王彩娟1，呂嘉榮1，王 充1，任志學(xué)2，齊幸愉2，馮素芹，史慧敏

急性丘腦梗死作為腦梗死的一種，具有發(fā)病迅速、病情復(fù)雜、預(yù)后較差的特點[1]。目前關(guān)于頸動脈硬化與急性腦梗死的關(guān)系研究，主要停留在單一時間點，縱向全程觀察指標(biāo)在整個病程演變中的變化少見報道，從實驗室角度分析急性丘腦梗死病人中醫(yī)證型演變規(guī)律，了解其與頸動脈硬化動態(tài)變化的相關(guān)性，則鮮見報道。為此，本研究觀察了103例不同中醫(yī)證型急性丘腦梗死病人頸動脈硬化的動態(tài)變化，以期從另一角度對中醫(yī)證型有更進(jìn)一步闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市中醫(yī)院急性丘腦梗死病人105例，其中拒絕部分檢查2例，最終入選病例103例(病例組)，男56例，女47例； 病程(4.35±3.12)d；年齡(59.47±9.03)歲。 對照組50 例，為本院體檢中心相應(yīng)年齡段且非腦血管病體檢者，男27例，女 23例； 年齡(60.21±8.37) 歲，排除脂質(zhì)代謝異常及感染性疾病。兩組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析在性別、年齡、并發(fā)癥及伴隨疾病等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：入組病人均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，首次發(fā)病，經(jīng)頭部CT或磁共振(MRI)確診，病人意識清楚，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位腦梗死者；由瘤卒中、腦外傷、感染、血液系統(tǒng)疾病引起的缺血性腦卒中病人；心房顫動引起的腦栓塞病人； 就診時處于腦卒中恢復(fù)期或后遺癥期病人；合并嚴(yán)重感染或有肝腎功能異常、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或骨關(guān)節(jié)病者；伴有嚴(yán)重高血壓、心臟病、自身免疫性疾病、腫瘤、精神障礙或癡呆及傳染病的病人； 病人或家屬拒絕入組者。

1.3 頸動脈粥樣硬化的超聲分型[3-4]Ⅰ 型(血管內(nèi)-中 膜 增 厚 )： 頸總動脈(CCA)、頸內(nèi)動脈(ICA)、頸外動脈(ECA) 的血管內(nèi)-中膜厚度(IMT)1.0～1.2 mm。Ⅱ型(管腔內(nèi)粥樣斑塊形成)：局部隆起增厚，向管腔內(nèi)突出，IMT>1.2 mm，但未造成管腔狹窄。Ⅲ型(血管輕度狹窄)：管腔狹窄程度20%～50%；Ⅳ型(管腔明顯狹窄)：管腔狹窄51%～99%；Ⅴ型(血管完全閉塞)：未見彩色血流通過。粥樣硬化斑塊的超聲分型： 將 IMT>1.2 mm 為粥樣斑塊形成。根據(jù)斑塊的特點分為4類：扁平斑、軟斑、硬斑、潰瘍斑，扁平斑塊和硬斑塊為穩(wěn)定斑塊，軟斑塊和潰瘍斑塊為不穩(wěn)定斑塊[5]。

1.4 中醫(yī)辨證 參照《中風(fēng)診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]，將疾病分為陰虛證、氣虛證、風(fēng)證、瘀證、痰證以及火證。

1.5 疾病的分期 根據(jù)腦梗死病理演變過程，將病人按照發(fā)病時間分期，急性期：發(fā)病14 d以內(nèi)，恢復(fù)期：2周至6月，后遺癥期：6月以上。分別于發(fā)病14 d內(nèi)(就診時間)、3周、6個月3個時間點觀察病人中醫(yī)證型變化，同時進(jìn)行輔助檢查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。采用秩和檢驗、χ2檢驗和確切概率法，當(dāng)P<0.05時認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組頸動脈狹窄程度比較 病例組內(nèi)膜增厚及斑塊檢出率、中重度狹窄發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組頸動脈狹窄程度比較

