白正學

《素問·六元正紀大論篇》[1]中云“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，為中醫(yī)重要治療法則?！拔逵簟敝蝿t原是針對五運之氣被勝制后，郁極而發(fā)，為“然調(diào)其氣”而立，因木、火、土、金、水自然之性不同，根據(jù)“被郁”與“郁發(fā)”之病因病機，結合機體臟腑經(jīng)絡各自的特點，分別采用“舒達、發(fā)散、疏奪、泄利、折流”等不同的治則。后世醫(yī)家闡發(fā)其理，拓展其用，臨證之余，多有獨到見解。近年來，關于“五郁”治則之臨床應用及學術研究漸受注意，尤其是在解決疑難問題上以其屢獲奇效。筆者在臨床上以“五郁”治則辨證施治，靈活應用于腎臟病，取得滿意療效。通過驗案分析，剖析其機理，探討其思路，略有體會，介紹如下。

1 五郁治驗

1.1 木郁達之(過敏性紫癜性腎炎案)

患者，女，19歲，2018年9月15日初診。皮膚紫癜反復發(fā)作伴尿蛋白、尿潛血1年。初起癥見四肢遠端、臀部及下腹部皮膚散在性紫癜，雙下肢較著，皮疹稍高于皮膚表面，伴輕度瘙癢，診為“過敏性紫癜”，予強的松、抗過敏藥、蘆丁及維生素C口服治療，皮膚紫癜逐漸消退后第5天反復并出現(xiàn)尿色紅赤、泡沫較多，在某三甲醫(yī)院確診為“過敏性紫癜性腎炎”，住院治療半月病情穩(wěn)定后出院，繼口服激素及對癥治療。但皮膚紫癜時輕時重，反復發(fā)作，尿蛋白、尿潛血始終未愈?；颊甙l(fā)病前因所思不遂，情緒壓抑，曾有輕生舉動，被家人制止。刻下：雙上、下肢遠端及下腹部散在皮膚紫癜伴瘙癢感，尿中泡沫較多，面浮體困，飲食尚可，心情郁悶不樂，善太息，月經(jīng)不規(guī)律，小腹時脹，大便稍溏。舌淡紅苔白膩，脈弦緩，右寸稍浮。實驗室檢查：尿蛋白(2+)，尿潛血(2+)，腎功能正常。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜性腎炎。中醫(yī)診斷：血證(肝郁脾虛、風濕侵襲、絡脈失和)。治則：木郁達之，疏肝健脾，散風除濕。方擬逍遙散加減，處方：柴胡9 g、當歸9 g、赤芍9 g、茯苓9 g、白術7 g、甘草5 g、荊芥3 g、防風3 g、羌活3 g、薄荷3 g。7劑，水煎分兩次溫服，日1劑。9月23日復診，皮膚紫癜基本消退，查尿蛋白(+)，潛血(2+)。前方減薄荷加川芎9 g，繼服21劑，10月8日復診，皮膚紫癜未再反復，查尿蛋白(-)，潛血(-)。囑定期復查。

按 患者1年前發(fā)病，有肝氣郁滯之情志內(nèi)傷史，初診時又見心情郁悶不樂、善太息、小腹時脹、脈弦等“肝郁”之象?！端貑枴ちo大論篇》中曰“木郁達之”，從理論研究與臨床應用來看，肝五行屬木，木郁即為肝郁[2]，凡是順遂木之秉性以調(diào)整機體氣血陰陽，使氣機得以調(diào)達通暢的方法，均可謂之達[3]，可見，“木郁達之”針對“肝郁”證治相投。本案以“逍遙散”為主方，酌加荊芥、防風、羌活皆辛散之味，取《內(nèi)經(jīng)》“肝欲散，急食辛以散之”之意，另外，在給予疏肝理氣藥的同時配伍活血化瘀之品，從而照顧肝體陰而用陽的生理特點[4]，令肝體柔和，不失其條達之性。本案復診時尿潛血2+，酌加活血化瘀藥川芎后，“尿潛血”非但未加重，反而迅速消失，豈非“木郁達之”之驗哉！

1.2 火郁發(fā)之(狼瘡性腎炎案)

