蔣 萍，陳一凡，李明軒，李 進，孔煜榮，史載祥

近年來，強化干預措施的開展使大、小動脈粥樣硬化引起的缺血性腦卒中發(fā)生率大幅降低，但心源性因素引起的缺血性腦卒中發(fā)生比例卻逐漸增高，亟須臨床密切關注[1]。作為缺血性腦卒中的獨立危險因素，現代醫(yī)學針對心房顫動使用的藥物復律、射頻消融等治療方法，存在一定不良反應，且轉復率有限、復發(fā)率較高。史載祥教授基于張錫純“大氣”理論，提出應用升陷祛瘀法治療心房顫動，可有效改善心房結構，降低心房顫動復發(fā)率，提高病人生活質量[2-3]?，F將1例升陷祛瘀法治療心房顫動合并腦卒中病人資料報道如下。

1 資 料

病人，女，60歲，以“頻發(fā)心悸、氣短、乏力1年，言語不利5月”為主訴，于2018年8月13日初次就診。病人自訴1年前(2017年8月)無明顯誘因出現心悸、氣短、乏力，于當地醫(yī)院診斷為“陣發(fā)性心房顫動”，具體用藥不詳，此后癥狀反復發(fā)作。5個月前(2018年3月)初起心悸、氣短、乏力，繼發(fā)言語不利，舌尖偏向右側，右上肢活動不能，于廈門大學附屬中山醫(yī)院診斷為腦梗死(左側額頂葉，左側大腦中動脈，心源性腦栓塞)；心房顫動；肺氣腫，未行射頻消融術，用藥(具體不詳)后癥狀緩解出院?？滔掳Y見：頻發(fā)心悸、胸悶氣短，乏力，偶有言語不利，右上肢麻木感，伴口干、口苦、口粘，心煩易怒，烘熱汗出，手心熱，畏寒下肢冷，入睡困難，起夜4次/晚，納差，飯后腹脹，腸鳴，便不成形，每日3次或4次；舌淡暗，有裂紋，苔微白膩，脈沉細弱。

既往史：病人自述患類風濕性關節(jié)炎31年，系統性紅斑狼瘡30年，肺纖維化半年。口服藥物情況：硫酸氫氯吡格雷片(波立維)每次1片，每日1次；阿托伐他汀鈣片(立普妥)每次1片，每晚1次；銀杏葉提取物片(金納多)每次1片，每日3次；富馬酸比索洛爾(康欣)每次1片，每日1次；鹽酸曲美他嗪片(萬爽力)每次1片，每日3次；鈣D片每次1片，每日1次；潑尼松(強的松)每次1片，每日1次。

西醫(yī)診斷：陣發(fā)性心房顫動合并腦梗死；中醫(yī)診斷：心悸(氣陷血瘀證)，中風(中經絡，后遺癥期)。處方予升陷祛瘀湯合炙甘草湯加減：生黃芪30 g，知母15 g，桔梗10 g，升麻10 g，柴胡10 g，醋三棱12 g，醋莪術15 g，益母草30 g，山茱萸15 g，紅參片10 g，炙甘草15 g，桂枝15 g，生地15 g，麥冬15 g，生阿膠(烊化)12 g，生姜15 g，大棗15 g，干姜炭10 g，法半夏30 g，黃連6 g，黃芩10 g，黃柏8 g，砂仁(后下)10 g，石菖蒲10 g，黑順片10 g，遠志8 g，黃酒100 mL。每日2次，每日1劑。

二診(2018年9月3日)，主癥：近20 d心悸發(fā)作4次，每次持續(xù)5 h左右，乏力明顯，偶有言語不利，右上肢麻木感。兼癥：口粘，易心煩，眠差，腹瀉便溏，排氣多，夜尿0～2次。舌脈象：舌暗，苔白膩，脈沉細微。方藥加減：予前方去干姜炭、益母草、法半夏、黃連、黃芩，改生阿膠10 g、炙甘草20 g，加炮姜10 g、炒白術10 g、白蒺藜15 g、仙鶴草30 g、紅景天30 g、香加皮3 g。

三診(2018年10月1日)，主癥：近1個月心悸、氣短略改善，偶有言語不利，右上肢麻木感減輕。兼癥：睡眠改善，每日可睡6 h，食欲差，餐后腹脹，服藥后腹瀉每日3次或4次。舌脈象：舌暗，苔微白膩，脈細弦，尺弱。方藥加減：予前方去紅參，加黨參10 g、黃芩10 g、川黃連8 g、法半夏10 g、干姜12 g，改桂枝10 g、炙甘草10 g、生阿膠6 g、大棗10 g、生黃芪12 g、醋莪術12 g、三棱10 g、山茱萸10 g、炒白術8 g。

