程薇 綜述 周新娥 審校成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610031

“需氧菌性陰道炎(AV)”一詞是在2002年為了描述達(dá)到陰道生態(tài)失衡的需要而第一次被命名的。在描述陰道微生態(tài)失衡的疾病中，“細(xì)菌性陰道病(BV)”是一種被描述得相當(dāng)清楚的疾病，目前BV作為一種在全世界女性中非常普遍的疾病而被人們所熟知。Nugent評(píng)分是20世紀(jì)90年代由Robert Nugent首先提出，目前是被大多數(shù)研究者及臨床醫(yī)生認(rèn)可的用于細(xì)菌性陰道病診斷和評(píng)價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)。然而在此標(biāo)準(zhǔn)中，BV (由Nugent評(píng)分7分或更高)和正常菌群(Nugent評(píng)分3分或更低)的定義比較明確，但由此標(biāo)準(zhǔn)而界定的“中間性BV”的微生態(tài)特征(Nugent評(píng)分4~6分，介于正常菌群和BV菌群之間)[1]的概念卻不十分清楚。這一中間微生態(tài)特征代表BV和正常的混合狀態(tài)，即BV菌群的區(qū)域與同一張顯微鏡片中的正?；虍惓＞旱膮^(qū)域混合，以及其他陰道菌群異常[2]。敏銳的顯微鏡可以觀察到比單純的BV 相關(guān)厭氧細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)更微妙的差異。在對(duì)這一部分病例的研究中發(fā)現(xiàn)一部分缺乏乳酸桿菌的婦女也有炎癥反應(yīng)、不同程度的陰道腺上皮的萎縮和不具有典型的BV線(xiàn)索細(xì)胞的陰道微生態(tài)。故此出現(xiàn)了對(duì)這種特殊類(lèi)型的陰道炎性疾病的一種新定義：需氧菌性陰道炎(AV)。

AV的診斷目前多使用Donders評(píng)分系統(tǒng)，它是基于陰道分泌物顯微鏡濕片的分析，包括乳酸菌的水平[指定為“乳酸菌等級(jí)”(LBG)][1]、炎性細(xì)胞的特征和數(shù)量、微生物區(qū)系特征和是否有來(lái)自下層的陰道黏膜的不成熟的上皮細(xì)胞的存在。這樣可以復(fù)合計(jì)算評(píng)定AV嚴(yán)重程度的分?jǐn)?shù)。最嚴(yán)重的AV包括脫屑性炎癥性陰道 炎(desquamative inflammatory vaginitis，DIV)[3-4]。通過(guò)AV的被認(rèn)識(shí)及診斷可以解釋幾個(gè)以前沒(méi)有明確答案的問(wèn)題：(1)什么是“中間菌群”？(2)為什么根據(jù)Nugent 評(píng)分，患有BV 的女性會(huì)出現(xiàn)一系列不同強(qiáng)度的炎癥癥狀？(3)什么是所謂的“炎癥性BV”？(4)哪種情況會(huì)導(dǎo)致DIV(嚴(yán)重AV)？(5)最重要的是，為什么幾項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究表明，在大多數(shù)BV患者中，抗厭氧菌抗生素比如甲硝唑治療不能預(yù)防早產(chǎn)[5]？

總之，AV的存在可以解釋通過(guò)既往被大家所熟知的陰道炎及BV 不能解釋的許多疑問(wèn)。AV 目前被認(rèn)為與以下情況均有密切的關(guān)系：性傳播感染(如人乳頭狀瘤病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒、陰道毛滴蟲(chóng)和沙眼衣原體)、絨毛膜羊膜炎、胎兒感染、早產(chǎn)。而這些都是以前被認(rèn)為與BV 密切相關(guān)的幾個(gè)疾病。重要的是，由于這兩種感染的發(fā)病機(jī)制和診斷方式存在較大的不同，治療方法也不一樣。因此，AV 和BV 的鑒別診斷是至關(guān)重要的。