患者，女，35歲，2018年12月22日初診?；颊?周前外出受風寒后兩側面頰出現(xiàn)對稱性紅斑，尿檢示：尿蛋白(2+)，潛血(2+)，在某三甲醫(yī)院確診為“狼瘡性腎炎”。初診癥見：面部蝶形紅斑，手指關節(jié)紅腫，發(fā)熱(體溫38.6℃)，心煩易怒、口干，體倦乏力，詢其平素脾氣暴躁，嗜食辛辣油炸之品，月經(jīng)先期、色深紅質黏稠，大便燥結，飲水少則小便短黃，察其舌瘦薄邊尖紅而少津，苔薄黃，診其脈沉而燥數(shù)。實驗室檢查：血細胞分析：白細胞3.2×109/L，血紅蛋白：95 g/L血小板總數(shù)：76×109/L。尿液分析：尿蛋白(3+)，潛血(2+)。血生化檢查：腎功能正常。西醫(yī)診斷：狼瘡性腎炎。中醫(yī)診斷：陰陽毒(風熱邪毒、穢濁郁閉)。治則：火郁發(fā)之，散風清熱，升清降濁。方擬升降散加減，處方：蟬蛻9 g、炒僵蠶9 g、姜黃9 g、熟大黃9 g、蠶砂9 g、石斛6 g、甘草5 g。7劑，水煎分兩次溫服，日1劑。12月29日復診，面部蝶形紅斑較前明顯減輕，手指關節(jié)紅腫消退，體溫已正常，無發(fā)熱、體倦乏力、心煩易怒等癥，實驗室檢查：白細胞4.1×109/L，血紅蛋白105 g/L，血小板總數(shù)102×109/L。查尿蛋白(-)，潛血(+)。效不更方，囑繼服前方21劑。2019年1月21日復診，面部蝶形紅斑消退，余癥悉除。實驗室檢查，血細胞分析、尿液分析均正常。

按 患者平素脾氣暴躁，嗜食辛辣油炸之品，陽盛血熱之體，發(fā)病前外受風寒，風助火勢，寒閉熱郁，“火郁之發(fā)”而成本病證，其舌、脈、癥皆風熱邪毒、穢濁郁閉“火郁”之象，故治宜散風清熱，升清降濁之法，所謂“火郁發(fā)之”，擬方“升降散”加減?；鹩簦扔谢疬\之郁，也有火氣之郁；寒水之制外，多種氣化運動失常皆可造成。“發(fā)之”的治法，是對人體氣機郁滯狀態(tài)加以疏導，使之流暢[5]?！吧瞪ⅰ壁w紹琴教授言“其方雖為溫病而立，然聞治外感及雜病諸多火郁之證亦頗多效”[6]。本案應用“升降散”正中病機，方證相投，更加蠶砂祛風濕而止痛，石斛益胃生津、滋陰清熱，全方標本兼治，通表里、達內(nèi)外、調(diào)升降、理氣血、和陰陽，故取效甚捷。

1.3 土郁奪之(慢性腎小球腎炎案)

患者，男，36歲，2019年2月12日初診?；颊咂つw“濕疹”多年，2周前發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，化驗尿常規(guī)：尿蛋白(2+)，潛血(+)，腎功能正常。診為“慢性腎小球腎炎”。予黃葵膠囊、百令膠囊及阿魏酸哌嗪片口服治療，3天前癥狀加重而求中醫(yī)診治?，F(xiàn)癥：顏面浮腫而脹，伴咽喉腫痛，胸悶心煩，脘痞腹脹，惡心欲吐，口苦口黏，口渴不欲多飲，大便溏色黃，小便短赤，舌紅苔黃滑膩，脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：水腫(濕熱中阻)。治則：土郁奪之，苦辛開降，清利濕熱。方擬連樸飲加減，處方：黃連6 g、厚樸9 g、半夏6 g、淡豆豉9 g、梔子9 g、薏苡仁9 g、淡竹葉6 g、射干6 g、蘆根18 g，7劑，水煎分兩次溫服，日1劑。2月19日復診：顏面浮腫及脹感已消退，咽喉腫痛明顯減輕，無胸悶心煩、脘痞腹脹、惡心等癥，仍口中黏膩，口干不欲飲，大便溏而不爽，小便黃。調(diào)方如下：黃連3 g、厚樸6 g、半夏3 g、薏苡仁6 g、淡竹葉3 g、射干4 g、蘆根9 g。劑數(shù)服法同上。2月26日復診，無浮腫，飲食可、口不干、二便調(diào)，諸癥悉除。尿液分析：蛋白(-)，潛血(-)，腎功能正常。囑避風寒、勿過勞、忌辛辣油膩飲食及飲酒，以防復發(fā)。

