腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的研究進(jìn)展

鄧愛萍 楊玲 吳妹清 陳瑤 陳春燕

(四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都 610041)

腦卒中是常見的心腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害著人類的身心健康[1]。有研究[2]表明，中國腦卒中患病率在過去30年表現(xiàn)為上升趨勢(shì)。腦卒中患者常遺留有偏癱、失語、認(rèn)知功能障礙等方面的問題[3]，不僅降低了患者的生存質(zhì)量，也給患者家庭和社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)[4]。腦卒中患者的平均住院日僅為13 d[5]，患者病情平穩(wěn)后，需要從醫(yī)院回歸家庭、重返社會(huì)，回家后護(hù)理需求較多，面臨著巨大的困難和挑戰(zhàn)[6-7]。良好的出院準(zhǔn)備度可以降低患者的再入院率，提高患者的依從性，增強(qiáng)患者出院后的疾病管理能力和社會(huì)適應(yīng)能力，增加患者滿意度[8-10]。為了幫助患者更好地完成醫(yī)院-家庭-社會(huì)的過渡，眾多學(xué)者致力于出院準(zhǔn)備情況的相關(guān)研究。本文將聚焦于腦卒中患者的出院準(zhǔn)備度，將其內(nèi)涵和測(cè)評(píng)工具、出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施綜述如下。

1 出院準(zhǔn)備度的概念和測(cè)評(píng)工具

1.1出院準(zhǔn)備度的概念 對(duì)于患者的出院準(zhǔn)備狀態(tài)，不同學(xué)者描述的術(shù)語存在較大差異[11]。準(zhǔn)備度一詞譯自“Readiness”，指已經(jīng)預(yù)備好要去使用或采取行動(dòng)的狀態(tài)[12]。從字面意義來看，出院準(zhǔn)備度是指患者做好出院準(zhǔn)備的程度。出院準(zhǔn)備度(Readiness for hospital discharge)的定義由Fenwick[13]于1979年最先提出，是指醫(yī)務(wù)工作者結(jié)合患者的生理、心理、社會(huì)等各方面的健康狀況，綜合分析患者離開醫(yī)院、回歸家庭以及進(jìn)一步康復(fù)和復(fù)健的能力的具備程度，是對(duì)患者是否準(zhǔn)備好離開醫(yī)院的一種感受或判斷。隨著出院準(zhǔn)備度概念的提出，Weiss等[14將出院準(zhǔn)備度的分析內(nèi)容總結(jié)為生理穩(wěn)定性、患者的自我管理能力及實(shí)現(xiàn)自我管理的自我效能感、能得到的社會(huì)支持、醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)資源4個(gè)方面。

1.2腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的測(cè)評(píng)工具 目前，患者出院準(zhǔn)備度的評(píng)價(jià)工具包括普適性和特異性兩種。研究者[15-16]已針對(duì)術(shù)后患者、產(chǎn)后患者、精神疾病患者及患兒家屬等開發(fā)了特異性測(cè)評(píng)量表。雖已有學(xué)者[17]對(duì)腦卒中患者照顧者出院準(zhǔn)備度的評(píng)估工具進(jìn)行了探索，但腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的測(cè)評(píng)工具尚停留在普適性量表階段。Weiss等[18]編制的出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for hospital discharge scale,RHDS)為普適性量表,該量表在國內(nèi)外被廣泛用于評(píng)估不同疾病患者的出院準(zhǔn)備度情況[19-20]，已被我國學(xué)者引入用于評(píng)估腦卒中患者的出院準(zhǔn)備度[21]。RHDS包括4個(gè)維度、23個(gè)條目，即疾病知識(shí)(8個(gè)條目)、自身狀況(7個(gè)條目)、可獲得的社會(huì)支持(4個(gè)條目)、出院后應(yīng)對(duì)能力(3個(gè)條目)及1條是非題。RHDS為自評(píng)求和等級(jí)量表，分值為0～10分，0分代表“完全不能/一點(diǎn)也不知道”，10分代表“完全能/ 完全知道”，患者可依據(jù)自己的實(shí)際情況勾選適宜分?jǐn)?shù)。值得注意的是，該量表中條目3和條目6屬于反向計(jì)分，且條目1為是非題，只需回答，不計(jì)分。量表總分值為各個(gè)維度的得分之和，患者的出院準(zhǔn)備度越充分，分?jǐn)?shù)將越高。該量表的Cronbach′s α為0.90，而各維度的Cronbach′s α為0.69～0.87，總的內(nèi)容效度為0.89，具有良好的信效度。該量表用于患者出院前4 h內(nèi)填寫，大約需要花費(fèi)5～10 min，量表可行性和患者的接受度均較好。

