高 翔

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

隨著現(xiàn)代人們生活習(xí)慣的改變及心理工作壓力的影響，胃腸疾病明顯增多。胃脘痛是上腹胃脘部近心窩處疼痛為主要表現(xiàn)的病癥，常見于西醫(yī)的急慢性胃炎(慢性糜爛性胃炎)、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂、十二指腸憩室等多種疾病，是臨床上的常見病、多發(fā)病，其病因病機較為復(fù)雜?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為其病因主要有寒厥入胃、熱客于胃、食滯胃脹、氣滯胃脘、木郁犯胃、脾病及胃。李東垣認為胃脘痛的主要病因是客寒犯胃、飲食傷胃、脾胃氣滯，其主要病機為“脾胃虛弱，而也火乘之，不能滋榮上焦元氣，遇冬腎與膀脫寒水旺時，子能令母實，致肺金大腸相輔而來克也乘脾胃，此大復(fù)仇也”。在此基礎(chǔ)上，筆者經(jīng)過多年臨床實踐，總結(jié)其病因主要為外邪犯胃、飲食傷胃、肝氣犯胃、脾胃虛弱；根據(jù)“不通則痛、不榮則痛”，認為主要病機包括寒凝而痛、食積而痛、氣滯而痛、火郁而痛、血瘀而痛、陽虛胃失溫養(yǎng)而痛、陰虛胃失濡養(yǎng)而痛等；臨證上總結(jié)提煉出“治胃六法”，即疏肝平胃、通降順胃、溫陽化胃、解郁清胃、消導(dǎo)安胃、健脾益胃。此六法不但適用于胃脘痛，而且脾胃系疾患均可用之，效如桴鼓。

1 疏肝平胃

在五臟中，肝與脾胃同屬于中焦，相互位置密切。脾胃屬土，主受納腐熟水谷，化生氣血；肝屬木主疏泄，調(diào)暢周身氣機，性喜條達。肝與脾胃表現(xiàn)在生理功能上相互為用。五行相生相克，肝木脾土，肝的病理變化可引起脾胃的病變，肝氣太盛，肝氣橫逆犯胃及肝的疏泄功能失調(diào)均可出現(xiàn)胃脘痛，《素問·至真要大論篇》載：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝……民病胃脘當(dāng)心而痛?！弊钤缣岢龈螝庵挛鸽渫?。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！笔韪纹轿冈谂R床上通常分為疏肝解郁和胃、疏肝清熱和胃、滋陰柔肝和胃、疏肝活血和胃等。趙琰等[1]認為肝氣郁結(jié)可影響胃腸蠕動。在臨床上，因肝氣不舒所致胃脘痛，常表現(xiàn)為胃脘脹悶，攻撐作痛，脘痛連脅，噯氣頻繁，大便不暢，每因情志因素而痛作，苔多薄白，脈沉弦。治療上常采用疏肝平胃法治療，方選柴胡疏肝散加減，能收到滿意效果。

2 通降順胃

胃為六腑之一，胃主受納腐熟水谷，其氣以和降為順，以通為用。無論氣、血、痰、食等各種病理產(chǎn)物阻滯于胃腸，胃氣不通，不通則痛，皆可形成胃脘痛。《景岳全書》記載：“因食、因寒、因氣不順……屬實邪，當(dāng)以理氣為主。”可見胃脘痛主要是各種病因?qū)е挛笟獠粫?，其病機不離氣機。胃屬陽土，為六腑之大源，以通降為主，不宜阻塞郁滯，故采用通降順胃的治法，往往療效確切。方選六磨湯、承氣類方、消痞丸、木香檳榔丸等化裁。