2.2 急性丘腦梗死病人中醫(yī)證型與頸動脈硬化程度比較 瘀證內(nèi)膜增厚及斑塊檢出率最高，其次為痰證、風(fēng)證及火證，血瘀證和痰證內(nèi)膜增厚及斑塊檢出率明顯高于風(fēng)證和火證。因氣虛證和陰虛證病例數(shù)較少，不列入統(tǒng)計分析。詳見表2。

表2 急性丘腦梗死病人中醫(yī)證型與頸動脈硬化程度比較

與風(fēng)證比較，1)P<0.05；與火證比較，2)P<0.05

2.3 兩組頸動脈內(nèi)膜增厚及斑塊性質(zhì)比較 與對照組比較，病例組不穩(wěn)定斑塊出現(xiàn)率明顯高于對照組(χ2=10.76，P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組頸動脈內(nèi)膜增厚及斑塊性質(zhì)比較 例(%)

與對照組比較，1)P<0.05

2.4 急性丘腦梗死病人中醫(yī)證型與頸動脈內(nèi)膜增厚及斑塊性質(zhì)比較 病人不穩(wěn)定斑塊出現(xiàn)率風(fēng)證出現(xiàn)率最高，其次為火證、瘀證和痰證，風(fēng)證、火證不穩(wěn)定斑塊出現(xiàn)率較痰證、瘀證比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因氣虛和陰虛組病例數(shù)少，不列入統(tǒng)計。詳見表4。

表4 急性丘腦梗死病人中醫(yī)證型與頸動脈內(nèi)膜增厚及斑塊性質(zhì)比較 例(%)

與風(fēng)證比較，1)P<0.05；與火證比較，2)P<0.05

2.5 急性丘腦梗死病人中醫(yī)單證演變規(guī)律 丘腦梗死急性前期，臨床表現(xiàn)以風(fēng)證、火證、痰證、瘀證為主，隨著病程的延長，風(fēng)證及火證明顯減少，瘀證和痰證逐漸減少，氣虛證及陰虛證逐漸增加，自急性后期至后遺癥期病人以瘀證和痰證出現(xiàn)率最高。詳見表5。

表5 急性丘腦梗死病人中醫(yī)單證演變規(guī)律分布情況 例

2.6 急性丘腦梗死病人風(fēng)證演變規(guī)律與頸動脈硬化的關(guān)系 隨著病程的延長，風(fēng)證出現(xiàn)率明顯減少，不穩(wěn)定斑塊、內(nèi)膜增厚及斑塊形成組及風(fēng)證環(huán)比下降率相比無統(tǒng)計學(xué)意義。穩(wěn)定斑塊環(huán)比下降率低于風(fēng)證及不穩(wěn)定斑塊。詳見表6。

表6 急性丘腦梗死病人風(fēng)證演變規(guī)律與頸動脈硬化的關(guān)系 例

2.7 急性丘腦梗死病人火證演變規(guī)律與頸動脈硬化的關(guān)系 隨著病程的延長，火證出現(xiàn)率明顯減少，不穩(wěn)定斑塊組與火證環(huán)比下降率相比無統(tǒng)計學(xué)意義。穩(wěn)定斑塊環(huán)比下降率低于火證及不穩(wěn)定斑塊、內(nèi)膜增厚及斑塊形成組；內(nèi)膜增厚及斑塊形成組環(huán)比下降率低于風(fēng)證及不穩(wěn)定斑塊。詳見表7。

表7 急性丘腦梗死病人火證演變規(guī)律與頸動脈硬化的關(guān)系 例

2.8 急性丘腦梗死病人痰證演變規(guī)律與頸動脈硬化的關(guān)系 隨著病程的延長，痰證發(fā)病率逐漸減少，痰證病人穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊、內(nèi)膜增厚及斑塊檢出率都比較高，痰證、穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊、內(nèi)膜增厚及斑塊環(huán)比下降率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表8。

