李東棋 王丹丹 劉慧霞 田理

“慢性鼻-鼻竇炎”是以鼻塞、黏性或黏膿性涕、頭面部脹痛、嗅覺(jué)減退或喪失為主要癥狀的鼻竇及鼻腔的慢性炎性疾病,屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)鼻淵范疇。目前，西醫(yī)治療選用以激素、抗生素、抗過(guò)敏藥等及鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療為主[1]。鼻用激素類藥及抗生素安全性高，療效穩(wěn)定，但藥物不易到達(dá)中鼻道及竇口鼻道復(fù)合體，且增加了細(xì)菌耐藥性以及毒副性的可能；對(duì)于保守治療無(wú)效者，鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性及功能性的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)，又可能存在癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)及術(shù)后復(fù)發(fā)的問(wèn)題[2]。因此祖國(guó)醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特的方藥配伍及整體辨治的思路，彌補(bǔ)了西醫(yī)治病的不足，在不能長(zhǎng)期使用西藥及不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防方面，功效顯著。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將該病歸結(jié)為肺經(jīng)蘊(yùn)熱、膽腑郁熱及脾胃濕熱三種實(shí)熱證型，分別以清宣肺臟、泄熱通竅；清泄膽熱、利濕通竅及清熱利濕、化濁通竅為治則，施以瀉白散、龍膽瀉肝湯和甘露消毒丹[3]。吾師總結(jié)出鼻淵獨(dú)特的中醫(yī)診治思路，認(rèn)為鼻淵病不能責(zé)之一臟，當(dāng)注重鼻與肺、肝兩臟的關(guān)系，從肺肝論治，達(dá)清利頭目，通竅排膿之功。

1 審證求因，明辨病機(jī)

辨證要注重鼻與臟腑的聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)鼻竅與肺、肝膽的關(guān)系?；颊咔橹臼瑁鄙馘憻?，致使腠理稀疏，外邪易侵，若邪熱侵體，肺受邪久則蘊(yùn)熱；病程綿延，肝氣郁滯，化生火熱，或傳入少陽(yáng)，膽經(jīng)蘊(yùn)熱，影響鼻淵的發(fā)生與發(fā)展。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“肺……在竅為鼻?！比舴问苄扒忠u，肺功能失調(diào)，津液疏布變得異常，邪熱熏蒸清津化為濁涕，正如《辨證錄》云:“肺本清虛之府,最惡者熱也。肺熱則肺氣必粗，而肺中之液必上沸而結(jié)為涕，熱甚則涕黃，熱極則涕濁, 敗濁之物, 豈容于清虛之府, 自必從門戶出矣。”[4]因此導(dǎo)師認(rèn)為外邪入肺，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，濁腐成膿，自鼻竅流出是鼻淵病的主要病因?！胺伍_(kāi)竅于鼻”不僅是說(shuō)上、下呼吸道的關(guān)系, 更是表明肺與鼻有更深一步的聯(lián)系。有研究顯示慢性鼻竇炎患者篩骨病理分級(jí)，與外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呈正相關(guān)性，與該患者的肺功能呈負(fù)相關(guān)[5]。因此清泄肺熱，排膿通竅可能通過(guò)降低嗜酸性粒細(xì)胞的計(jì)數(shù)，減輕了鼻竇竇口周圍的炎性浸潤(rùn)，使得黏膜腫脹減輕，竇口開(kāi)放，從而方便竇腔內(nèi)膿液排出。

《素問(wèn)》：“膽移熱于腦, 則辛頞鼻淵”[6]，最早論述了膽腑異常影響鼻淵的發(fā)病。因此少陽(yáng)膽經(jīng)樞機(jī)不利，是鼻淵病基本病機(jī)。熊大經(jīng)教授較早提出“膽肺同調(diào)，重視少陽(yáng)”思想，其運(yùn)用吉雷開(kāi)竅湯加減治療，頗受推崇[7]。然膽是奇恒之府，位于脅下，依附于肝，肝與膽乃表里之合,相互依附，互為影響。且《素問(wèn)》中記載足厥陰肝經(jīng)“……屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布胸脅，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔……?！敝赋龈谓?jīng)絡(luò)膽，可循行于鼻咽部、前額，到達(dá)巔頂部，肝經(jīng)異常，氣機(jī)升降紊亂,津液運(yùn)行不暢，日久化火生熱，循經(jīng)上犯，出現(xiàn)鼻咽部、前額及巔頂不適的感覺(jué)，在鼻淵的癥狀表現(xiàn)中可有鼻塞、鼻流膿涕、前額鼻竇及巔頂頭部的的脹痛、壓痛感等癥狀。由此吾師提出“肺肝同病”思想。

