李成琴 尹丹

過(guò)敏性紫癜是一種多系統(tǒng)、小血管、白細(xì)胞碎裂性血管炎[1]，以毛細(xì)血管炎為主，亦可波及小靜脈和小動(dòng)脈[2]。臨床特點(diǎn)為血小板不減少性紫癜，常伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿[2]。本病多見(jiàn)于兒童和青少年，易反復(fù)發(fā)作，部分紫癜性腎炎患兒甚至進(jìn)展為慢性腎功能不全[3]，嚴(yán)重危害患兒生命健康。目前無(wú)特效治療，西醫(yī)多以抗過(guò)敏、補(bǔ)充維生素、鈣劑等對(duì)癥治療為主，出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)和(或)消化道癥狀及過(guò)敏性紫癜性腎炎時(shí)予激素、免疫抑制劑、抗凝、血漿置換等個(gè)體化治療[4]，存在一定局限性。本病屬中醫(yī)學(xué)“紫癜”范疇，中藥治療本病具有緩解癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)且無(wú)毒副作用的特點(diǎn)，臨床以皮膚紫癜的特點(diǎn)分期辨治療效良好。

1 紫癜的分期辨證現(xiàn)狀與依據(jù)

目前，過(guò)敏性紫癜的分期辨證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)病程特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、西醫(yī)分型、病程長(zhǎng)短、衛(wèi)氣營(yíng)血及六經(jīng)傳變分期辨證。丁櫻教授[5]認(rèn)為本病的病機(jī)主要表現(xiàn)為 “熱、虛、瘀”三個(gè)方面，根據(jù)病程特點(diǎn)將其分為初期、遷延期及后期三個(gè)階段，初期皮膚紫癜量大，斑色鮮紅，常見(jiàn)風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱妄行、濕熱痹阻等證型；遷延期皮膚紫癜易反復(fù)發(fā)作，或不易消褪，或時(shí)發(fā)時(shí)止，斑色紫紅，或皮膚紫癜消退后，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿等腎臟損傷的癥狀，常見(jiàn)陰虛火旺、氣陰兩虛等證型；后期紫癜色淡或紫癜后留下黯斑或反復(fù)發(fā)作，血尿或蛋白尿持續(xù)存在，或反復(fù)出現(xiàn)，時(shí)輕時(shí)重，常見(jiàn)氣陰兩虛、氣不攝血等證型，治療上初期以祛邪安絡(luò)為主，遷延期以扶正祛邪為主，后期加強(qiáng)健脾扶正，活血化瘀貫穿始終。溫有全[6]根據(jù)發(fā)病過(guò)程和規(guī)律將本病分為急性期、穩(wěn)定期和修復(fù)期，治療上中西結(jié)合，急性期以清熱解毒，涼血搜風(fēng)除斑為主，聯(lián)合抗感染、抗過(guò)敏；穩(wěn)定期以健脾補(bǔ)腎，清熱涼血止血為主，聯(lián)合抗過(guò)敏；修復(fù)期以補(bǔ)腎健脾，活血化瘀為主。馬麗君等[7]認(rèn)為本病的病機(jī)為血瘀兼挾寒熱虛實(shí)而以活血化瘀法辨證分期，初期血瘀兼挾氣滯實(shí)熱風(fēng)邪；后期血瘀兼挾氣虛、脾虛濕困，治療上立足于“化瘀”二字。楊青峰[8]根據(jù)臨床表現(xiàn)將本病分為急性期和緩解期，急性期外邪入侵，熱邪燔熾于營(yíng)血，治以清熱解毒，涼血止血；緩解期脾腎陰虛，瘀血內(nèi)停，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。趙宇[9]分期分型辨治本病，根據(jù)病程長(zhǎng)短分期，病程小于1周，分風(fēng)熱外襲，血熱妄行，相當(dāng)于單純型過(guò)敏性紫癜；熱毒發(fā)斑，肝脾不調(diào)，相當(dāng)于腹型過(guò)敏性紫癜；風(fēng)熱傷營(yíng)，經(jīng)絡(luò)阻滯，相當(dāng)于關(guān)節(jié)型過(guò)敏性紫癜；陰虛火旺，肝腎不足，相當(dāng)于腎型過(guò)敏性紫癜；分型論治，病程大于1周，小于1月者在分型治療基礎(chǔ)上酌以扶正，病程大于1月者扶正固表。張國(guó)英等[10]以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證及六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)，根據(jù)邪毒侵入人體由表入里，由陽(yáng)經(jīng)到陰經(jīng)，由經(jīng)絡(luò)到臟腑，正邪虛實(shí)轉(zhuǎn)換將本病分3期，第1 期為邪犯衛(wèi)表期，分營(yíng)衛(wèi)不和型、風(fēng)熱束表型和濕熱襲絡(luò)型；第2期為正邪相搏期，分血熱夾瘀型、風(fēng)濕熱痹型、毒壅腸胃型和毒傷腎絡(luò)型；第3期為正虛邪戀期，分氣陰兩虛型、脾腎陽(yáng)虛型和腎陰不足型。

