救、急救創(chuàng)傷病房、急診內(nèi)科病房和綜合ICU 于一體的新型急救醫(yī)療模式，并獨(dú)立承擔(dān)絕大多數(shù)多發(fā)傷患者手術(shù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)治療，為多發(fā)傷的救治提供了連續(xù)性、可靠性保障。

5 展望

目前我國(guó)絕大數(shù)地區(qū)在多發(fā)傷患者救治過(guò)程中存在一些問(wèn)題，如院前急救與院內(nèi)信息交換不暢，綜合救治能力不強(qiáng)等。這是我國(guó)多發(fā)傷患者致死率、致殘率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界發(fā)達(dá)國(guó)家的重要原因之一。如何最大限度提高多發(fā)傷患者救治成功率，仍是目前創(chuàng)傷急救領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)、重點(diǎn)和難點(diǎn)。針對(duì)多發(fā)傷患者的救治，目前國(guó)尚內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一的救治模式，與傳統(tǒng)的分科分診救治模式、創(chuàng)傷一體化救治模式相比，以創(chuàng)傷中心為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)助救治模式、由急診科(含創(chuàng)傷中心)獨(dú)立承擔(dān)絕大多數(shù)多發(fā)傷手術(shù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)治療下的多發(fā)傷患者救治因其強(qiáng)調(diào)救治連續(xù)性理念與生存鏈，正逐漸被廣大醫(yī)師所重視和接受。但以創(chuàng)傷中心為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)助救治模式的實(shí)施需要在一定區(qū)域內(nèi)根據(jù)區(qū)域的特點(diǎn)、面積、人口、道路狀態(tài)及醫(yī)療資源水平來(lái)建立，各個(gè)地區(qū)可根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇，甚至制定自己的救治模式。