按 患者素有濕熱內(nèi)蘊，外泛于皮膚則為“濕瘡”，內(nèi)干臟腑可有顏面浮腫而脹、胸悶心煩、脘痞腹脹、嘔惡、口苦口黏、大便溏、小便短赤、舌苔黃膩、脈濡數(shù)等表現(xiàn)。濕熱中阻為病，此“土郁之發(fā)”也?！巴劣簟倍嘁驖駸帷庥魮p傷脾胃，需從“奪”字出發(fā)，通過清利濕熱、調(diào)暢氣機等“奪”法恢復脾胃[7]。唐代王冰在《補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中曰：“土郁奪之，謂下無壅滯也?！泵鞔鷮O一奎《醫(yī)旨緒余·五郁論》曰：“土郁奪之，土郁者，脾郁也。奪者，攘奪之謂也……故凡腫滿痞塞，胕腫，大小便不利，腹疼脹，皆土郁癥也。當攘而奪之，以復其健運之常。”本案“水腫”乃濕熱中阻所致，治宜苦辛開降，清濕熱以凈脾胃，以“土郁奪之”之法，可謂證治相投，故療效甚佳。

1.4 金郁泄之(急性腎小球腎炎案)

患兒，女，9歲，2019年1月20日初診?；純鹤蛉粘科饡r雙眼瞼浮腫，今晨則全身皆腫，小便量少呈洗肉水樣，伴精神不佳、頭痛頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、不思飲食等癥，測血壓135/85 mmHg，尿檢：紅細胞(3+)，尿蛋白(2+)，尿沉渣見紅細胞管型、顆粒管型，腎功能：血尿素氮6.9 mmol/L、血肌酐92.0 μmol/L。血清補體C3濃度下降，抗鏈“O”滴度升高，診為急性腎小球腎炎，患兒家長要求中醫(yī)治療?？滔拢好婺考八闹∧[，微惡風寒、無汗，神疲、嗜睡、納呆、嘔惡、頭痛頭暈，咽癢不利，時有咳嗽、痰多色黃白相間，小便量少、色紅赤泡沫多，詢患兒10天前曾有咽喉部疼痛病史，察其舌質紅，苔薄白，脈浮滑。西醫(yī)診斷：急性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：水腫(風水相搏)。治則：金郁泄之，宣肺清熱、解表利水。方擬越婢加術湯加減，處方：麻黃5 g、蘇葉5 g、半夏5 g、黃芩5 g、石膏15 g、白術5 g、澤瀉5 g、小薊6 g、生姜7 g、甘草5 g、大棗5 g。3劑，水煎分兩次溫服，日1劑。1月23日復診：患兒服用前方后，面目及四肢浮腫較前明顯減輕，精神好轉，無頭痛頭暈、惡風寒、咽癢、嘔惡等癥，小便色紅赤減輕，尿量增多但仍有泡沫，咯吐黃白黏稠痰，此外邪漸解，水飲漸去之征，調(diào)方如下：麻黃3 g、石膏9 g、連翹3 g、炙百部3 g、浙貝母3 g、白術5 g、藕節(jié)5 g、生姜5 g、甘草5 g、大棗5 g。3劑，水煎分兩次溫服，日1劑。1月26日復診，患兒無浮腫，未見咯吐黃白痰，精神佳、飲食可，小便正常，諸癥悉除。測血壓：100/70 mmHg。尿液分析：尿蛋白質(+)，潛血(+)。腎功能正常。一月后隨訪，浮腫無反復，尿檢已正常。

按 患兒發(fā)病前10天曾有咽喉部疼痛病史，系風邪入侵，壅結咽喉所致，若風邪入里，內(nèi)蘊于肺，肺失宣肅，水道不利，風水相搏，可見浮腫伴小便異常、惡風寒而無汗及咽癢咳嗽等癥狀，治宜宣肺清熱，解表利水之法，所謂“金郁泄之”?！夺t(yī)旨緒余》曰：“金郁泄之，金郁者，肺郁也。泄者，疏泄之謂也。”王冰注曰：“金郁泄之，謂解表，泄小便也?！彼卧伱穂8]、吳建軍等[9]通過對原文的判讀，結合后世諸多醫(yī)家對金郁泄之的闡述，亦認為“金郁泄之”的內(nèi)涵包括宣通肺氣、利小便等。此正與本案之治則吻合，也就是說，本案取得滿意療效乃“金郁泄之”之驗也。

1.5 水郁折之(腎病綜合征案)