表8 急性丘腦梗死病人痰證演變規(guī)律與頸動脈硬化的關(guān)系 例

2.9 急性丘腦梗死病人瘀證演變規(guī)律與頸動脈硬化的關(guān)系 隨著病程的延長，瘀證發(fā)病率逐漸減少，瘀證病人穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊、內(nèi)膜增厚及斑塊形成組都比較高，瘀證、穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊、內(nèi)膜增厚及斑塊比下降率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表9。

表9 急性丘腦梗死病人瘀證演變規(guī)律與頸動脈硬化的關(guān)系 例

2.10 急性丘腦梗死病人氣虛證演變規(guī)律與頸動脈硬化的關(guān)系 隨病程延長，氣虛證出現(xiàn)率逐漸升高，恢復(fù)期較急性期不穩(wěn)定斑塊檢出率環(huán)比明顯高于穩(wěn)定斑塊及內(nèi)膜增厚及斑塊形成。詳見表10。

表10 急性丘腦梗死病人氣虛證演變規(guī)律與頸動脈硬化的關(guān)系 例

2.11 急性丘腦梗死病人陰虛證演變規(guī)律與頸動脈硬化的關(guān)系 隨病程延長，陰虛證出現(xiàn)率逐漸升高，恢復(fù)期較急性期不穩(wěn)定斑塊檢出率環(huán)比明顯高于穩(wěn)定斑塊及內(nèi)膜增厚及斑塊形成組。詳見表11。

表11 急性丘腦梗死病人陰虛證演變規(guī)律與頸動脈硬化的關(guān)系 例

3 討 論

血小板聚集、平滑肌細(xì)胞損傷、脂肪浸潤、脂蛋白修飾、血流速度波動以及血栓形成等因素引起全身動脈內(nèi)-中膜增厚，動脈硬化斑塊形成。動脈粥樣硬化好發(fā)于動脈分叉處，侵及動脈的順序從高到低依次為腹主動脈、升主動脈、冠狀動脈、下肢動脈、頸動脈和Wills環(huán)[7]。頸動脈和Wills環(huán)動脈硬化出現(xiàn)較晚，有相同病理基礎(chǔ)，有研究表明，頸動脈粥樣硬化可反映顱內(nèi)血管病變程度。當(dāng)頸動脈粥樣硬化致狹窄70%時，腦梗死的危險性增大，且隨狹窄程度而增大[8-9]。頸動脈粥樣硬化的病變程度及斑塊性質(zhì)與急性腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[10-11]。軟斑塊不穩(wěn)定，易發(fā)生脫落和出血，大大增加了腦血管病的危險性； 硬斑塊較穩(wěn)定，未見并發(fā)癥發(fā)生。通過監(jiān)測頸動脈粥樣硬化程度及斑塊的穩(wěn)定性，可客觀地評估腦血管疾病的發(fā)病及復(fù)發(fā)的危險性，判斷動脈硬化相關(guān)疾病預(yù)后[12-13]。