過(guò)敏性紫癜多急性起病，各種癥狀可以不同組合，出現(xiàn)先后不一，首發(fā)癥狀以皮膚紫癜為主，少數(shù)病例以腹痛、關(guān)節(jié)炎或腎臟癥狀首先出現(xiàn)[2]，臨床常見(jiàn)單純型及其與腹型、腎型、關(guān)節(jié)型隨機(jī)組合的混合型[11]，故而筆者認(rèn)為病程長(zhǎng)短、衛(wèi)氣營(yíng)血及六經(jīng)傳變不是最佳分期標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以皮膚紫癜的特點(diǎn)，尤其是皮疹的色澤作為分期辨證要點(diǎn)，同時(shí)將關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟癥狀作為伴隨癥狀，辨證加減治療，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，更適用于臨床。

2 急性期熱邪傷絡(luò)，血溢脈外

2.1 濕熱傷絡(luò)

濕熱傷絡(luò)的形成與小兒肺脾腎常不足及體稟純陽(yáng)的生理特點(diǎn)密切相關(guān)。萬(wàn)全提出了“三有余，四不足”的小兒生理病理學(xué)說(shuō)，即陽(yáng)常有余，陰常不足，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常不足[12]。肺不足則通調(diào)水道失職，脾不足則運(yùn)化失司，腎氣不足則蒸化失常，易內(nèi)生濕邪。小兒體稟純陽(yáng)，患病以陽(yáng)證、熱證多見(jiàn)，正如《小兒藥證直訣·四庫(kù)全書(shū)提要》曰：“乙以為小兒純陽(yáng)，無(wú)煩益火?！薄队卓埔浴た傉摗费裕骸鞍瘩唏傩海w屬純陽(yáng)，所患熱病最多?！奔啊缎髡摲健ば洪T(mén)》云：“大概小兒病在純陽(yáng)，熱多冷少也。”濕邪易從陽(yáng)化熱，故急性期易形成濕熱傷絡(luò)證。濕性趨下，易襲陰位，故紫癜以下肢及臀部多見(jiàn)，關(guān)節(jié)腫痛以膝踝關(guān)節(jié)為主，易累及胃腸及下焦腎臟。濕熱下注，損傷絡(luò)脈，則見(jiàn)下肢鮮紅紫癜、便血、尿血；濕邪易阻遏氣機(jī)，氣滯血瘀，不通則痛，則見(jiàn)腹痛、關(guān)節(jié)痛?！督饏T要略》云“血不利則為水”，故見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹；累及腎臟，水液代謝障礙，開(kāi)闔失職，精微漏滯，則見(jiàn)浮腫、蛋白尿。臨床以下肢鮮紅紫癜為辨證要點(diǎn)，治以四物三黃瀉心湯合涼血五根湯清熱利濕，涼血止血為主。關(guān)節(jié)腫痛加生薏苡仁、炒蒼術(shù)、木瓜；腹痛加木香、炒枳殼；便血加地榆炭、炒槐花；尿血加魚(yú)腥草、車前草、滑石塊；蛋白尿加黃蜀葵花、倒扣草。

2.2 風(fēng)熱傷絡(luò)

小兒肺氣不足，衛(wèi)表不固，易感風(fēng)邪，體稟純陽(yáng)，邪從熱化，故急性期風(fēng)熱傷絡(luò)亦不少見(jiàn)。風(fēng)性善行，病位游移不定，風(fēng)熱之邪損傷皮下絡(luò)脈，故見(jiàn)紫癜鮮紅，全身泛發(fā)；損傷關(guān)節(jié)絡(luò)脈，則見(jiàn)四肢關(guān)節(jié)腫痛；損傷腸絡(luò)，則見(jiàn)便血、腹痛；損傷腎絡(luò)則尿血；風(fēng)性開(kāi)泄，腎失開(kāi)闔，精微外泄，則見(jiàn)蛋白尿。臨床以紫癜鮮紅，全身泛發(fā)為辨證要點(diǎn)，治以銀翹散合紫草、茜草、三七，疏風(fēng)清熱，涼血止血為主。關(guān)節(jié)腫痛加秦艽、桑枝、海風(fēng)藤；腹痛加防風(fēng)、川芎；便血加防風(fēng)、地榆炭、炒槐花；尿血加柴胡、葛根；蛋白尿加蟬衣、僵蠶、川芎。

2.3 血熱傷絡(luò)