患者，男，51歲，2019年2月12日初診?；颊?年前出現(xiàn)雙小腿浮腫，繼則全身皆腫，化驗尿常規(guī)：尿蛋白(3+)，潛血(+)。24小時尿蛋白定量5.5 g/d。血漿白蛋白28.6 g/L，血漿總膽固醇濃度7.10 mmol/L，血漿甘油三脂濃度3.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.36 mmol/L。腎功能正常。行腎穿刺活檢病理報告為：膜性腎病(Ⅰ期)?？滔拢喝砀∧[，腰以下為甚，按之沒指，面色灰黃，神疲乏力，形寒肢冷，心悸氣短，腰酸腹脹，納少，小便量少，大便溏，舌淡胖苔白膩，脈沉緩無力。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫(脾腎陽虛)。治則：水郁折之，溫補脾腎，行水消腫。方擬真武湯合實脾飲加減，處方：制附子先煎9 g、白術9 g、生姜9 g、干姜6 g、茯苓6 g、澤瀉6 g、赤芍6 g、大腹皮6 g、木瓜3 g、木香3 g。7劑，水煎分兩次溫服，日1劑。2月19日復診，全身浮腫明顯減輕，小便量較前增多，余癥亦好轉。調(diào)方如下：制附子先煎9 g、白術9 g、干姜6 g、生姜6 g、茯苓6 g、澤瀉6 g、赤芍6 g、大腹皮6 g、肉桂3 g、木瓜3 g、木香3 g。劑數(shù)服法同上。2月26日復診，浮腫已消退，無形寒神疲、心悸氣短、腹脹等癥，飲食可、二便調(diào)，時有腰酸乏力之感。效不更方，予上方繼服14劑。3月10日復診，無浮腫，腰酸乏力癥狀進一步好轉，實驗室檢查：尿液分析：尿蛋白(-)，潛血(-)，腎功能正常。囑繼服金匱腎氣丸，健脾丸維持治療。1月后隨訪，諸癥悉除，囑避風寒、勿過勞、忌寒涼飲食，定期復查。

按 本案病機為脾腎陽虛，治宜溫補脾腎、行水消腫之法，所謂“水郁折之”。唐代王冰注：“折，謂抑之，制其沖逆也?！泵鞔鷱埦霸涝唬骸胺菜糁?，為寒為水之屬也。……水性善流，宜防泛濫。凡折之之法，……實土可以制水，治在脾也；壯火可以勝水，治在命門也；自強可以帥水，治在腎也；分利可以泄水，治在膀胱也。凡此皆謂之折。”清代注釋《素問》的大家高士宗指出“水郁折之”之“折”乃“析”之誤?！八簟钡闹委熆傇瓌t應為“分而析之”，即通過溫化分利、疏散的方法，使被郁之水重新流動起來[10]。本案真武湯合實脾飲加減，溫化、分利兼以疏散，正合“水郁折之”之理，故療效滿意。另外，本案中溫補脾腎用藥較重，行水消腫藥量較輕，體現(xiàn)“水郁折之”其首要大法為扶陽實土兼用[11]。

2 理論分析與臨床體會

2.1 “五郁”治則應用于腎臟病的機理探討

《素問·六元正紀大論篇》中曰：“木郁達之，火郁發(fā)之，……所謂瀉之?！鼻宕鷱堉韭斪ⅲ骸按搜运臅r之郁，……調(diào)治之法，木郁則舒達之，火郁則發(fā)散之，土郁則疏奪之，金郁則泄利之，水郁則折流之?！币簿褪钦f，“五郁”之治療法則原是針對五運之氣被勝制后，抑郁過甚，復氣發(fā)作，為調(diào)其“郁發(fā)之氣”而立。若從醫(yī)學角度來看，自然環(huán)境、氣侯的“郁發(fā)之氣”及人體自身的“郁發(fā)之氣”皆可導致疾病的發(fā)生，所謂“郁極乃發(fā)，待時而作也”。臨床上許多疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉歸，與這種邪正斗爭及其盛衰變化相關。腎臟病亦如此，其過程中的炎癥反應、免疫反應等，實際上也是“被郁”與“郁發(fā)”斗爭的一種體現(xiàn)，因此，“五郁”治則同樣適用于腎臟病的治療。元代王履認為“五法者，《經(jīng)》雖為病由五運之郁所致而立，然擴而充之，則未嘗不可也”[12]。另外，在臨床上，由于機體正氣強弱和致病邪氣的性質不同，體質差異和臟腑功能不同，在內(nèi)外因的相互作用下，導致的疾病種類、病情也不一樣，而針對疾病發(fā)展過程中不同質的矛盾用不同的方法去解決的法則，是中醫(yī)學“辨證論治”的精神實質，《內(nèi)經(jīng)》中之“五郁”是五種不同質的矛盾，因此，“五郁”治則實際上也是“辨證論治”的體現(xiàn)，“五郁”治則應用于腎臟病符合中醫(yī)學“辨證論治”的原則。