本研究顯示，急性丘腦梗死病人頸動脈內(nèi)膜增厚及斑塊檢出率、中重度狹窄病人明顯高于對照組，對照組IMT內(nèi)膜無增厚病人明顯高于病例組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，頸動脈IMT內(nèi)膜增厚，無狹窄病人兩組對比無統(tǒng)計學(xué)意義。提示正常健康體檢者發(fā)展至腦梗死病人，一般伴隨有IMT內(nèi)膜逐漸增厚，進(jìn)而形成動脈粥樣硬化斑塊的過程，即動脈粥樣硬化形成是引起腦梗死的原因之一。斑塊性質(zhì)與急性腦血管病的發(fā)生有關(guān)，穩(wěn)定斑塊表面鈣化，斑塊主要由纖維組織構(gòu)成，較為穩(wěn)定，不易破裂和脫落，不穩(wěn)定斑塊含有大量脂質(zhì)核和薄纖維帽，容易破裂脫落及出血堵塞遠(yuǎn)心端血管，造成腦組織缺血缺氧，引起急性缺血性腦血管病[14]。本研究結(jié)果顯示，急性丘腦梗死病人不穩(wěn)定斑塊出現(xiàn)率明顯高于對照組，從臨床角度進(jìn)一步證明了這一點。從表2可以看到，中醫(yī)證型瘀證內(nèi)膜增厚及斑塊檢出率最高，其次為痰證、風(fēng)證及火證，血瘀證和痰證內(nèi)膜增厚及斑塊檢出率明顯高于風(fēng)證和火證。提示丘腦梗死急性期病人頸動脈IMT內(nèi)膜的增厚、斑塊的形成與痰瘀互結(jié)明顯相關(guān)，從另一方面說明頸動脈硬化主要中醫(yī)病理因素為痰瘀互結(jié)。頸動脈硬化斑塊一旦形成，會伴隨病人剩余生命全程，不會隨著病程的延長而消失，急性丘腦梗死病人內(nèi)膜增厚及斑塊檢出率明顯高于對照組，說明痰瘀互結(jié)在急性丘腦梗死病人病程過程中占有重要地位。表4結(jié)果顯示，病人不穩(wěn)定斑塊中風(fēng)證、火證出現(xiàn)率最高，其次為瘀證、痰證，風(fēng)證和火證不穩(wěn)定斑塊出現(xiàn)率較痰證、瘀證比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。痰證、瘀證不穩(wěn)定內(nèi)膜增厚及斑塊檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示斑塊的穩(wěn)定性與風(fēng)證及火證相關(guān)，與痰證、瘀證無明顯相關(guān)性，說明急性丘腦梗死的發(fā)生與風(fēng)、火、痰、瘀等標(biāo)實病理因素有關(guān)，與風(fēng)證、火證的關(guān)系尤其密切。

急性丘腦梗死病人中醫(yī)單證演變規(guī)律提示，隨著病程的延長，風(fēng)證、火證出現(xiàn)率明顯減少，不穩(wěn)定斑塊、內(nèi)膜增厚及斑塊形成組及風(fēng)證、火證環(huán)比下降率相比無統(tǒng)計學(xué)意義。穩(wěn)定斑塊環(huán)比下降率低于風(fēng)證、火證及不穩(wěn)定斑塊。說明風(fēng)證、火證的發(fā)生與不穩(wěn)定斑塊密切相關(guān)，風(fēng)證、火證為缺血性腦血管病的始動因素；另一方面說明缺血性腦血管病的發(fā)生，雖然與內(nèi)膜增厚及斑塊形成有明顯相關(guān)，但其與不穩(wěn)定斑塊關(guān)系更為密切。表8和表9結(jié)果顯示，隨著病程的延長，痰證、瘀證發(fā)病率逐漸減少，痰證、瘀證病人穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊、內(nèi)膜增厚及斑塊形成組都比較高，瘀證、穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊、內(nèi)膜增厚及斑塊比下降率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明瘀證與動脈硬化斑塊的發(fā)生有關(guān)，與斑塊的穩(wěn)定性與否無明顯相關(guān)性。表10和表11結(jié)果顯示：隨病程延長，氣虛證、陰虛證出現(xiàn)率逐漸升高，恢復(fù)期較急性期不穩(wěn)定斑塊檢出率環(huán)比明顯高于穩(wěn)定斑塊及內(nèi)膜增厚及斑塊形成組。說明氣虛證、陰虛證病人頸動脈硬化斑塊發(fā)生率高，氣虛證、陰虛證與疾病復(fù)發(fā)有關(guān)。

綜上所述，通過觀察頸動脈硬化程度及斑塊的穩(wěn)定性，可客觀地評估腦血管疾病發(fā)病及復(fù)發(fā)的危險性，判斷動脈硬化相關(guān)疾病預(yù)后；急性丘腦梗死的發(fā)生與風(fēng)、火、痰、瘀等標(biāo)實病理因素有關(guān)，與風(fēng)證、火證的關(guān)系尤其密切，痰瘀互結(jié)貫穿疾病的始終，是急性丘腦梗死的基本病理因素，風(fēng)火相煽可隨病程的延長而迅速減弱或消失，為疾病的始動因素(誘因)，氣虛及陰虛證與疾病的復(fù)發(fā)有關(guān)。