肺肝在生理病理上聯(lián)系密切，肝主升發(fā)，肺主肅降，肺肝調(diào)，氣機(jī)暢、氣血通。從經(jīng)絡(luò)來(lái)講，足厥陰肝經(jīng)分支，穿過(guò)膈肌，上行注肺，交于手太陰肺經(jīng)。若肝經(jīng)異常，循經(jīng)上犯肺，致肺經(jīng)功能損傷，影響肺宣肅，津液疏布不暢，出現(xiàn)鼻堵、流膿涕等不適；從五行來(lái)講，肺屬金，肝屬木，屬五行中相乘、相侮的關(guān)系。因此肺與肝功能失調(diào)，導(dǎo)致鼻淵發(fā)病，肺肝又可以相互影響，若肺初受邪而肝膽疏泄未見(jiàn)異常，在治療時(shí)加以疏肝藥，即有未病先防之意。

2 肺肝論治思路

治療上從肺肝論治，采用兩臟同治法，具有清泄肺熱，疏肝解熱，排膿通竅之意，選用千金葦莖湯合小柴胡湯加減，并且在論治中兼顧“治未病”思想。

首選千金葦莖湯為主方，主治風(fēng)熱疫毒侵入肺臟，氣機(jī)壅滯，聚而為痰，且風(fēng)熱搏結(jié)氣血，以致血敗肉腐的肺癰之癥。鼻淵亦是外邪侵襲，肺失清肅，氣逆上攻鼻竅而鼻塞,邪滯日久氣血壅滯，痰濁瘀血互阻，出現(xiàn)鼻塞、鼻腔內(nèi)大量膿性濁涕、黏膜色暗等癥狀。二者病機(jī)頗為相似，因此采用千金葦莖湯治療鼻淵功效明顯[8]。有研究證明[9、10]千金葦莖湯加味治療鼻竇炎，總有效率可達(dá)90%以上；黃海珍[11]使用千金葦莖湯合指按迎香穴療效顯著。因此從“肺開(kāi)竅于鼻”的理論出發(fā)，結(jié)合臨床的研究證實(shí)了千金葦莖湯對(duì)鼻淵的治療起到頗好的療效。

小柴胡湯為仲景名方，治療外感及雜癥屢見(jiàn)奇效。謝強(qiáng)教授[12]較早提出小柴胡湯對(duì)慢性鼻竇炎頗有療效。郭世林、楊俐[13、14]等在用小柴胡湯加味治療鼻淵的試驗(yàn)中均獲得良療。因此田師獨(dú)特的從“肺肝論治”的鼻淵思想，即選用千金葦莖湯合小柴胡湯加減。然在小柴胡湯中，獨(dú)取柴胡、黃芩這一對(duì)藥，共奏疏肝泄熱之功效?！鹅`樞·陰陽(yáng)系日月》云:“肝為陰中之少陽(yáng)?！惫湃烁鶕?jù)臟腑的位置、升降特性及其與五時(shí)對(duì)應(yīng)關(guān)系, 將肝分屬少陽(yáng)[15]。因此選用具有和解少陽(yáng)功效的小柴胡湯治療鼻淵，從臟腑來(lái)講能疏散肝氣，從循行經(jīng)絡(luò)來(lái)說(shuō)具有清泄少陽(yáng)膽經(jīng)之功用。

吾師在疾病的診治中重視“治未病”思想，如在節(jié)氣點(diǎn)采用中醫(yī)藥調(diào)理，防止疾病的發(fā)生；已病患者，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展及傳變[16]。在鼻淵病中，鼻淵日久，易耗氣傷津，氣血瘀滯，應(yīng)提前加以補(bǔ)氣藥材；肝膽異常，影響脾土的疏利，正如《醫(yī)學(xué)見(jiàn)能·六腑》曰:“膽者, 肝之腑……主升清降濁, 疏利中土?！盵15]。因此在肺肝同治之時(shí)，佐以黃芪，主入肺、脾經(jīng)，補(bǔ)氣健脾。