2.2 “五郁”治則應用于腎臟病的思路分析

臨床上，腎臟病包括原發(fā)和繼發(fā)的多種疾病，在其發(fā)病、發(fā)展、變化的過程中，盡管有著各種各樣的病情，但總有規(guī)律可循，由于病機不同可表現(xiàn)為“木郁、火郁、土郁、金郁、水郁”不同的“證”，其治療也就有不同的治則。如上述過敏性紫癜性腎炎案“肝郁”為其主要病機，故以“木郁達之”為治則；狼瘡性腎炎案系風熱邪毒、穢濁郁閉所致，則宜“火郁發(fā)之”。因此，“五郁”治則應用于腎臟病的思路實際上也是“辨證求因，審因論治”的過程。《景岳全書·論內(nèi)經(jīng)五郁之治》中曰：“故以人之臟腑，則木應肝膽，……水應腎與膀胱，水主寒邪，畏其凝溢，故宜折之?！笨梢姡拔逵簟敝蝿t體現(xiàn)了“五行學說”在中醫(yī)學中的應用，把“五行”特性與機體的生理、病理特點有機結合，其確立的治療原則是針對病因病機，根據(jù)病變的病位、病性、病勢指導治療的總則，是順應自然規(guī)律的治療大法。在腎臟病的治療中應用“五郁”治則就是把人與自然聯(lián)系起來，把機體內(nèi)部統(tǒng)一起來，抓住病變的本質，按照自然法則，調(diào)暢氣機，從而達到治療疾病的目的。正如《素問·至真要大論篇》曰：“必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平。”

2.3 “五郁”治則應用于腎臟病當靈活運用

臨床上，腎臟病有多種，各有其特點，即使是同種疾病其臨床表現(xiàn)也不完全一致。如過敏性紫癜性腎炎在上述病案表現(xiàn)為“木郁”證，但也有表現(xiàn)為“火郁”“土郁”證者，而“木郁”證亦可見于其它各種腎炎及腎病綜合征等腎臟疾患。另外，同一患者在疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的不同階段隨著病機演變其“證”亦變，或從“木郁”轉變?yōu)椤盎鹩簟薄巴劣簟钡?，或轉變?yōu)槎嘧C兼雜。王小軍[13]認為應用《內(nèi)經(jīng)》五郁治則，關鍵在于審證求因，辨證正確；李古松[14]、詹觀生[15]通過辨證施治，將《內(nèi)經(jīng)》五郁治則應用于臨床取得療效。因此，“五郁”治則應用于腎臟病，“辨證”是關鍵，辨明“五郁”所在，方能確立相應的治則。從治療上來說，“達之、發(fā)之、奪之、泄之、折之”這些治則，一個治則之中含有多種治法，如疏肝理氣、清肝瀉火、補肝、健脾、養(yǎng)陰、升發(fā)少陽、移情易性以及汗、吐、下皆為“達”[16]，張景岳《論內(nèi)經(jīng)五郁之治篇》曰：“木郁之治，宜于達矣，若氣陷不舉，發(fā)即達也；氣壅不開，奪即達也；……氣亂不調(diào)，折亦達也?！盵17]另外，“五郁”治則可兼而用之，所謂“微者當其氣，甚者兼其下”。如“金郁”見燥象為其常，而甚者多為燥熱之象，應上下兼治[18]。可見，《內(nèi)經(jīng)》五郁治則應用于腎臟病當靈活運用，要本著辨證論治原則，方可提高療效。

3 總結

《內(nèi)經(jīng)》中“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”為中醫(yī)重要治療法則，從“被郁“與“郁發(fā)”之邪正相爭產(chǎn)生疾病到分別采用“達之、發(fā)之、奪之、泄之、折之”之“五郁”治則“然調(diào)其氣”應用于臨床，從機理上符合中醫(yī)學“辨證論治”的原則，其治療思路與《素問·至真要大論篇》中“必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”頗為吻合。通過上述腎臟病驗案舉隅及分析，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“五郁”治則在腎臟病的治療中應用的合理性，同時也證實了在臨床靈活應用的可靠療效，此亦《內(nèi)經(jīng)》中“五郁”治則應用于腎臟病之體會及臨床意義。