3 溫陽化胃

寒邪是胃痛最為多見的致病因素。陳氏曾言：“余治胃痛一癥，名傳海外，率皆寒痛居多?！盵2]正如《素問·舉痛論篇》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止?！蔽竿椿颊叱３霈F(xiàn)胃寒怕涼，即喜溫喜按，正是內(nèi)有寒氣的征象，陳氏以痛時喜按、天雨隱隱覺痛、喜熱飲為辨證寒痛之要點[2]。寒痛亦以驅(qū)寇方為基礎(chǔ)方，加良姜、附片，增強溫中散寒之效力。陽氣具有生化、蒸騰等作用，脾胃之陽氣足，則能腐熟水谷。筆者在跟隨恩師唐祖宣國醫(yī)大師學(xué)習(xí)的過程中，受其“溫陽法”學(xué)術(shù)思想的啟發(fā)，又據(jù)臨床多年觀察。胃痛病無論是食積、濕熱，無論肝郁脾虛、肝氣犯胃，抑或脾胃虛弱，根本原因均為脾胃運化腐熟水谷功能失職、運化無權(quán)，進而導(dǎo)致胃氣壅滯、傳輸無力、通降失司，出現(xiàn)不通則痛。寒則凝，溫則行。據(jù)此，除胃熱熾盛、濕熱中阻等實熱證胃痛以外，其他證型胃痛 (不通則痛)之病機多為中焦脾胃(陽)氣弱運化無力、氣滯食阻、邪壅胃腑，從而導(dǎo)致胃氣升降失調(diào)，凝滯不通而痛。正所謂寒則腐熟無能，寒則食滯不化，寒則氣機阻滯，寒則濕停礙胃。在用藥上，無明顯胃熱(或濕熱)證象者，均可選用干姜、草豆蔻、桂枝、高良姜；胃寒證較重者，可加用川椒、白胡椒；兼有食欲不振、納谷不馨者，酌用八角茴香、小茴香、草果、蓽撥；胃病(胃寒)日久者，可酌加肉豆蔻、肉桂，兼補脾腎之陽；胃寒兼有形寒肢冷、小便數(shù)等腎陽不足證象者，用制附子、肉桂溫補腎陽。

4 解郁清胃

此法針對肝胃郁熱之邪。胃者，受納水谷之器。隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快，情志病的發(fā)病率逐漸升高。情志不暢，無論是寒濕之邪久而難祛還是素體脾胃虛弱運化失職，均可致郁熱的形成。李東垣認為“先由喜怒悲憂恐為五賊所傷，而后胃氣不行”?！兜は姆āち簟吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁?！迸R床胃脘痛發(fā)作多與情志失調(diào)等關(guān)系密切?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“情志不遂，肝木之氣逆行犯胃?！备螌倌荆⑴c胃互為表里，今情志不暢，肝氣逆行犯胃，胃失和降，其為肝木克土，故胃脘痛的發(fā)生多與情志所傷關(guān)系密切，若情志失調(diào)，肝氣郁滯，日久化火，橫逆犯胃，胃失和降，易發(fā)為氣郁化火之癥。朱丹溪云：“凡郁皆在中焦。”在臨床上主要表現(xiàn)為胃脘灼痛，痛勢急迫，煩躁易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。治法為疏肝泄熱和胃。方選化肝煎。

5 消導(dǎo)安胃

消導(dǎo)之法主要針對飲食積滯所致胃脘痛。飲食不當(dāng)可形成胃脘痛的多種病因：暴飲多食，胃之受納過量，納谷不下，腐熟不及，食谷停滯而痛；飲酒過度，嗜食肥甘辛辣之品，則蘊濕生熱，氣機壅滯；過食生冷、寒涼藥物，則易耗損中陽，日積月累，則胃腸之陰陽失調(diào)，而出現(xiàn)偏盛，產(chǎn)生偏寒偏熱或寒熱錯雜的胃腸病癥。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為“飲食自倍，腸胃乃傷”，李東垣也認為“飲食不節(jié)則胃病”。《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》曰：“致病之因，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎熬，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，故胃脘疼痛?！惫曙嬍程^、不及或饑飽不定或五味偏嗜均可致胃脘痛。臨床癥見：胃痛，脘腹脹滿，噯腐吞酸，或吐不消化食物，吐食或矢氣后痛減，或大便不爽，苔厚膩，脈滑。方選保和丸、枳實導(dǎo)滯丸。

6 健脾益胃

胃脘痛雖病位在胃，但脾胃互為表里，脾主運化以升為健，胃主受納以降為和，兩者是中焦氣機升降樞紐，脾胃又同為后天之本、氣血生化之源，故胃痛病機與脾有密切關(guān)系。《醫(yī)門法律·痰飲門》曰：“痰飲之患，未有不從胃起者矣?！薄毒霸廊珪ぞ碇逍募るs證謨·心腹痛·論證》曰：“凡血癮食積而為脹痛者，必痛有場所而脹無休息?！逼⑹Ы∵\，則中焦痰熱積滯，可發(fā)為胃脘痛。臨床多選香砂六君子湯、建中湯類、平胃散等方化裁。