3 病案舉隅

張某，女，25 歲，2020-03-19初診：以“反復(fù)鼻塞，流涕5年，加重 1 周”為主訴，一周前外出時(shí)不慎感冒，治療后無(wú)怕冷發(fā)熱等癥狀，今鼻塞重，膿涕多，為黃綠色膿性分泌物，伴有前額頭痛及悶痛感，自覺(jué)近期嗅覺(jué)減退，自訴近來(lái)壓力較大，遇事稍有急躁，納眠一般，二便尚可。查見(jiàn)：鼻腔黏膜顏色暗紅，雙側(cè)下鼻甲慢性充血肥大，雙側(cè)下鼻道及總鼻道大量膿性分泌物，雙側(cè)中鼻甲及中鼻道未窺及，舌紅苔黃膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈浮滑，微弦。辯證屬肺經(jīng)蘊(yùn)熱兼有肝郁氣滯證，治當(dāng)清泄肺熱，疏肝泄熱，排膿通竅。處方：蘆根、冬瓜子、薏苡仁各30克，生黃芪、蒲公英各20克，酒黃芩15克，竹葉、柴胡、桃仁、白芷、酒川芎、桔梗、路路通、敗醬草各10克，甘草6克，五劑，煎服，一日半一劑。并輔以魚腥草滴眼液滴鼻，2次/天，一次2滴。

二診:患者再次就診，自訴鼻塞較前明顯緩解，流膿涕減少，前額疼痛減輕。查：雙側(cè)下鼻甲腫脹減輕，鼻腔內(nèi)膿性分泌物減少。再次辨證如前，在原方基礎(chǔ)上改動(dòng)，去路路通，敗醬草，加牡丹皮10克，丹參10克，繼續(xù)服用八劑，仍配合魚腥草滴眼液滴鼻。隨訪觀察，患者癥狀基本消失，囑患者適寒溫，調(diào)整心態(tài)，忌食肥甘厚味，不適隨診。 按：方中蘆根為君藥,主用于清泄肺熱, 通利鼻竅；冬瓜仁、薏苡仁兩者共為臣藥，與君藥配合入肺經(jīng)，清肺泄熱排膿，入大腸及膀胱經(jīng)，清熱利濕從二便排出；竹葉柴胡和酒黃芩，這一對(duì)藥亦為臣藥入肝膽經(jīng)，一散一清,共奏疏肝泄熱之功用。柴

胡，疏解肝膽少陽(yáng)之氣滯；酒制黃芩能向上清肺經(jīng)蘊(yùn)熱, 又可泄少陽(yáng)相火；佐以黃芪，補(bǔ)氣助君藥托毒排膿，促進(jìn)膿涕的排出，而且能減輕鼻腔的氣血瘀滯情況，再者黃芪入脾胃經(jīng)，補(bǔ)氣健脾，固護(hù)后天之本；佐以白芷辛溫，芳香開(kāi)竅，為通鼻要藥, 佐助君臣通鼻止痛；對(duì)鼻淵日久，久病成瘀，佐以桃仁，酒川芎活血化淤通竅；使藥桔梗入肺經(jīng)，引藥上行，助以宣肺利竅排膿；使藥甘草，助以清熱，調(diào)和諸藥。中藥加減變化靈活，考慮患者目前鼻塞重及嗅覺(jué)不靈敏，極大影響生活質(zhì)量，故治療加以路路通或莪術(shù)，通經(jīng)活絡(luò)增大活血力度；膿涕較多，所以加上蒲公英與敗醬草消癰排膿。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所論,吾師治療鼻淵從肝、肺論治，采用兩臟同治之法，從充分的理論依據(jù)出發(fā), 結(jié)合長(zhǎng)年的臨床經(jīng)驗(yàn), 以千金葦莖湯為主方配合小柴胡湯加減治療鼻淵, 療效顯著。注重未病先防，及節(jié)氣的預(yù)防調(diào)護(hù)，并囑咐患者注意日常情志和飲食的調(diào)節(jié)，將更有助于疾病的康復(fù)。