1 病因

在健康的陰道微環(huán)境中，微生物之間的平衡和相互作用至關(guān)重要。這種平衡可以轉(zhuǎn)變成一種被稱(chēng)為“異常陰道菌群”(abnormal vaginal flora，AVF)或“失調(diào)”的紊亂狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)菌性陰道病以及需氧性陰道炎[5-6]。與BV 微生物區(qū)系多由厭氧菌構(gòu)成不同的是，AV 中的微生物區(qū)系由腸道來(lái)源的共生需氧微生物組成[7-8]。最常見(jiàn)的細(xì)菌是大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌)、B 組鏈球菌(無(wú)乳鏈球菌)和糞腸球菌。還有研究者認(rèn)為病毒鏈球菌在需氧菌性陰道炎患者的陰道分泌物培養(yǎng)中也經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)[9-10]。目前尚未完全明確陰道內(nèi)需氧菌群的存在是否具有確切致病性，或者僅是與AV 癥狀有一部分關(guān)聯(lián)，因?yàn)橛胁糠盅芯空哒J(rèn)為AV 是一種免疫紊亂，對(duì)陰道微生態(tài)、陰道菌群有影響，而不是一種嚴(yán)格的細(xì)菌感染[11]。研究認(rèn)為AV 存在不同程度的炎癥(通過(guò)白細(xì)胞的數(shù)量、白細(xì)胞與有毒顆粒的比例來(lái)衡量)以及不同程度的副基底層或未成熟上皮細(xì)胞的存在[6-7，12]，這些也是AV 診斷方式的重要構(gòu)成內(nèi)容。

2 臨床癥狀

由于以乳酸菌為主的健康菌群向陰道微生態(tài)失調(diào)的轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致AV患者出現(xiàn)明顯的陰道炎癥癥狀如：陰道黏膜充血、陰道上皮破壞[13]、刺痛和燒灼感、分泌物呈膿性、性交困難等癥狀[2，7]。其典型的陰道分泌物為均勻的、膿性的、黃色或黃綠色、帶有惡臭的腐爛氣味，而不像BV的魚(yú)腥味。癥狀可能持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間，并在嚴(yán)重程度上波動(dòng)。婦科檢查見(jiàn)陰道黏膜和前庭有不同程度的紅腫，嚴(yán)重AV患者的陰道黏膜可出現(xiàn)瘀血和糜爛。嚴(yán)重AV與脫屑性炎癥性陰道炎癥狀無(wú)明顯區(qū)別[3-4]，特征均是嚴(yán)重的陰道不適和膿性分泌物。許多患者有大量陰道膿性分泌物、前庭陰道刺激、性交不適和陰道炎癥或紅斑長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。

