范洪橋，周亮，王月，譚慧紅，吳世婷，葛安琪，李松蓮

(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院乳腺科,湖南 長沙 410007)

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，嚴重危害女性同胞的身心健康。西醫(yī)治療乳腺癌采取綜合治療方式，包括手術、化療、內分泌治療、靶向治療及放射治療等，進一步提高了乳腺癌患者的生存率。乳腺癌復發(fā)轉移是導致死亡的最主要原因。其中又以肺轉移為主[1]。中醫(yī)藥是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，認為本病屬于“乳巖”或“積聚”范疇，對本病有著深刻的理論認識和豐富的治療經驗。湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院博士生導師劉麗芳教授在“氣化”指導下，在控制乳腺癌肺轉移病情發(fā)展，減輕化療毒副作用、提高患者生活質量與延長患者生存時間等方面獲得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將劉麗芳教授治療乳腺癌肺轉移經驗介紹如下。

1 “氣化”理論的內涵

《素問·生氣通天論篇》《素問·六元正紀大論篇》《素問·靈蘭秘典論》等篇中30處出現(xiàn)“氣化”一詞，如“陷脈為瘺，留連肉腠，俞氣化薄，傳為善畏，及為驚駭”“凡此太陽司天之政，氣化運行先天”“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。“氣”主要指存在于宇宙之中不斷運動且無形可見的極精微物質，是宇宙萬物的共同構成本原；“化”指“知變化之道”(《易·系辭傳》)，東漢虞翻注解“在陽稱變,在陰稱化,四時變化?！薄盎钡谋疽鉃樽兓?。就氣化的廣義而言，是指氣的運動產生宇宙各種變化的過程；就人體而言，氣的運動而產生的各種生理變化，如氣與氣、氣與形、形與形之間的轉化以及有形之體自身的不斷更新變化。《素問·陰陽應象大論》：“陽化氣，陰成形”，當是對陰陽氣化規(guī)律的深刻闡釋與高度概括[2]。張志聰在《黃帝內經素問集注·卷二》注解：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！鄙褪菤饣^程的展開，而氣化的本質在于化氣與成形?！瓣柣瘹狻敝笍挠行无D變?yōu)闊o形，從靜止向運動轉變的過程；“陰成形”是指由無形轉變?yōu)橛行?，從運動向靜止轉變的過程。氣屬于陽，主動，陽能讓“形”轉化為“氣”；形屬于陰，主靜，陰則能讓“氣”凝聚成形。因此，人體內精、氣、血、津液各自的代謝及其相互轉化，是氣化的基本形式，特別是“陽化氣”功能的具體體現(xiàn)。若氣化失司，特別是陽化氣功能的失常，在內外各種致病因素的作用下易出現(xiàn)人體陰陽失調，臟腑功能失常，氣血凝滯，經絡阻塞導致疾病的發(fā)生，特別是腫瘤的發(fā)生。

2 陽氣虧虛，氣化功能失司是乳腺癌肺轉移的重要病機

氣化功能的正常發(fā)揮，對于人體處于健康狀態(tài)抑或處于疾病狀態(tài)都產生十分重要的影響。氣化功能正常，促進精、血、津液等有形之體有條不紊地轉化為營衛(wèi)等無形之氣，維持人體臟腑各項生理機能的發(fā)揮。同時，氣化過程的激發(fā)與維系，離不開臟腑生理機能的正常發(fā)揮。《周易·系辭上》：“一陰一陽謂之道”，氣分陰陽；同時在陰陽二氣中，陽氣處于主導地位。正如《素問·生氣通天論》指出“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰?！标P于乳腺癌病機的闡釋，《瘡瘍經驗全書》中這樣說到：“乳巖乃陰極陽衰，血無陽安能散，致血入心經而生此疾。”劉教授認為乳腺癌患者多具有“人過四十，陰氣自半”的年齡特點，此時陽氣逐漸虧虛，陽化氣功能低下，氣化不利，導致血、津液等精微物質的輸布與代謝，導致痰飲、瘀血、癌毒等有形之陰邪的釀生與不斷積聚，凝結于乳絡則形成不赤不痛、硬如巖石的腫塊。正如《內經》所說：“邪氣積滯不化，與痰飲、癖血膠結，積年累月，癖而內蓄，惡氣乃生?！眲⒔淌谡J為乳腺癌肺轉移的發(fā)生是在手術祛除癌腫的同時，損失人體氣血，也進一步耗傷人體陽氣，復加化療、內分泌、靶向等攻伐之藥，使陽氣更加虛損，陽氣的氣化功能更加低下，有形之陰邪就愈加猖獗。因此，癌腫雖去，余毒未清，在陽虛氣化失司的內在病理基礎上，痰飲、瘀血、余毒相互結聚，如油入面，膠瑟難解難分，易于旁竄流注臟腑經絡?！爸撂撝?，便是容邪之所”，肺為清虛之臟，不容纖芥，痰瘀毒便停留于肺，形成肺轉移瘤。肺轉移瘤的形成反過來進一步暗耗陽氣，使陽氣的氣化功能愈加低下，如此惡性循環(huán)，導致本病的纏綿難愈。