在臨床上，疏肝平胃主要針對肝氣犯胃，溫陽化胃主要針對寒邪為病，消導(dǎo)安胃主要針對飲食傷胃，解郁清胃主要針對各種原因所致肝胃郁熱，以上四法則為祛邪之法。通降順胃則為各種有形實邪所致胃氣不降，為治標(biāo)治法；健脾益胃則為改善脾胃功能，增強其生理功能，是為治本治法。故針對不同病機，“治胃六法”常相兼為用。

7 病案舉例

例1 患者，男，61歲，2017年11月4日初診。主訴：胃脘部不適20余年，加重伴疼痛8個月。現(xiàn)癥：胃脘部疼痛，餐后胸骨食道處亦疼痛，反酸、燒心明顯，排氣困難，不惡寒，納一般，大小便可，舌質(zhì)稍暗紅，苔薄白，脈弦。胃脘部不適20余年，長期服用西藥，時好時壞，效一般。2017年3月晨起查胃鏡提示慢性紅斑性胃炎、反流性食管炎。西醫(yī)診斷：①慢性紅斑性胃炎；②反流性食管炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬脾胃氣虛。治宜健脾益胃，通降順胃。方予新香砂六君子湯加減，處方：木香6 g，黨參20 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉12 g，陳皮6 g，半夏12 g，枳實12 g，姜厚樸9 g，炒山藥12 g，炒薏仁20 g，吳茱萸9 g，黃連6 g，蒲公英5 g，炙甘草6 g。7劑。1 d 1劑，分2次水煎溫服。2017年11月11日二診：服藥后效可，胃脘部、餐后胸骨后疼痛明顯減輕，排氣多，反酸、燒心，納可，大小便可，舌脈同前。藥已中的，守前方，加酒大黃3 g，增強通降順胃之效，續(xù)服7劑。2017年11月18日三診：服藥后胃脘部、胸骨后疼痛已不明顯，仍反酸、燒心，遇冷后明顯，較前稍減輕，自覺有氣上返，咽喉不利，納眠可，二便可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。增加溫陽化胃之法，給予中藥湯劑口服，處方：黨參20 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉12 g，陳皮6 g，半夏12 g，枳實12 g，黃連6 g，蒲公英3 g，炙甘草6 g，干姜3 g，酒大黃(后下)4 g。7劑。2017年11月25日四診：服藥后燒心消失，偶有反酸，持續(xù)時間、程度較前明顯縮短，咽喉不利、咳嗽消失，納可，二便可，舌脈同前。效不更方，守方續(xù)服15劑。

按 脾胃同居中焦，主受納、腐熟為氣血生化之源、后天之本。患者胃脘部不適20余年之久，久病多虛，加之飲食(藥)不節(jié)，出現(xiàn)胃脘部疼痛、反酸、燒心、排氣不暢等癥狀，故首診以健脾益胃、通降順胃為主，予新香砂六君子湯加減合左金丸辛開苦降、清胃平肝，使中焦氣機調(diào)暢。二診時諸癥減輕，仍反酸燒心，受冷后加重，結(jié)合患者舌質(zhì)淡，去吳茱萸，加干姜，采用溫陽化胃之法。經(jīng)過治療后，反酸燒心明顯減輕，藥已中的，續(xù)用15劑，使多年之疾苦得除。本案例首先采用健脾益胃、通降順胃之法，標(biāo)本兼治，再結(jié)合病機采用溫陽化胃祛邪之法，使邪氣去，脾胃功能改善，多年之舊疾則痊愈。本方妙在少量干姜與大黃合用，一升一降，調(diào)理脾胃之機；少量公英既制約諸藥之燥性，又有清胃郁熱之功。諸藥合用，共奏脾胃升降運化之效。新香砂六君子湯是筆者治胃六法之代表方。