3 診斷

Donders 陰道分泌物顯微鏡濕片是AV 首選的診斷方法[7]。其具體方法基于5 個(gè)顯微鏡下項(xiàng)目獨(dú)立記分系統(tǒng)，5 項(xiàng)之中有2項(xiàng)是關(guān)于陰道菌群特征的，其一為陰道乳酸桿菌分級(jí)(LBG-Ⅰ~Ⅲ)，通過(guò)顯微鏡評(píng)估，使用400 倍放大的相位對(duì)比度，可以識(shí)別LBG(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb 或Ⅲ)[14]，簡(jiǎn)而言之，LBG-Ⅰ為正常的陰道微生態(tài)，即主要是乳酸菌細(xì)胞類(lèi)型，不存在或很少存在球形細(xì)菌。LBG-Ⅱ?yàn)榕c其他細(xì)菌混合的乳酸桿菌數(shù)量減少。根據(jù)乳酸桿菌或其他細(xì)菌的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，可將其分為輕度紊亂、相對(duì)正常(LBG-Ⅱa)和中度紊亂、相對(duì)異常(LBG-Ⅱb)菌群。LBG-Ⅲ的菌群由許多其他細(xì)菌組成，不存在乳酸桿菌。LBG 是5 項(xiàng)評(píng)分中的基礎(chǔ)(Ⅰ及Ⅱa記0分，Ⅱb記1分，Ⅲ記2分)，乳酸桿菌分級(jí)反映了機(jī)體益生菌的水平，其分值與益生菌水平呈反比。其二為背景菌群類(lèi)型(不明顯或細(xì)胞溶解計(jì)0分，大腸埃希氏菌類(lèi)的小桿菌計(jì)1分，球菌樣或呈鏈樣菌群計(jì)2分)，背景菌群記分的增加反映了陰道需氧菌增殖。上述兩項(xiàng)記分之和可以作為AV微生態(tài)失調(diào)程度的指標(biāo)。五項(xiàng)之中另外三項(xiàng)如下：(1)白細(xì)胞數(shù)(每高倍視野HPF≤10 個(gè)，記0 分；當(dāng)HPF>10 個(gè)，若平均每個(gè)上皮細(xì)胞周?chē)准?xì)胞≤10 個(gè)，記1 分；當(dāng)HPF>10個(gè)，若平均每個(gè)上皮細(xì)胞周?chē)准?xì)胞>10 個(gè)，記2分)。(2)含中毒顆粒白細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)比例(不含中毒顆粒白細(xì)胞，記0 分；比值≤50%，記1 分；比值>50%，記2 分；中毒白細(xì)胞腫脹，含有顯示溶酶體活性的顆粒[15])。(3)副基底細(xì)胞占上皮細(xì)胞比例(無(wú)副基底細(xì)胞，記0 分；比值≤10%，記1 分；比值>10%，記2分)。這三項(xiàng)的記分越高，AV 的炎癥反應(yīng)及炎癥程度就越重，上述三項(xiàng)記分之和可以作為AV 炎癥程度的指標(biāo)。這三項(xiàng)記分的增加與AV 臨床所見(jiàn)黃色白帶、陰道充血是相對(duì)應(yīng)的。這三項(xiàng)實(shí)質(zhì)上反映了AV致病菌引發(fā)了宿主的免疫反應(yīng)，故AV 是真正的炎癥。這正是AV 明顯不同于細(xì)菌性陰道病BV 之處，經(jīng)典的BV 宿主的局部免疫反應(yīng)是抑制的，顯微鏡下缺乏白細(xì)胞，臨床沒(méi)有炎癥反應(yīng)，故BV稱(chēng)病不稱(chēng)炎，而B(niǎo)V經(jīng)典的Nugent評(píng)分系統(tǒng)是純粹的微生態(tài)評(píng)分。

這5項(xiàng)加在一起得到一個(gè)綜合分?jǐn)?shù)，然后根據(jù)綜合評(píng)分診斷AV，0~2 分表示無(wú)AV，3~4 分表示輕度AV，5~6 分表示中度AV，7~10 分表示重度AV。在一些研究中，中度/重度AV(MSAV，AV 評(píng)分5~10 分)被認(rèn)為是病理性的[16]。通過(guò)對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)不斷進(jìn)展，AV在陰道炎疾病患者中的確診比例在不斷增加[17-18]。

TEMPERA 等[19]發(fā)現(xiàn)AV 患者體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)氧化氫的乳酸桿菌水平降低，需氧菌水平升高。與正常陰道菌群相比，這些需氧菌增加了3~5倍，與陰道黏膜發(fā)炎有關(guān)[3，15]，并與局部細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥有關(guān)[7]。由于減少的過(guò)氧化氫對(duì)AV沒(méi)有特異性，它在BV中也減少了，因此單獨(dú)減少的過(guò)氧化氫并非AV的診斷特征。

MARDH等[20]開(kāi)發(fā)了一種診斷AV的床邊測(cè)試，依據(jù)五個(gè)酶指標(biāo)：(1)過(guò)氧化氫酶活性，反映產(chǎn)過(guò)氧化氫乳酸桿菌的生長(zhǎng)狀態(tài)；(2)白細(xì)胞酯酶活性，表明存在炎癥；(3)唾液酸酶活性，產(chǎn)生于BV 和AV 相關(guān)的大量細(xì)菌，如陰道阿托波菌、陰道加德納菌、普雷沃菌和無(wú)乳鏈球菌[21-23]；(4)β-葡萄糖醛酸酶活性，對(duì)大腸桿菌感染有特異性；(5)凝固酶活性，表明金黃色葡萄球菌和糞大腸桿菌的存在[5]。他們的試驗(yàn)報(bào)告的敏感性為90%，但研究缺乏特異性分析[5]。

RUMYANTSEVA 等[9]評(píng)價(jià)了定量聚合酶鏈反應(yīng)(quantitative polymerase chain reaction，定量PCR)在AV診斷中的應(yīng)用。乳酸桿菌、需氧微生物和厭氧微生物的濃度作為變量，使用數(shù)學(xué)公式能夠準(zhǔn)確地檢測(cè)AV 病例。然而qPCR 診斷AV 的局限性在于他們的研究沒(méi)有考慮上皮細(xì)胞的炎癥和不成熟對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。本研究的不足之處在于缺乏敏感性和特異性分析。

