牟珊 劉志慶 張勤修

神經性耳鳴又稱主觀性耳鳴，是指患者自覺耳內鳴響而沒有任何外界聲源，即沒有外界刺激(聲源或電刺激等)條件下，耳部產生的異常聲音感覺。耳鳴是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病，其病因病機十分復雜，治療起來比較困難，與耳聾、眩暈被稱為耳科的三大難題。張教授感悟經典,并根據其豐富的臨床經驗,多從肝脾論治,在辨證論治的基礎上加強情志疏導,多有良效?，F將張勤修教授治療耳鳴的臨床經驗淺析于下。

1 肝火上炎

《素問·臟氣法時論》曰: “肝病者……虛則目無所見，耳無所聞……氣逆則頭痛，耳聾不聰，頰腫?！备位鹜ⅲ蚋侮柹峡海枱釆A風，可上擾于耳。 《雜病源流犀燭》曰: “肝膽火盛，耳內蟬鳴，漸致耳聾?！薄饵S帝內經》曰：“耳者，宗脈之所匯聚也?！薄夺t(yī)學心悟》云: “足厥陰肝經，足少陽膽經均絡于耳”。張教授認為，耳鳴耳聾，鳴如潮者，常伴有頭暈頭脹，煩躁易怒，面紅目赤等癥，肝膽實火上擾，可致耳聾耳鳴。火性上炎，易犯清竅; 肝為剛臟，主疏泄，性喜條達而惡抑郁; 肝藏血，體陰而用陽; 足少陽膽經入耳，足厥陰肝經上巔頂借膽經通耳，耳主聽覺的功能有賴于肝血的滋養(yǎng)和肝氣的條達。暴怒傷肝，肝火旺盛，沖犯耳竅，陽亢氣逆者，癥見突然耳竅轟鳴或耳聾，如聞潮水聲或風雷聲，時輕時重，每于惱怒后加重，伴有耳脹耳痛，或兼有耳閉塞感，煩躁易怒，頭暈頭脹，面紅目赤，口苦咽干，胸脅脹痛，或見夜寐不安、多夢，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈多弦數。治療以清肝瀉火，開郁通竅為法，主方用丹梔逍遙散，重者用龍膽瀉肝湯加減。張教授治療耳鳴辨證為肝火上炎者，常用此二方，療效顯著[1]。

2 肝郁氣滯

《素問·六元正紀大論篇》首先提出：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉?！敝赋龈文局畾庥艚Y，失于疏泄條達，久而化火，上擾耳竅，導致耳鳴這一病機。現代化的生產方式正日益加重人們心理負荷,心理、社會、環(huán)境等因素嚴重影響著人類健康。在臨床中,張教授發(fā)現耳鳴會對患者的情緒造成嚴重的影響,許多耳鳴患者在臨床就診中會表現出抑郁、焦慮、敏感、易怒等癥狀,這些癥狀往往也會加重患者的病情，兩者可能互為因果，常常互相影響，形成惡性循環(huán)。然而這些精神心理因素往往被忽略，而中醫(yī)歷來重視情志對人體的影響,張教授治療此證患者時常常以疏肝解郁，開郁通竅為法，主方用逍遙散加減，并在此基礎上調攝情志。調攝情志有三，一者，中藥中加入調攝之品。如見焦躁、急迫、易怒者,即選入肝經之品,如柴胡、郁金、延胡索及芳香類藥物,既能疏肝解郁,又能行氣通竅;見憂思、善恐、敏感者,加遠志、酸棗仁、茯神等安神。二者，患者就醫(yī)時張教授注重問診,重視傾聽,向患者解釋疾病的病因、治療方案、治療效果、轉歸及預后,反復強調情緒對疾病發(fā)展和治療的作用,使患者形成日常需要控制情緒的概念,解釋耳鳴并非疑難重癥,鼓勵患者及時舒緩不良情緒,從而消除其心理負擔。然就診時間有限,若情緒癥狀嚴重者,可考慮心理咨詢治療。三者，叮囑患者適當培養(yǎng)生活愛好,轉移注意力,不要過度關注耳部癥狀,平時可選擇性按揉聽宮穴、聽會穴等,“精神內守,病安從來”,從而達到減少疾病發(fā)作的目的。筆者發(fā)現張教授臨床中情志的調攝,明顯改善了患者的心理狀態(tài),使患者的整體治療效果得到提高。