3 “溫陽以促氣化”是治療乳腺癌肺轉移的重要方法

劉教授認為乳腺癌肺轉移以“本虛標實”為其病機特點，氣化失司，尤其以陽氣虧虛是發(fā)病之根本，痰飲、瘀血、余毒互結于肺絡是發(fā)病之標實。如《靈樞·百病始生》所云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也……卒然外中于寒……溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！眲⒔淌谥委熑橄侔┓无D移，主張溫陽以促氣化，溫陽能夠使痰飲、瘀血、余毒等陰邪得到正常氣化，肺轉移瘤逐漸消散為無形之物。劉教授臨證時喜用陽和湯為基本方進行加減，具有溫陽補血，散寒通滯之功效。陽和湯乃王維德《外科證治全生集》治療鶴膝風、貼骨疽和一切陰疽之方，可使陽虛得補，營血得充，寒痰凝滯得除。劉教授用此方治療乳腺癌肺轉移，意在溫陽以促氣化，促使痰飲、瘀血、余毒等有形變無形，消散于無形之中，體現(xiàn)“異病同治”的辨證論治思想。現(xiàn)代醫(yī)學研究證實[3]，陽和湯能夠有效地抑制乳腺癌肺轉移浸潤。同時，劉教授主張溫陽之法貫穿于乳腺癌肺轉移治療的整個過程，再綜合分析痰飲、瘀血、癌毒等標實之邪，綜合運用溫陽化痰散結、溫陽活血化瘀、溫陽抗癌解毒等法，進一步提高臨床療效。

3.1 溫陽化痰散結

《外科證治全生集·乳巖治法》中說到：“初起乳中生一小塊，不痛不癢，證與瘰疬惡核相若，是陰寒結痰……其初起以犀黃丸……或以陽和湯加土貝五錢，煎服，數日可消?！碧禐橛行沃?，類水屬陰，乃陽氣功能低下，水谷精微不能正常輸布與排泄，致水濕內停，釀飲成痰。痰飲具有流動性，多變性，隨氣升降，遍身可到，內至五臟六腑，外至四肢百骸。有學者認為痰濁流注是腫瘤轉移的關鍵[4]。化痰散結之品，劉教授喜用浙貝母、法夏、僵蠶等辛溫之屬，辛可去壅開滯，溫可消痰化濁。

3.2 溫陽活血化瘀

《瘍科心得集·辨瘰疬癭瘤論》中說到：“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成……瘤者，陰也……。”肺部存在轉移瘤，胸部刺痛，舌質紫暗和舌下脈絡曲張等均表明瘀血的存在。血液在脈道之中，循環(huán)不已，流布全身，主要依賴于陽氣得推動與溫煦作用。瘀血屬陰，寒生則瘀易結，寒去則瘀易化。溫陽活血化瘀是治療乳腺癌肺轉移的重要方法之一?；钛鲋?，劉教授喜用乳香、沒藥等。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》曾言“乳香、沒藥……其性皆微溫，二藥合用，為宣通臟腑，流通經絡之要藥。雖為開通之藥……不至于耗傷氣血，誠為良藥也。”

3.3 溫陽抗癌解毒

《金匱要略·心典》云：“毒，邪氣蘊結不解之謂?！眹t(yī)大師周仲英教授認為內外多種致病的邪毒潛藏人體，具有隱伏、纏綿、暗耗、暴戾、雜合、多變等病理特性[5]。現(xiàn)代多數醫(yī)家認為癌毒屬于火毒或熱毒。劉教授基于《外科證治全生集?癰疽總論》：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，寒解而毒自化，清火而毒愈凝”之訓言，認為癌毒多屬于陰毒，強調溫陽抗癌解毒之法治療乳腺癌肺轉移的重要性?？拱┙舛局帲瑒⒔淌谙灿抿隍?、全蝎等蟲蟻類以攻毒通絡。劉教授認為“攻毒實為解毒”，蟲蟻類藥物性善走竄，通達內外，以攻其深藏之毒根。

此外，劉教授治療乳腺癌肺轉移善用引經藥，《讀書筆記》有云：“兵無向導，則不達賊境；藥無佐使，則不通病所”。引經藥即指某些藥物能引導其他藥物的藥力到達病變部位，起“向導”的作用。劉教授喜用桔梗為引經藥引導諸藥入肺。根據《神農本草經》載桔梗“主胸脅痛如刀刺”。乳腺癌肺轉移患者晚期有胸痛表現(xiàn)，劉教授用此藥亦取其活血之功效。