FETTWEIS等[24]推薦了一種陰道微生物組分析測(cè)序方法。這項(xiàng)技術(shù)以陰道上皮細(xì)胞16srrna 基因的v1v3 高變區(qū)為靶點(diǎn)，采用深度測(cè)序方法(即每個(gè)樣本約30 000個(gè)讀數(shù))進(jìn)行微生物組分析，從而檢測(cè)和量化數(shù)量較少的微生物，這些微生物通常是重要的陰道微生物群的構(gòu)成成分[24]。然而，盡管這種方法能夠調(diào)查陰道微生物組分，但由于過(guò)于復(fù)雜及實(shí)驗(yàn)室化，目前并不適用于AV臨床診斷。

由于有90%的高靈敏度，pH值測(cè)試可被提議作為AV 的代理測(cè)試[25]。然而這種技術(shù)缺乏特異性，因?yàn)锽V、滴蟲(chóng)感染、炎性念珠菌感染、經(jīng)血和精子通常也與較高的pH 值相關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于那些沒(méi)有其他診斷手段的國(guó)家，pH值檢測(cè)只能作為異常陰道菌群的替代篩選工具[26]。類(lèi)似地，球形菌群的微觀特征也可以作為AV的替代物[27]，然而因?yàn)檫@些方法只挑出一個(gè)特定的AV 亞群，不能包括炎癥和陰道上皮萎縮成分的信息，所以?xún)H限為一種快速篩選技術(shù)。

4 AV的治療

AV 的治療目前有抗菌(抗菌藥和抗生素)、激素、非甾體抗炎和/或益生菌治療，包括局部或全身治療。

4.1 殺菌治療 兩項(xiàng)研究表明，用氯化德克銨(DQC)陰道治療可明顯減輕AV的臨床癥狀，減少陰道培養(yǎng)物中相關(guān)致病微生物的存在，且耐受性良好[28-29]。CASA等[29]證明了氯化德克銨對(duì)與陰道感染相關(guān)的不同病原體的體外抗菌活性，包括葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌等需氧菌。這些AV患者在氯化德克銨治療下的癥狀總分分別從入院時(shí)的(5.0±1.9)分下降到隨訪(fǎng)時(shí)的(1.9±1.5)分和(1.3±1.3)分。此外，其他臨床研究也報(bào)道了DQC 治療需氧細(xì)菌性陰道感染的良好臨床療效[17，30-31]。一項(xiàng)隨機(jī)、開(kāi)放的隊(duì)列研究顯示，硝苯妥鈉500 mg陰道內(nèi)使用10 d，對(duì)AV有良好的臨床療效，特別是在混合感染(AV+BV，43%；AV+念珠菌，31%；AV+TV，26%)的病例中。而且研究顯示500 mg 優(yōu)于250 mg 劑量[17]。使用聚維酮碘沖洗陰道可能有一定的臨床治療作用，因?yàn)樵摦a(chǎn)品抑制了大多數(shù)主要的革蘭氏陽(yáng)性和革蘭氏陰性腸道菌群的生長(zhǎng)，而這些菌群與AV 有關(guān)。研究證明該技術(shù)有助于預(yù)防體外受精、流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)后婦女感染發(fā)病率[17，30-31]。然而，由于該產(chǎn)品在使用后迅速?gòu)年幍老?，目前尚不確定其是否會(huì)對(duì)已經(jīng)確定的陰道需氧菌感染的婦女產(chǎn)生任何長(zhǎng)期的影響，也不確定是否短期的改善僅僅是通過(guò)機(jī)械性清洗達(dá)到的效果而不是因?yàn)楫a(chǎn)品本身的抗菌性能。盡管用聚維酮碘治療的BV婦女中乳酸桿菌的再生相當(dāng)迅速[32-33]，但目前沒(méi)有確切的研究能證實(shí)聚維酮碘對(duì)AV婦女的治療有作用。