四診(2018年11月9日)，主癥：近1個月心悸、氣短改善，自覺言語較前流利，右上肢麻木感減輕。兼癥：腹瀉減輕但大便仍不成形，每日3次或4次，納差，易乏力，氣短，口干，偶見頭暈，夜尿3次或4次，膝下發(fā)冷、畏寒。舌脈象：舌紅，苔白膩，脈沉細微。方藥加減：予前方加雞內金15 g，改生地30 g、黃芪15 g、炙甘草12 g、黃柏10 g、砂仁15 g、白術10 g、黃酒150 mL。

五診(2019年1月7日)，主癥：近2個月心悸、氣短發(fā)作次數減少，間隔時間延長，約7 d發(fā)作1次，每次持續(xù)4 h左右。兼癥：睡眠改善，心煩易怒，大便不成形，畏寒，夜尿2次或3次。舌脈象：舌淡暗，脈沉細短，尺弱。方藥加減：予前方去白蒺藜、黃連、法半夏、雞內金，加太子參10 g，改炙甘草15 g、桂枝15 g、生地40 g、黨參15 g、生黃芪20 g、三棱12 g、莪術15 g、黑順片(先煎)15 g、黃酒250 mL。

六診(2019年3月11日)，主癥：近2個月心悸、氣短發(fā)作次數減少，間隔時間延長，約10 d發(fā)作1次，持續(xù)時間縮短，每次持續(xù)3 h左右，胸悶氣短、乏力改善。兼癥：大便不成形，夜尿3次，肢體冷。舌脈象：舌淡暗，苔白膩，脈沉細弱。方藥加減：予前方去仙鶴草，加劉寄奴30 g、馬鞭草15 g，改生黃芪30 g、太子參15 g、炙甘草30 g、黃柏15 g、白術15 g、生地黃45 g、麥冬20 g、山茱萸15 g、黑順片(先煎)20 g。

七診(2019年5月13日)，主癥：近2個月心悸、氣短發(fā)作次數進一步減少，間隔時間延長，約15 d發(fā)作1次，持續(xù)時間縮短，每次持續(xù)2 h左右，自覺言語流利。兼癥：近2個月腹瀉時作，伴腹痛，消瘦。舌脈象：舌略顫抖，苔白膩，脈沉細，叁伍不調。方藥加減：予前方去劉寄奴、馬鞭草，改炙甘草15 g、桂枝10 g、仙鶴草30 g、生地20 g、山萸肉10 g、生黃芪18 g、黨參10 g、三棱10 g、莪術10 g、黃柏10 g、黑附片10 g、紅景天15 g、炮姜10 g、炒白術10 g、太子參20 g、升麻10 g、柴胡10 g、黨參10 g、當歸6 g；加用腹瀉方(茯苓15 g，桂枝10 g，炒白術8 g，炙甘草8 g，陳皮10 g，白芍12 g，防風10 g，生黃芪10 g)，兩方隔日交替服用。

八診(2019年6月27日)，主癥：近1個月心悸、氣短發(fā)作2次，僅持續(xù)1 h左右，自覺言語流利，對答順暢，近半年未覺右上肢麻木感。兼癥：服藥后腹瀉停止，大便每日1次或2次，不成形；形體仍偏消瘦，畏寒。舌脈象：舌質暗，苔白膩，脈沉細微。方藥加減：予前方加肉桂4 g、生姜10 g、蛤殼30 g、白蒺藜15 g，改炙甘草20 g、知母15 g、生黃芪20 g、黨參15 g、黑順片15 g、太子參15 g。停用腹瀉方。

2 討 論

本例為老年女性病人，因心房顫動繼發(fā)心源性腦卒中，遺留言語不利、右上肢麻木感等癥，可歸屬中醫(yī)“心悸”“中風中經絡”范疇。病人心悸、氣短、乏力、言語不利、肢體麻木為大氣下陷，脈絡瘀阻所致；氣陷無力載津上承，瘀阻日久而化熱，可見口干、心煩易怒、烘熱汗出、手心熱、入睡困難等癥；瘀阻氣機，陽氣不能布散溫煦，則見畏寒、下肢冷、夜尿多；同時病人兼有納差、腹脹、便溏等中氣虛弱之表現。結合舌淡暗，脈沉細弱，可辨為氣陷血瘀之證，病性屬虛實夾雜，故以升陷、祛瘀、復脈為主要治法，使用升陷祛瘀湯合炙甘草湯加減治療?！夺t(yī)學衷中參西錄》記載：“升陷湯，黃芪為主者，因黃芪既善補氣，又善升氣”。此外，現代研究發(fā)現，黃芪可促進腦梗死大鼠神經干細胞增殖，減輕細胞損傷，縮小腦梗死面積，緩解細胞凋亡[4]，亦作為方中重用黃芪為君藥之依據。知母可制約黃芪溫熱之性，為臣藥；柴胡、升麻為佐，分別引下陷之大氣自少陽、陽明而升；桔梗能載諸藥之力上達胸中，為使藥。升陷湯加三棱、莪術、益母草、山茱萸、紅參片、黑順片，并合以炙甘草湯，在益氣升陷的基礎上加強了活血、復脈之力，血行則氣運，使氣血平衡。