例2 患者，女，46歲， 2018年5月19日初診。主訴：胃脘痛半年?，F(xiàn)癥：食冷即胃痛，伴腹瀉、惡心，無反酸打嗝噯氣，因常年夜班工作，休息一般，近期體質(zhì)量減輕，常覺乏力身重，平素情緒煩躁易怒，汗出較多，其面色枯黃少澤，情緒不穩(wěn)，眼球突出，指甲不榮，手掌端及前臂發(fā)黑發(fā)暗，追問患者病史有甲亢和肋骨骨折，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉滑緩。西醫(yī)診斷：糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬肝胃不和。治宜健脾益胃，溫陽化胃，疏肝平胃。方予自擬新香砂六君子湯加減，處方組成：木香6 g，砂仁9 g，黨參20 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，炒枳殼12 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，干姜5 g，厚樸6 g，酒大黃3 g，香櫞6 g，蒲公英5 g，炙甘草9 g。7劑，1 d 1劑，水煎，分2次飯后溫服。2018年5月26日二診：服藥3劑胃痛惡心始減輕，已不多汗，喜其眼覺舒服，眼突及目珠干澀不適感稍輕，現(xiàn)食進納香，體重較前有增加。舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，苔白嫩，脈沉緩。上方加炙黃芪12 g、炒檳榔6 g，再服10劑。2018年6月5日三診：胃痛較前疼痛程度和次數(shù)都大為減輕，夜里3點吃西紅柿又引起胃痛不適，服藥后精神好轉(zhuǎn)，自覺面色已不似先前枯暗無血色，眼周黧黑斑色稍淡，眼睛脹減輕，納可，眠可，舌質(zhì)淡，苔薄白。前方加炒山藥10 g，再服15劑以鞏固療效。隨訪，已無大礙。

按 患者平素脾胃虛弱、胃陽不足，復(fù)感外寒、生冷油膩食物導(dǎo)致胃痛，因常年熬夜工作，夜中加餐、飲食不節(jié)而致脾胃虛弱，宗脾胃乃后天之本；脾胃虛弱則氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)頭面肌膚出現(xiàn)面目晦暗少澤，眼睛干澀瘀脹；是以“脾屬土，位居人身之正中、居中央以灌四旁”，脾升胃健則血氣津液周流無礙，五臟六腑、經(jīng)絡(luò)肢節(jié)、頭面手足皆能賴脾氣濡潤滋養(yǎng)，故脾病則四肢不用而身體沉重乏力，身體瘦弱；脾陽虛不能運化水濕，故稍食生冷水果而大便溏泄，面色枯黃則已見其真臟色；脾虛胃陽不足癥見惡心反胃、脾虛胃弱中焦氣滯作痛而胃脘不適，舌淡白，苔白嫩脈沉、緩、滑之象亦提示其虛象。脾失健運，胃氣失和，氣血失養(yǎng)，產(chǎn)生周身乏力不適。平素有甲亢實是氣血不能濡其上竅，熬夜致陰精暗耗而化火；經(jīng)言精不充則氣不足，氣不足則神不旺，其人面目枯暗少澤、眼干澀淤脹、煩躁易怒實是明證，木之氣溫，溫升不已，方能化火、脾胃虛弱，升降失職、脾氣不濡、木氣失于調(diào)達而目脹澀。本案針對其病機初診采用健脾益胃、溫陽化胃、疏肝平胃3法合用，方選新香砂六君子湯加干姜、香櫞、酒大黃。二診加用黃芪、檳榔，增加其消導(dǎo)安胃之法。三診略加生山藥以滋潤血脈，固攝氣化，填補脾腎之陰，其色白味甘，生用柔潤以養(yǎng)血脈精神，慮患者腸胃嬌嫩而痛，一能顧護胃氣、補益脾腎，再能緩制大黃瀉下之功。全方藥物藥量精當(dāng)配伍嚴謹合理。采用“治胃四法”：健脾益胃，溫陽化胃，疏肝平胃，消導(dǎo)安胃。本案治標(biāo)、治本、祛邪三法合用而治之，患者半年的胃脘痛得以緩解，病理體質(zhì)得以改善，可謂效如桴鼓。

8 小 結(jié)

筆者在多年臨床實踐中，逐漸總結(jié)出疏肝平胃、通降順胃、溫陽化胃、解郁清胃、消導(dǎo)安胃、健脾益胃的治胃六法，在胃脘痛的治療中辨證使用，每獲良效。六法有各自所主之證，但人體疾病復(fù)雜，不拘泥于單病單證，臨床上每遇胃脘痛患者，病機、病證復(fù)雜，可根據(jù)其具體情況辨證運用此六法，即治胃六法常相兼為用。