中國老年髖部骨折流行病學和疾病經濟負擔研究現(xiàn)狀

崔爽爽， 趙麗坤， 馬信龍

老年髖部骨折是因骨質疏松癥引起的所有骨折中數量最多、程度最嚴重的一種骨折，其引起死亡、殘疾的數量比其他骨折多，治療的費用也比其他骨折高。Cooper估計在2000年時，全世界900萬骨質疏松性骨折患者中髖部骨折的患者就有160萬，而其中30%發(fā)生在亞洲[1]，在世界范圍內髖部骨折的數量會從2000年的160萬增加到2050年的630萬[1]。2018年，骨質疏松學會亞洲聯(lián)合會的研究表明亞洲的髖部骨折人數將會由2018年的1124060例增加到2050年的2563488 例，增加2.28倍，髖部骨折數量的劇增主要是因為亞洲尤其是中國和印度人口結構的變化[2]。2018年末，中國60周歲及以上人口有近兩億五千萬，已達到總人口的17.9%。中國作為世界上人口最多的國家，隨著人口老齡化的加劇，髖部骨折成為一個越來越重要的公共健康問題。了解國內目前髖部骨折的流行病學和經濟負擔研究現(xiàn)狀，意義重大。本文擬對近幾十年來中國國內各地區(qū)老年髖部骨折流行病學和經濟負擔研究的情況進行綜述。

1 中國各地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的研究情況及發(fā)生率變化趨勢

中國國內最早的髖部骨折流行病學研究是1969年在中國香港特別行政區(qū)開展的，該研究報告了1965—1967年中國香港特別行政區(qū)的髖部骨折年齡別發(fā)病率[3]，并根據其提供的數據計算出50歲以上人群的發(fā)病率，其中男性為144.1/10萬，女性為209.5/10萬。到八十年代，中國香港特別行政區(qū)的髖部骨折發(fā)病率男性保持平穩(wěn)，女性略有升高[4-5]，而到了九十年代，其50歲以上人群髖部骨折發(fā)生率有一個明顯的上升，男性為180/10萬、女性為489/10萬[6]。進入2000年之后，其髖部骨折發(fā)生率開始有所下降，有研究表明中國香港特別行政區(qū)65歲以上的人群髖部骨折發(fā)生率從2001年的男性381.6/10萬、女性853.3/10萬降低到2009年的男性341.7/10萬、女性703.1/10萬[7]。來自中國臺灣省高雄市的一項人群髖部骨折發(fā)病率的研究表明[8]，1996年高雄市50歲以上人群髖部骨折發(fā)病率為男性164.8/10萬，女性449.8/10萬。與同期的高雄市相比，臺灣省整體的髖部骨折發(fā)病率更高，有研究報道1996—2000年中國臺灣省老年髖部骨折發(fā)病率為男性225/10萬、女性505/10萬[9]。近期，另一項關于中國臺灣省2001—2012年的髖部骨折發(fā)生率的研究表明，從2001年到2005年，其50歲以上人群的髖部骨折發(fā)病率從男性273.6/10萬，女性393.5/10萬上升到男性272.5/10萬，女性400.0/10萬，而從2006年起，髖部骨折發(fā)病率就開始下降，到了2012年，下降到男性237.0/10萬，女性351.2/10萬[10]。