3 脾胃虛弱

脾胃為后天之本，耳竅有賴于精氣血津液的濡養(yǎng)方能發(fā)揮正常的功能，離不開脾胃的升清降濁功能，耳為清陽之竅，脾之升清之功對維持耳竅的輕靈之性至關重要。而脾主升清與胃主降濁相對而言勞倦過度則主要表現在缺乏休息和睡眠?，F代人因為生活和工作壓力大，主動或被動的養(yǎng)成了長期熬夜等不良的生活習慣。不少耳鳴的起病或加重與勞累或思慮過度有關。脾胃氣虛，清陽不升，耳竅失養(yǎng)，癥見耳鳴時輕時重，鳴聲較低，音量不大，勞累后加重，亦可見蹲下站起時加重，偶有耳內突然空虛或發(fā)涼，兼有神疲乏力，頭暈眼花，少氣懶言，心悸氣短，面黃少華，四肢倦怠，納少便溏，舌淡紅或淡胖有齒痕，苔薄白，脈細弱無力。治療以益氣健脾，升清聰耳為法。主方用益氣聰明湯加減。益氣聰明湯出自李東垣的 《東垣試效方》。該方具有健脾益氣，升清陽通竅之功效，善治中氣不足、清陽不升所致的頭痛、眩暈、視物不清、耳鳴耳聾。方中人參、黃芪甘溫以補脾胃，甘草甘緩以和脾胃，葛根、蔓荊子輕揚升發(fā)，能入陽明，鼓舞胃氣，上行頭目。中氣既足，清陽上升，則九竅通利，耳聰而目明矣; 白芍斂陰和血，黃柏補腎生水，諸藥合用，共奏健脾益氣，升清通竅之功。

除此外，張教授常告誡患者要改變不良生活行為盡量按時作息，晚上11點以前就寢,“起居有常，不妄作勞”方能“形與神俱”[2]，耳鳴得減。

4 驗案舉例

李某，男，41歲，軟件工程師，2019年6月3日初診?；颊咦允?月來自覺耳鳴，逐漸加重，經多方診治無效，現右耳偶有疼痛，眠差，醒后難以再次入睡，每晚僅能睡4小時左右(追問病史，患者言常凌晨1點后睡覺)。左關弦，右關實，舌苔薄黃，中醫(yī)診斷：耳鳴 肝郁氣滯，治擬疏肝解郁之法。具體用藥:柴胡10g，黃芩10g，茯苓15g，白術12g，炙甘草5g，大棗15g，生姜3片，川芎15g，制香附10g，石菖蒲6g，當歸15g，白芍15g。14劑。并告知患者子時前就寢。半月后復診，耳鳴明顯減輕。

按語:肝郁則氣機逆亂，樞機不利，則疏泄失常，相火難以守位稟命，易隨風木之性上擾，而發(fā)生耳鳴等癥。肝以疏泄為常，抑郁為病。宜逍遙散疏利肝膽氣機，調和表里，同時告知患者按時就寢，改善不良生活習慣，而達到祛邪之目的。

5 結語

在臨床診療中，耳鳴的病因復雜多樣，在跟師學習的過程中,筆者發(fā)現單純用藥治療耳鳴的療效并不太理想,配合著調攝情志理念在控制耳鳴的癥狀上則有著顯著地療效。臨證用藥,除辨證型之外,應多注意中醫(yī)方面的綜合治療,如中藥調節(jié)體質、舒暢情志、養(yǎng)成良好的生活行為習慣等,并有意識的轉移注意力，如適度運動、閱讀、音樂、旅游等,保持心態(tài)的輕松和愉悅,都有利于耳鳴的治療。

總之，張勤修教授治療耳鳴取得了滿意的臨床效果，從理論上豐富了對耳鳴的認識，拓展了臨證思路，可為臨床論治耳鳴提供參考。