2 腦卒中患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素

2.1腦卒中患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 目前，國內(nèi)外針對(duì)腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的研究尚處于初級(jí)階段，患者出院準(zhǔn)備度普遍偏低。Schneider等[22]應(yīng)用RHDS，在患者出院當(dāng)日對(duì)86個(gè)腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查研究顯示，患者平均總得分約為55分，相對(duì)總分200分而言，腦卒中患者出院準(zhǔn)備度極度不充分。江月卿等[21]對(duì)50例常規(guī)干預(yù)的腦卒中患者展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者出院準(zhǔn)備度各維度平均得分均為3分左右，相對(duì)于滿分10 分而言，處于較低水平，評(píng)分顯著低于Weiss等[14]報(bào)道的成人住院患者出院準(zhǔn)備度評(píng)分(8.0分)。此外，有關(guān)腦卒中家庭照顧者的出院準(zhǔn)備度研究[23]也顯示，照顧者準(zhǔn)備度有待提高?？傮w來說，腦卒中患者及其照顧者的出院準(zhǔn)備度低，出院準(zhǔn)備不充分；這影響了腦卒中患者健康恢復(fù)狀況、增加再入院風(fēng)險(xiǎn)、增加照顧者壓力，急需對(duì)腦卒中患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，提高出院準(zhǔn)備度，以減少腦卒中所帶來的疾病負(fù)擔(dān)，改善患者預(yù)后。

2.2腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的影響因素 目前，已有眾多研究[24-25]關(guān)注到患者出院準(zhǔn)備度的影響因素。人口學(xué)因素、疾病相關(guān)因素、社會(huì)支持及出院指導(dǎo)質(zhì)量等是患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。人口學(xué)因素包括，(1)家庭月收入：袁曉旭等[26]的研究顯示，患者家庭人均月收入越低，出院準(zhǔn)備度越差；月收入>5 000元的患者，其出院準(zhǔn)備度更充分[27]。(2)文化程度：患者文化程度越高，出院準(zhǔn)備度越好[28]。(3)自理能力：患者自理能力越好，出院準(zhǔn)備越充分，殘疾程度越高，出院準(zhǔn)備度越差[26]。疾病相關(guān)因素包括疾病嚴(yán)重程度、長期規(guī)律服藥、安置引流管、合并癥。社會(huì)支持是指患者所獲得的社會(huì)支持，尤其是主觀支持可以幫助提高患者的出院準(zhǔn)備度[26-27]。出院指導(dǎo)質(zhì)量越好，出院準(zhǔn)備度越高[28]。出院指導(dǎo)內(nèi)容包括，(1)腦卒中疾病知識(shí)：充備的腦卒中疾病知識(shí)，尤其是腦卒中基礎(chǔ)知識(shí)和危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)，有助于提高患者的出院準(zhǔn)備度。(2)腦卒中疾病態(tài)度：面對(duì)腦卒中，積極的疾病應(yīng)對(duì)態(tài)度有利于增加患者的出院準(zhǔn)備度。(3)自我效能：患者的自我效能是出院準(zhǔn)備度的正向影響因素，自我效能水平越高，出院準(zhǔn)備度越好[27]。但這些影響因素僅來源于橫斷面研究，證據(jù)欠充分。我們還需根據(jù)腦卒中的疾病特點(diǎn)，進(jìn)一步探討腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的影響因素，以期為進(jìn)一步腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)提供依據(jù)。

3 腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)措施

3.1針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)的干預(yù)措施 董玉靜等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，患者出院準(zhǔn)備度最低的3個(gè)方面分別是腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素、藥物不良反應(yīng)以及院內(nèi)的治療效果。應(yīng)根據(jù)以上準(zhǔn)備度較低的因素對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，提高患者相關(guān)知識(shí)的掌握度。