4 臨床驗案

孫某，女，67歲，2018年11月12初診。右乳癌術后2年余，胸部刺痛3月?；颊哂?016年4月25在湖南某三甲醫(yī)院行右乳癌改良根治術，術后常規(guī)病理報告：非特殊類型浸潤性乳腺癌(浸潤性導管癌III級)，右側腋窩淋巴結3/16；免疫組化：ER(-)、PR(-)、Her-2(-)、Ki67(約50%+)。術后予AC-T方案化療8周期。3月前因胸部時有刺痛不適，行胸部CT檢查：右肺下葉占位，大小3.5 cm×3.2 cm，考慮轉移，并雙肺炎性病變，行GP方案化療2周期，因胃腸道反應較大，要求中醫(yī)保守治療。刻下癥見：胸部時有刺痛，無胸悶，呼吸困難，無咳嗽咯血，患者神清，面色晄白，神疲乏力，腰酸怕冷，納寐欠佳，大便干結，小便可。舌質暗紅，苔薄白，舌下脈絡迂曲，脈細無力。西醫(yī)診斷：右乳癌術后并肺轉移；中醫(yī)診斷：乳巖。辨證為陽虛氣化不利，痰瘀毒互結。治以溫陽化氣，化痰散結，活血化瘀，抗癌解毒。方以四逆湯合陽和湯加味。黃芪20 g，當歸10 g，黑附片(先煎)15 g，干姜10 g，熟地黃15 g，肉桂(沖服)6 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，炮姜10 g，乳香10 g，沒藥10 g，全蝎5 g，蜈蚣1條，桔梗10 g，旋覆花10 g，枳殼10 g，甘草6 g。14劑。

2018年11月27日二診，服用上方后，上癥較前好轉，舌脈同前。原方加墨旱蓮10 g，女貞子10 g，續(xù)服14劑。

2018年12月12日三診，服用上方后，上癥較前明顯好轉，舌質暗紅，苔薄白，舌下脈絡迂曲，脈細，按之較前有力。去黑附片，加仙茅10 g，仙靈脾10 g，14劑。

2018年12月28日四診，無明顯胸痛，無明顯神疲乏力，無明顯腰酸怕冷，納寐馨，二便可。繼續(xù)以溫陽化氣，化痰散結，活血化瘀，抗癌解毒為法，隨癥加減治療1年有余，精神、納寐可，肺部結節(jié)未見明顯增大。

按：本病的發(fā)生是由于陽氣虧虛，氣化功能失司，痰瘀毒邪積聚于肺絡。四逆湯為四肢厥逆，惡寒蜷臥，脈微細之證而設?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸按朔郊饶芑仃枺瑒t凡是一切陽虛陰盛為病者，皆可服也”。陽和湯具有溫陽與補血并用，祛痰與通絡相配。兩方合用，標本兼顧。加乳香、沒藥以增強活血化瘀之力；加全蝎、蜈蚣以加強抗癌解毒之功；加旋覆花以加強消痰、軟堅之效，如《本草正》所說：“旋覆花，開結氣，降痰涎，通水道，消腫滿，凡氣壅濕熱者宜之”；加枳殼，取枳實桔梗湯之義，一升一降，調暢胸中氣機。二診，加墨旱蓮、女貞子滋補腎陰，乃取“陰中求陽”之義。三診，考慮陽氣已漸得啟發(fā)，痰瘀毒仍在，加仙茅、仙靈脾以微微生火。處方用藥意在扶正與祛邪兼顧，扶正即祛邪、祛邪即扶正。

5 小結

乳腺癌作為女性同胞的頭號殺手，手術、放化療、內分泌治療、靶向治療與免疫治療等綜合治療已在臨床上得到廣泛應用，生存率有了較大提高。但復發(fā)和轉移是其主要原因，轉移性乳腺癌患者預后往往欠佳，平均5年生存率僅為27%[6]。中醫(yī)藥治療晚期乳腺癌的目的在于提高生存質量，延長生存時間，收到“帶瘤生存”的效果。劉麗芳教授在“氣化”理論的指導下，認為陽氣虧虛，氣化功能失司是乳腺癌肺轉移的重要病機。劉教授認為“溫陽以促氣化”是治療乳腺癌肺轉移的重要方法，并主張溫陽之法貫穿于乳腺癌肺轉移治療的整個過程，靈活運用化痰散結、活血化瘀、抗癌解毒等法，權衡虛實輕重、標本兼顧，切實做到祛邪不傷正，扶正不留邪，扶正即祛邪、祛邪即扶正。