《靈樞·刺節(jié)真邪篇》云：“宗氣不下(不足)，脈中之血，凝而留止”。大氣為“后天諸氣……全身血脈之綱領”，大氣下陷，無力掣血，導致血絡瘀阻，心脈不暢，則心臟搏動異常；心腦共主神明，且二者之間有血脈相連，“一處神明傷，則兩處俱傷”，絡脈瘀阻日久成毒，“毒損腦絡”，則腦病驟然發(fā)生[5-6]。因此，史載祥教授根據《素問·至真要大論》“結者散之”“下者舉之”的治則，在張錫純“大氣”理論的基礎上，結合臨證經驗，提出運用升陷祛瘀法進行治療，升舉大氣可助血行，氣升則血行；血能載氣，加入活血之藥能加強祛瘀，血行則氣運，從而使氣血平衡，陰陽調和[2]。近來病人心悸、氣短、乏力發(fā)作頻率減少，間隔時間延長，由原來約5 d發(fā)作1次延長至約15d發(fā)作1次，且持續(xù)時間縮短，由每次持續(xù)5 h左右縮短至1 h左右，為大氣得升、心脈瘀阻得化之表現；氣升血運則腦絡瘀毒得解，故言語流利，對答無障礙，右上肢麻木感消失；中氣充實、氣機恢復正常運行則腹瀉亦止，病人生活質量得到極大改善。由此可見，升陷祛瘀法可積極干預腦卒中的獨立危險因素心房顫動，對防治腦卒中起到至關重要的作用，與現代醫(yī)學提倡心房顫動病人復律、抗凝、抗栓治療也有異曲同工之妙[7]。

研究表明，與無心房顫動的卒中病人相比，合并心房顫動的卒中病人起病時病情重，伴發(fā)疾病多，心房顫動可作為急性腦梗死病人出院結局及3個月預后不良的危險因素[8]。心房顫動隨年齡增長發(fā)病率陡增[9]，故心房顫動合并腦卒中的病人在老年群體中并不少見?，F代醫(yī)學認為，心房顫動發(fā)作時，心房搏動極不規(guī)律，導致心臟收縮功能異常，血液緩流而瘀滯，易形成附壁血栓；同時，心臟的不規(guī)則跳動又易導致血栓脫落，從而發(fā)生腦栓塞[10]，導致神經功能缺損。因此，相較于單純的心房顫動或腦卒中病人，心房顫動合并腦卒中病人病情更為復雜。

史載祥教授提出的升陷祛瘀法對心房顫動相關腦卒中的預防及其恢復期和后遺癥期的病情改善均具有重要意義。針對臨床常見的氣陷血瘀型病人，升陷祛瘀法能夠降低腦卒中危險因素帶來的風險，干預腦卒中的發(fā)生與發(fā)展，起到“心腦同治”之效?，F代醫(yī)學目前針對心、腦疾病的認識也已從單獨“治心”“治腦”發(fā)展到同時改善心、腦的供血和血管危險因素[11]。心臟的正常泵血供養(yǎng)大腦充足的血氧，大腦正常的神經功能支配調控著心臟的正常機能[12]。心、腦血管疾病存在共同病理特點，如代謝綜合征、血流動力學改變、動脈粥樣硬化等[13]?！澳X心綜合征”“心腦綜合征”等也均提示著心、腦之間的密切聯系[14-15]，引起了臨床的廣泛關注。

中醫(yī)學基于“異病同治”理論，抓住心、腦疾病的共同病機進行辨證施治。以升陷祛瘀法治療心房顫動及其相關缺血性腦卒中為代表，將其運用于氣陷血瘀型病人的臨床治療，能益氣升陷，助心行血，穩(wěn)心安神；同時又能推動氣血運行，使氣血津液濡養(yǎng)腦髓，促進缺血性腦卒中病人神經功能恢復正常。此外，以往研究多從活血化瘀通絡探討“心腦同治”，從“大氣”理論角度進行探討的研究較少。因此，在心、腦血管疾病高發(fā)的現代社會中，中醫(yī)藥在“心腦同治”方面具有的獨特診療思維與應用值得進一步探索，升陷祛瘀法作為“心腦同治”的方法之一，對臨床相關疾病的診治具有一定的啟發(fā)與參考價值。