3.2強(qiáng)化干預(yù)措施 Schneider等[22]將腦卒中患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在出院后第2天、第6天、第10天會(huì)收到內(nèi)容不同的短信或郵件。第2天的內(nèi)容包括患者腦卒中癥狀/體征，出現(xiàn)緊急情況時(shí)的處理措施等；第6天的內(nèi)容是探討患者個(gè)體化的卒中危險(xiǎn)因素，并附上相應(yīng)健康教育內(nèi)容；第10天則告知患者卒中后可能會(huì)出現(xiàn)的情緒變化，并告知患者該如何處理。在卒中患者出院后2周，電話隨訪納入研究的所有患者，結(jié)果顯示干預(yù)組患者的應(yīng)對(duì)能力顯著高于對(duì)照組，且患者的滿意度也得到了顯著提高。江月卿等[21]把腦卒中患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在病情穩(wěn)定時(shí)即開始對(duì)患者及其照顧者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及健康教育，幫助他們學(xué)習(xí)疾病所需知識(shí)和掌握康復(fù)相關(guān)技能。在出院時(shí)用出院準(zhǔn)備度量表對(duì)兩組患者進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組照顧維度、自我康復(fù)維度、藥物了解維度及疾病了解維度的得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視隨訪的強(qiáng)化作用。

3.3制定個(gè)性化干預(yù)措施 利春玲等[29]將患者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)措施分為評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)4個(gè)部分，并為患者制定個(gè)性化的出院指導(dǎo)，讓患者得到相應(yīng)的后續(xù)服務(wù)。提高了患者出院準(zhǔn)備度，有助于減少意外事件及并發(fā)癥的發(fā)生，降低再入院率。近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，專業(yè)網(wǎng)站、郵件及信息推送等指導(dǎo)方式為提高腦卒中患者出院準(zhǔn)備度提供了新的選擇，為增加卒中患者的應(yīng)對(duì)能力做出了貢獻(xiàn)[26]。此外，評(píng)估患者需求，了解照顧者準(zhǔn)備情況(依從性、能力、資源等)，明確患者需求和照顧者準(zhǔn)備之間的差距，對(duì)照顧者進(jìn)行培訓(xùn)，提高照顧者準(zhǔn)備度也有利于增加患者出院后的適應(yīng)能力[30]

3.4腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)方案 研究[30]表明，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)可增加患者卒中相關(guān)知識(shí)的掌握度和出院后的應(yīng)對(duì)能力，效果顯著。因此，常規(guī)化、規(guī)范化的腦卒中患者出院準(zhǔn)備干預(yù)具有重大意義。具體干預(yù)方案的制定可從以下3個(gè)方面進(jìn)行，(1)入院評(píng)估：患者的出院準(zhǔn)備應(yīng)在患者入院后開始進(jìn)行，先對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，了解可能影響患者出院準(zhǔn)備度的相關(guān)因素，如患者的學(xué)歷、收入水平等人口學(xué)因素，自理能力及社會(huì)支持狀態(tài)，評(píng)估突發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素，了解患者及家屬對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)掌握情況等。(2)個(gè)性化定制：根據(jù)具體情況制定個(gè)性化的干預(yù)措施，從理論知識(shí)到具體實(shí)踐循序漸進(jìn)的對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，并隨時(shí)對(duì)患者的掌握程度及出院指導(dǎo)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)指導(dǎo)。(3)出院評(píng)估：患者出院時(shí)還需進(jìn)行最終評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果制定出院后的延續(xù)服務(wù)方案，通過短信或郵件的方式有計(jì)劃、有層次的對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)指導(dǎo)，提高患者的準(zhǔn)備程度，以提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

腦卒中患病率逐年增高，良好的出院準(zhǔn)備可以縮短患者的住院時(shí)間、節(jié)省醫(yī)療成本，降低患者再入院率；同時(shí)，還能幫助患者提高出院后應(yīng)對(duì)能力，順利從醫(yī)院過渡到家庭，使患者達(dá)到最佳健康狀況。但是，目前國內(nèi)外針對(duì)腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的研究尚處于初級(jí)階段，缺乏特異性的測(cè)評(píng)工具，腦卒中患者出院準(zhǔn)備度常用的測(cè)評(píng)工具為Weiss等[18]編制的普適性出院準(zhǔn)備度量表，患者出院準(zhǔn)備度普遍不充分?；颊叩娜丝趯W(xué)因素、疾病相關(guān)因素、社會(huì)支持以及護(hù)士的出院指導(dǎo)質(zhì)量等是患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。雖已有學(xué)者對(duì)腦卒中患者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)措施進(jìn)行了初步探索，但尚未形成具有可行性、有效性、標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)方案。需加強(qiáng)進(jìn)一步的探索，以幫助提高患者出院準(zhǔn)備度，改善患者結(jié)局。