郁怒化火或食積化熱或熱邪由表入里，熱入血分，灼傷絡(luò)脈，易形成血熱傷絡(luò)證。血熱迫血妄行，出血較重，損傷皮下絡(luò)脈，故見(jiàn)紫癜深紅或紫紅，斑疹密集，甚至融合成片；損傷胃腸絡(luò)脈，可見(jiàn)嘔血、便血、腹痛；損傷關(guān)節(jié)絡(luò)脈，則見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛；損傷腎絡(luò)則尿血；瘀熱傷腎，腎失封藏則見(jiàn)蛋白尿。臨床以紫癜深紅或紫紅，密集分布或融合成片為辨證要點(diǎn)，治以犀角地黃湯清熱解毒，涼血止血為主。關(guān)節(jié)腫痛加絡(luò)石藤、伸筋草；腹痛加川楝子、延胡索；便血加地榆炭、槐角；尿血加白茅根、小薊、蒲黃、三七；蛋白尿加鳳尾草、白花蛇舌草、半枝蓮、琥珀粉。

3 遷延期濕熱留戀，氣陰耗傷

遷延期濕熱留戀，氣陰耗傷，易成氣虛邪戀和陰虛邪戀證。急性期濕熱傷絡(luò)，濕性黏滯，難以速去，濕熱膠著，以致濕熱留戀，熱易耗氣傷陰，加之小兒肺脾不足及陰常不足的生理特點(diǎn)，故易形成氣虛邪戀證和陰虛邪戀證。濕熱留戀，故見(jiàn)紫癜反復(fù)發(fā)作，疹色淡紫或棕褐色；余邪留滯關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)腫痛；留滯腸道，則腹痛、便血；留滯腎臟，則見(jiàn)血尿、蛋白尿。臨床以下肢紫癜淡紫或棕褐色，反復(fù)發(fā)作為辨證要點(diǎn)，治以三仁湯清除余邪，氣虛邪戀合玉屏風(fēng)散，陰虛邪戀合沙參麥冬湯。血尿?qū)俜磸?fù)發(fā)作，邪氣深入血絡(luò)者加地龍、僵蠶，屬陰虛血熱者加墨旱蓮養(yǎng)陰涼血；蛋白尿?qū)贇馓撜咧赜命S芪、白術(shù)，加茯苓、山藥、芡實(shí)，屬陰虛者加黃精、菟絲子、龜板、鱉甲、炙山甲。

4 恢復(fù)期邪氣已去，肺脾腎虛

恢復(fù)期邪氣已雖退，氣陰大傷，加之小兒肺脾腎及陰常不足，故恢復(fù)期多見(jiàn)肺脾腎氣虛或肺腎陰虛。肺脾腎氣虛，則自汗，惡風(fēng)，易感外邪，食少，便溏，乏力，小便頻數(shù)；肺腎陰虛，則口咽及大便干燥，小便短赤。臨床以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)、胃腸道及腎臟癥狀均消失，而見(jiàn)肺脾腎氣虛或肺腎陰虛的表現(xiàn)為辨證要點(diǎn)，治以玉屏風(fēng)散合金匱腎氣丸、麥味地黃丸健脾補(bǔ)肺，益腎固本。

過(guò)敏性紫癜為離經(jīng)之血，各期皆有不同程度的瘀血。急性期熱邪傷絡(luò)，血出致瘀；遷延期及恢復(fù)期氣陰耗傷，氣虛則運(yùn)血無(wú)力而致瘀，陰虛無(wú)以充血?jiǎng)t血脈不利亦致瘀。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，既阻礙血脈運(yùn)行，又影響新血生成。臨床以紫癜紫暗為辨證要點(diǎn)，治以水牛角、紫草、丹參、黃芪、三七、雞血藤、阿膠涼血化瘀，益氣活血，養(yǎng)陰止血。

5 病案舉隅

患兒，女，8歲，2019年3月19日初診。主訴“反復(fù)下肢皮疹伴踝關(guān)節(jié)腫痛1月”?？滔乱?jiàn)雙下肢對(duì)稱性鮮紅色針尖樣可觸性皮疹，部分融合，伴雙踝關(guān)節(jié)腫痛，不發(fā)熱，無(wú)腹痛，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔微黃而膩，脈細(xì)數(shù)。全血細(xì)胞分析示血小板不減少，尿常規(guī)正常。中醫(yī)診斷：紫癜病(濕熱傷絡(luò)證)；治法：清熱利濕，涼血止血；處方：黃柏10 g、淡竹葉10 g、滑石15 g、茯苓10 g、麩炒白術(shù)10 g、砂仁10 g、陳皮10 g、紫草10 g、白茅根15 g、茜草10 g、連翹10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、赤芍10 g、三七10 g、炒槐花10 g、海風(fēng)藤10 g， 21劑，顆粒劑，開(kāi)水沖服，每日1劑，早晚分服。2019年3月25日諸癥悉愈，囑其盡劑，后隨訪2月未復(fù)發(fā)。

按 本例以血小板不減少性紫癜為主癥，屬中醫(yī)學(xué)“紫癜”范疇?；純浩つw紫癜鮮紅，當(dāng)屬紫癜病急性期。紫癜反復(fù)發(fā)作，以雙下肢為主，疹色鮮紅，伴踝關(guān)節(jié)腫痛，皆為濕熱傷絡(luò)表現(xiàn)，結(jié)合舌脈，四診合參，辨證屬濕熱傷絡(luò)證。