4.2 抗生素治療 MULU 等[34]在一項(xiàng)基于醫(yī)院的橫斷面研究中調(diào)查了育齡婦女陰道需氧菌菌株的抗生素敏感性。B組鏈球菌對(duì)環(huán)丙沙星、諾氟沙星、紅霉素和克林霉素的耐藥率為20%。革蘭陰性桿菌(大腸桿菌、假單胞菌和腸桿菌)對(duì)復(fù)方新諾明(57.1%~80%)、四環(huán)素(57.1%~73.3%)和阿莫西林(80%~85.7%)的耐藥率較高。同樣，金黃色葡萄球菌對(duì)四環(huán)素、阿莫西林和復(fù)方新諾明的耐藥率為67%~83%。這些數(shù)據(jù)表明，無(wú)論何時(shí)使用抗生素治療陰道感染，都必須非常小心，并且應(yīng)避免任何抗生素的不規(guī)范使用，以免提高耐藥率[34]。根據(jù)目前的研究，甲硝唑的使用不太可能改善AV狀況，因?yàn)榕c之相關(guān)的細(xì)菌不是BV中的厭氧菌，而是數(shù)量有限的需氧(腸道)細(xì)菌微生物。因此，對(duì)于甲硝唑治療有癥狀的外陰陰道炎療效不好就應(yīng)考慮是否存在或者合并存在AV?？肆置顾赜捎谄鋸V譜的特性，對(duì)幾種需氧性革蘭陽(yáng)性球菌也很有效[35]，而且其固有的抗炎作用似乎對(duì)患有嚴(yán)重AV的婦女有更深遠(yuǎn)的影響[3]。然而，克林霉素作為首選可能有其缺點(diǎn)：感染控制可能是短暫的，可能不包括所有的AV致病菌，而且多個(gè)研究顯示在反復(fù)治療復(fù)發(fā)性疾病的過(guò)程中，克林霉素的治療容易產(chǎn)生耐藥性，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和B 組鏈球菌[35-37]。TEMPERA 等[38]研究了局部使用35 mg 甲環(huán)素或100 mg 卡那霉素治療AV。治療6 d后，在第7天檢查時(shí)，80%甲環(huán)素和100%卡那霉素治療的患者治愈，而在第13~16天之后，只有卡那霉素治療的婦女在陰道pH和LBG-Ⅰ正常的情況下保持臨床癥狀緩解[19]。在一項(xiàng)更大規(guī)模的研究中，81例AV患者被隨機(jī)分為100 mg卡那霉素組和35 mg甲環(huán)素組。治療結(jié)束后1~2 d，筆者發(fā)現(xiàn)卡那霉素治療組陰道白細(xì)胞減少，腸桿菌科分離物減少(97%vs 76%)，陰道黏膜燒灼和瘙癢較甲氯環(huán)素治療組少[39]。在第二次隨訪(fǎng)中，卡那霉素治療組的陰道內(nèi)穩(wěn)態(tài)(pH 值正常化和乳酸桿菌的存在)更為明顯。WANG 等[40]觀察莫西沙星口服治療AV 的療效。102 例婦女接受口服莫西沙星400 mg，1 次/d，療程6 d(一個(gè)療程)。在顯微鏡下病情有改善，但在臨床癥狀沒(méi)有改善的婦女接受了第二個(gè)療程的治療。一個(gè)療程后，65.7%的婦女痊愈，29.4%的婦女好轉(zhuǎn)，4.9%的婦女對(duì)治療無(wú)效。兩個(gè)療程后，85.3%(87/102)的婦女痊愈，9.8%好轉(zhuǎn)，4.9%無(wú)效。大多數(shù)AV患者都是用一個(gè)療程的莫西沙星治愈的，但作者建議，治療前陰道pH 值為5.0 的患者應(yīng)考慮兩個(gè)療程的治療[5]。在FAN 等[10]的研究中，39例AV患者接受一個(gè)療程400 mg莫西沙星治療6 d，21例接受兩個(gè)療程400 mg莫西沙星治療12 d，治療后1 個(gè)月，6 d 組治愈率為90%，12 d 組治愈率為75%。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)和/或抗生素劑量的增加，療效的降低可能是由于強(qiáng)化治療導(dǎo)致保護(hù)性活乳酸桿菌的喪失，這一點(diǎn)在用不同劑量的利福昔明治療BV患者時(shí)也顯示出來(lái)了[41-42]。在MUMTAZ等[43]的研究中，731 例AV 患者中76.6%的有氧病原體有顯著增長(zhǎng)。金黃色葡萄球菌是31~40歲患者最常見(jiàn)的陰道病原體，其次是腸道革蘭陰性桿菌和其他革蘭陽(yáng)性球菌。在常規(guī)可用的氨基糖苷類(lèi)、第三代頭孢菌素、青霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)抗生素中，對(duì)這些常見(jiàn)的需氧性陰道病原體具有足夠的有效活性(80%以上的菌株被殺死)。最有效的藥物屬于碳青霉烯類(lèi)和克拉維酸-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合用藥[43]。