由于經濟發(fā)展水平和就醫(yī)模式的不同，中國內地報道的髖部骨折發(fā)生率與中國香港特別行政區(qū)和中國臺灣省有較大不同。整體來說，內地髖部骨折發(fā)生率的研究報道較少。內地最早報道髖部骨折發(fā)生率的是在1988—1992年對北京市進行的研究[11]，該研究報告了北京市50歲以上髖部骨折的發(fā)生率為男性87/10萬、女性97/10萬，到了2002-2006年，北京市50歲以上的髖部骨折發(fā)生率上升到了男性129/10萬、女性229/10萬[12]。到2013年時，北京市60歲以上人群的發(fā)病率為0.27%[13]。另外研究的比較早的地區(qū)有成都市[14]、唐山市[15]、沈陽市[16]和武漢市[17]。有學者在1989年時對成都市東、西城區(qū)的髖部骨折入院情況進行了調查，發(fā)現(xiàn)45歲以上的人群髖部骨折發(fā)生率為130.53/10萬[14]，而在2008—2011年另一項對成都市溫江區(qū)60歲以上體檢居民的抽樣調查研究表明，成都市溫江區(qū)髖部骨折的患病率為男性2.9%，女性3.8%[18]。1994年時唐山市50歲以上人群髖部骨折發(fā)生率為男性50.2/10萬、女性64.9/10萬，到2010年時，髖部骨折發(fā)生率上升到男性96.3/10萬、女性126/10萬[19]，到2015年，男性髖部骨折發(fā)生率稍有下降為90/10萬，而女性上升為143.2/10萬[20]。東北城市沈陽市也報道了1994年的50歲以上髖部骨折發(fā)生率，其中男性67/10萬、女性81/10萬[16]。來自武漢市的一項研究從在武漢市某院體檢的28個單位中隨機抽取14個單位60歲以上共1764例進行骨質疏松性骨折的調查，發(fā)現(xiàn)髖部骨折的發(fā)生率為男性308/10萬、女性758/10萬[17]。2008—2012年，來自上海市長寧區(qū)的一項研究報道了50歲以上人群髖部骨折發(fā)病情況，男性93.5/10萬，女性188/10萬[21]；安徽省合肥市在2010年的時候也對髖部骨折發(fā)病情況進行了研究[22]，發(fā)現(xiàn)合肥市髖部骨折的發(fā)生率為男性97/10萬，女性144/10萬；2009年有研究對廣東韶關全市所有醫(yī)院收治的髖部骨折患者進行篩查，對50歲以上人群的發(fā)生情況進行分析，男性標化年發(fā)生率14.0/10萬，女性為9.5/10萬[23]；來自云南紅河地區(qū)哈尼族人群的髖部骨折的流行病學研究，采用隨機整群抽樣和入戶的方法對60歲以上的2543人進行調查，發(fā)現(xiàn)髖部骨折的發(fā)生率為39.32/10萬[24]。來自貴陽地區(qū)的抽樣調查顯示2011—2014年，50歲以上男性髖部骨折的三年發(fā)生率為150/10萬，女性為90/10萬[25]。在2019年，一項來自中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數據庫的研究表明2015年時全國45歲以上人群的髖部骨折發(fā)病率為2.36%[26]。

整體看來，中國香港特別行政區(qū)、中國臺灣省在髖部骨折發(fā)生率方面調查研究開始的較早，報告的人群發(fā)生率也比較高，與歐美等地報告的發(fā)生率水平相當[27-28]，而內地報告的髖部骨折發(fā)生率普遍較低，這方面的原因有待研究。根據北京市[11-12]、唐山市[19-20]等城市多次統(tǒng)計研究，發(fā)現(xiàn)中國內地的髖部骨折發(fā)生率在逐年增高。

2 中國各地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的研究方法

縱觀國內各地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的研究，研究方法主要歸納為兩種，一種是入院注冊登記資料法，就是從當地衛(wèi)生信息中心（包括臺灣省[8-9]、北京市[11-12]、上海市[21]、合肥市[22]、）或各個醫(yī)院（包括中國香港特別行政區(qū)[4-7]、唐山市[19-20]、沈陽市[16]、杭州市[30]、成都市[14]、韶關市[23]），抽取該地區(qū)所有收治髖部骨折患者的醫(yī)院的入院登記資料，對髖部骨折的患者資料進行核實，再利用人口學資料，進行該地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的計算。這種基于人群的髖部骨折發(fā)生率的研究方法假定人髖部骨折后都會選擇去醫(yī)院進行檢查和治療，雖然已有研究[9]證實基本所有的人髖部骨折后都會選擇去醫(yī)院治療，但是在很多地方尤其是偏遠農村地區(qū)，仍有部分患者由于經濟原因選擇在家休養(yǎng)，而不入院接收治療[29]。如果不考慮未入院的患者，這一類的研究基本等同于普查。另一種方法就是抽樣調查法，來自云南紅河[24]和貴陽[25]地區(qū)的髖部骨折的調查，都是采用對全體人群進行隨機整群抽樣或隨機抽樣的方法，對抽樣的人群進行髖部骨折的調查。而來自武漢市[17]和成都市溫江區(qū)[18]的研究則是對來某院體檢的患者進行抽樣，對抽樣人群進行髖部骨折的調查。進行抽樣調查，必須要對樣本量進行估計，根據之前我國各地區(qū)報道的髖部骨折在50歲以上人群中的發(fā)生率，這幾個進行抽樣調查的研究，樣本量都有些偏小，結果可能都存在一定的偏倚[11-12]。

3 髖部骨折的直接原因

老年人髖部骨折最主要的原因是跌倒。來自杭州市的研究表明造成髖部骨折的前三位因素分別為跌倒（64.88%）、墜落（20.07%）與車禍（10.49%）[30]。而來自合肥市某兩家醫(yī)院1998—2002年的髖部骨折住院患者的研究表明[31]，跌倒扭傷是造成髖部骨折的最主要的原因，占所有骨折原因的73.44%，然后是車禍（13.80%）和墜落（7.84%）。而1994年沈陽市的髖部骨折流行病學研究表明[16]，摔倒（包括立位摔倒和騎自行車摔倒）占所有骨折原因的78.9%，其他是車禍與高處墜落。來自成都市1989年的髖部骨折流行病學研究表明[14]，跌倒（66.6%）和騎自行車（26.0%）是髖部骨折的最主要的原因。老年人跌倒是重要的公共健康問題，目前公認為老年人肌力與反應能力的降低是容易摔倒的直接原因，也是除骨質疏松以外，站立位摔倒就導致骨折的一個主要原因[32-33]。

4 中國髖部骨折經濟負擔

老年髖部骨折經常會導致殘疾、甚至死亡等不良后果，給家庭和社會帶來沉重的負擔。經濟負擔包括直接經濟負擔和間接經濟負擔。由于多數髖部骨折患者需要手術治療，老年患者基礎疾病多，髖部骨折后的直接經濟負擔高于其他骨折[34]。目前，國內關于老年髖部骨折的醫(yī)療費用的研究數量較少[34-39]。研究表明，患者一旦發(fā)生了髖部骨折，其活動能力下降、生活質量受損、對家庭依賴性增大、社會醫(yī)療服務需求增加、精神和經濟負擔加重[40-42]。由于中國人口基數巨大及老齡化的加劇，骨質疏松性骨折尤其是髖部骨折的經濟和健康負擔日趨增大。髖部骨折經濟負擔的研究，可以為醫(yī)療資源的分配提供依據。來自中國西部2010—2012年的一項前瞻性隊列[34]研究表明髖部骨折的年總費用為27283元人民幣（4386美元），明顯高于其他骨質疏松性骨折（脊柱骨折21474元、腕部骨折8828元）。其中，直接醫(yī)療費用占據總費用的85%以上，患者平均自報家庭收入每月僅有2307 ±88元（371±88美元）。來自北京協(xié)和醫(yī)院的一項研究[35]表明，1998—2002年在協(xié)和醫(yī)院住院的50歲以上髖部骨折患者直接醫(yī)療費用26352元，占直接經濟負擔的80.4%。復旦大學中山醫(yī)院的一項研究報告了2000—2004年的55歲以上女性骨質疏松性髖部骨折患者的治療費用情況，研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折平均住院天數21天，住院治療費用為11363～11967元，并且住院費用呈逐年上升的趨勢[36]。同期上海交通大學的一項研究報道了隨機抽取的101例患者的經濟負擔情況，患者平均住院費用15407元[37]。來自廣東韶關市的14家二級以上醫(yī)院的調查研究表明[38]，在2003—2006年，髖部骨折的平均住院費用為12184元，住院費用逐年增高。2015年，我國臺灣省報道了一項骨質疏松性骨折費用的研究，研究表明在2006年1月至2009年12月髖部骨折的平均費用為5776元新臺幣[39]?，F(xiàn)有研究表明，與年均收入相比，中國國內整體髖部骨折疾病直接經濟負擔較高[35]。隨著老齡化社會的加劇，中國的骨質疏松性骨折尤其是髖部骨折數量劇增，骨折治療費用等經濟負擔的估計有助于政府科學地制定醫(yī)療資源配置決策。

5 小結

除了我國臺灣省與中國香港特別行政區(qū)，我國各地報道的髖部骨折的發(fā)病率逐漸升高，一方面是因為，中國各地的城市化進程迅猛發(fā)展，而城市化進程使居民生活方式發(fā)生了很大的改變[43]，如汽車、公交車、電動車代替了步行或自行車，如廁方式也由蹲坑變成了坐便、多層建筑代替了露天庭院，人們的體力活動驟減，日光暴露減少，導致骨質疏松的發(fā)生率增高，而另一方面，我國人口的老齡化速度十分迅速，到2017年底，我國60歲以上人群已經超過了兩億四千萬，已達到總人口的17.3%。雖然我國的髖部骨折發(fā)生率也在逐年增高，但與發(fā)達國家澳大利亞[27]、美國[28]等相比，仍然處在較低的水平。這個現(xiàn)象目前還很難解釋。有研究認為是中國的城市化進程還遠遠落后于發(fā)達國家的緣故，但是這里有一個悖論，在城市化進程落后的地方，人們收入一般較低，鈣質和維生素D攝入也相對不足[44]，而這些正是發(fā)生髖部骨折的高危因子。

我國目前進行的髖部骨折的流行病學相關研究，主要是集中在中國香港特別行政區(qū)、臺灣省及內地沿海及經濟相對發(fā)達的地區(qū)，研究規(guī)模大小不一，研究質量也良莠不齊，還有非常廣袤的內陸地區(qū)沒有代表性的髖部骨折流行病學研究。髖部骨折給家庭和社會帶來非常沉重的經濟負擔，但是國內髖部骨折疾病負擔的相關研究還比較少，尤其是最近十年來，只有2010—2012年中國西部地區(qū)的一個前瞻性隊列研究報道了髖部骨折的年總費用，國內亟需這方面的研究，為髖部骨折的預防和治療相關的資源分配提供依據。