4.3 非抗生素治療與聯(lián)合治療 上述任何一種抗生素都不太可能對(duì)陰道環(huán)境產(chǎn)生長(zhǎng)期的積極影響。因此，它只應(yīng)考慮在初期使用，療程短，以控制復(fù)雜和嚴(yán)重病例的急性癥狀，如葡萄球菌或黃斑鏈球菌性陰道炎，這是罕見(jiàn)的和特殊的亞類(lèi)重癥AV[44-47]。SOBEL[3]首先使用克林霉素治療DIV，在1或2個(gè)療程后，三分之二的婦女顯示出療效。在剩下的三分之一的婦女中，進(jìn)一步添加局部雌激素導(dǎo)致改善。在隨后的研究中，同一作者研究了局部應(yīng)用2%克林霉素或10%氫化可的松治療DIV婦女的結(jié)果[46]。然而，由于這是一項(xiàng)開(kāi)放性、非對(duì)照性的觀察研究，對(duì)于一種療法是否優(yōu)于另一種療法的結(jié)論并不多，所以這項(xiàng)研究唯一可以保留的結(jié)果是，6 周、6 個(gè)月和1 年后的早期失敗率(37%)和復(fù)發(fā)率分別高達(dá)32%、43%和74%[46]，盡管持續(xù)治療通常會(huì)緩解癥狀，但不能治愈。在筆者平時(shí)的臨床實(shí)踐中，多數(shù)治療方式是根據(jù)顯微鏡下的發(fā)現(xiàn)來(lái)選擇的[48]：氫化可的松(如果炎癥占優(yōu)勢(shì))、雌激素(如果陰道上皮細(xì)胞成熟指數(shù)較低)?？咕?對(duì)于更具感染性的類(lèi)型)(大量的球菌)。在大多數(shù)有明顯陰道萎縮的婦女中，經(jīng)陰道分泌物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，副基底細(xì)胞(超過(guò)10%的上皮細(xì)胞)增多，在大多數(shù)情況下，局部陰道內(nèi)應(yīng)用雌激素(如0.1%戊酸雌二醇)非常有幫助。這在年輕婦女產(chǎn)后期、低劑量聯(lián)合避孕藥或孕激素治療時(shí)，或在老年婦女圍絕經(jīng)期或未經(jīng)治療的絕經(jīng)期，通常是有效的。然而，對(duì)于有類(lèi)固醇激素使用禁忌證的女性，如乳腺癌患者或有血栓栓塞病史的患者，這種方法是不可能使用的。最近有研究顯示，使用陰道產(chǎn)品結(jié)合益生菌(107 個(gè)嗜酸乳桿菌活細(xì)胞)和超低劑量的30 mg 雌三醇(E3)治療更年期婦女的嚴(yán)重癥狀性陰道萎縮[48]，以及患有激素缺乏癥的婦女，以及服用抗激素芳香化酶抑制劑的性激素受體陽(yáng)性乳腺癌女性[49-50]，均有良好的治療效果。在一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行組研究中，HECZKO等[51]發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，陰道益生菌組的BV 和/或AV 臨床癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)。SUN 等[52]通過(guò)在AV 動(dòng)物模型上，證實(shí)了酸性緩沖凝膠具有快速降低陰道局部pH值、提高抗菌能力、改善益生菌、減輕AV炎癥癥狀等作用。與抗生素相比，這些酸性緩沖凝膠不直接抵抗任何特定的細(xì)菌，因此理論上可以抵抗由抗生素耐藥細(xì)菌引起的陰道疾病。

4.4 妊娠AV 的治療 AV 是導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥的一個(gè)重要原因?？肆置顾氐膹V譜效應(yīng)和甲硝唑的較窄的抗菌譜可以解釋為什么克林霉素(而不是甲硝唑)能夠阻止陰道菌群失調(diào)婦女早產(chǎn)和小孕周胎膜早破(pprom)[15，53]。因此，早產(chǎn)可能是由陰道菌群異常引起的，包括BV和AV，或兩者混合感染，但甲硝唑只治療BV，不治療AV，而克林霉素對(duì)兩者都有效。迄今為止，四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，克林霉素治療AV的婦女早產(chǎn)的發(fā)生率顯著降低[54-57]。在50例已證實(shí)由AV引起的羊膜內(nèi)感染(IAI)患者中，Curzik等用紅霉素、頭孢呋辛和四環(huán)素治療能改善妊娠結(jié)局[58]。DERBENT等[59]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，比較感染性陰道炎患者在標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療前接受生理鹽水陰道沖洗或不沖洗的臨床和微生物結(jié)果。研究結(jié)果表明，生理鹽水陰道沖洗可在短期內(nèi)顯著降低患者的自述癥狀。這些發(fā)現(xiàn)可以解釋為陰道分泌物量的迅速減少和沖洗后陰道分泌物中的細(xì)菌減少。然而正如預(yù)期的那樣，細(xì)菌數(shù)量的減少不足以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的改善[59]，目前并不推薦這樣的治療。HAN等[60]研究認(rèn)為，陰道感染在妊娠期比非妊娠期更常見(jiàn)。AV是妊娠期常見(jiàn)的陰道感染，與胎膜早破的發(fā)病率高有關(guān)。個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣可能在AV的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。陰道微生物群篩查可能有助于改善妊娠結(jié)局，可減少早產(chǎn)、胎膜早破和其他不良妊娠結(jié)局。

5 結(jié)論

目前在因細(xì)菌導(dǎo)致的陰道炎的診斷和治療方面還存在一些不足。將女性的陰道菌群分為“正?！?、“中間性”或“細(xì)菌性陰道病”會(huì)導(dǎo)致無(wú)法發(fā)現(xiàn)有重大感染性疾病的女性，從而導(dǎo)致治療不當(dāng)和不全面。特別是在妊娠期，缺乏適當(dāng)?shù)脑\斷規(guī)范導(dǎo)致了許多錯(cuò)誤的觀念和治療失敗的研究，而這些研究本身是旨在減少感染相關(guān)的妊娠并發(fā)癥的，如早產(chǎn)，絨毛膜羊膜炎和小孕周胎膜早破。

通過(guò)對(duì)AV 的認(rèn)識(shí)及診斷，可以更全面地解釋這些問(wèn)題。陰道內(nèi)乳酸菌的減少、增加炎性細(xì)胞因子反應(yīng)、機(jī)會(huì)性或致病性細(xì)菌的存在、唾液酸酶的產(chǎn)生和雌激素缺乏這幾種機(jī)制可以解釋AV的發(fā)病機(jī)制和病理學(xué)。在懷孕期間，懷孕早期患有AV 的婦女早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且有更大的導(dǎo)致小孕周胎膜早破、絨毛膜羊膜炎和壞死性臍帶炎的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)AV 治療方案的研究認(rèn)為，抗菌治療(抗菌藥及抗生素)、局部雌激素治療、皮質(zhì)類(lèi)固醇和益生菌以及一些物理治療方法都有作用，對(duì)緩解癥狀及減少?gòu)?fù)發(fā)有效，而且一旦明確是AV而非BV或者其他陰道炎性疾病，對(duì)于陰道內(nèi)用藥及全身用藥的選擇就更加有的放矢，可以明顯減少治療時(shí)間及提高療效，尤其對(duì)于陰道炎所導(dǎo)致的一系列妊娠期并發(fā)癥發(fā)生有明顯的減少作用。具體治療方案必須根據(jù)顯微鏡檢查結(jié)果和患者的需求進(jìn)行調(diào)整以期達(dá)到最佳治療效果。對(duì)于AV 而言，更精確的診斷、發(fā)病機(jī)制、治療和預(yù)防方式還期待進(jìn)一步的研究。