付玉 王莎莎 張瑩 李延萍

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系統(tǒng)中的一種常見病，以胃黏膜上皮萎縮，腺體數(shù)量減少，或伴腸化生，或有不典型增生為特征的慢性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因尚未明確[1]，對于本病仍缺乏有效治療手段[2-3]。本病發(fā)病率高，病程較長，病情復(fù)雜，療效不理想，伴腸化、異型增生的癌前病變屬慢性疾病，對患者的健康造成嚴(yán)重威脅是消化系統(tǒng)疾病中難治病癥。CAG主要屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”等范疇[4]。本病病情復(fù)雜，疾病發(fā)展過程中往往不能用單一證型來概括，出現(xiàn)本虛標(biāo)實，虛實錯雜之象，傳統(tǒng)單一辨證方法在治療此病中受到局限。筆者認為，本病發(fā)病與“絡(luò)病”密切相關(guān)，可從“絡(luò)病”思想論治，分階段治療。通過臨床觀察總結(jié)，效果良好。試論述如下。

1 CAG的發(fā)病與“絡(luò)病”密切相關(guān)

絡(luò)病的內(nèi)涵是指絡(luò)病發(fā)展過程中，不同致病因素傷及絡(luò)脈導(dǎo)致的絡(luò)脈功能障礙及結(jié)構(gòu)損傷的自身病變，外延指同時包括導(dǎo)致絡(luò)脈病變的致病因素及絡(luò)脈病變引起的繼發(fā)性臟腑組織病理變化[5]。慢性萎縮性胃炎的發(fā)病與絡(luò)病存在諸多相似，兩者關(guān)系密切[6]。

絡(luò)脈結(jié)構(gòu)特點具有分布廣泛性，結(jié)構(gòu)復(fù)雜性以及功能多維性。胃為多氣多血之腑，胃絡(luò)在胃中更是分布廣泛，縱橫交錯，其起到運行氣血，滲灌津液，濡養(yǎng)胃腑之效，功能不僅是血液運行的通道，同時也是氣機運行的通路。“絡(luò)脈不通”是絡(luò)病病機共性；而胃腑主受納，常因暴飲暴食，飲食不潔，或因食冷飲、過燙、辛辣、過酸之品，而易致胃絡(luò)不通。“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”是絡(luò)病理論的基本學(xué)術(shù)思想。清代名醫(yī)葉天士曾提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”理論[7-8]。慢性萎縮性胃炎屬于慢性病，病程長，遷延難愈，與絡(luò)病“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”發(fā)病特點相似。

絡(luò)病初期邪入脈中，壅塞氣機，阻滯絡(luò)道，導(dǎo)致絡(luò)脈氣機升降出入變化失常，絡(luò)氣郁滯，絡(luò)脈受阻。《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！敝衅谡粍傩?，則絡(luò)脈空虛。后期因病邪累及絡(luò)脈日久，血瘀痰凝，痰瘀互結(jié)，成為“瘀毒”或“濁毒”，瘀滯絡(luò)中，壅塞絡(luò)道，絡(luò)脈損傷[9]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎除胃脘部隱(脹)痛外，常出現(xiàn)畏寒怕冷，喜食熱飲，大便溏稀等病癥特點。脾胃虛弱是CAG的發(fā)病之本。慢性萎縮性患者多有宿日過食寒涼，過食寒涼后在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上，寒濕之邪損傷脾陽，病程日久，深伏血分，痰瘀互結(jié)，留滯胃絡(luò)之中，損傷胃絡(luò)，形成胃腑絡(luò)病的病理過程。慢性萎縮性胃炎“脾虛—陽虛—痰瘀”的病機演變較為符合絡(luò)病“絡(luò)阻—絡(luò)虛—絡(luò)損”的發(fā)病特點。CAG病程較久，基于絡(luò)病理論可以更好地闡明該病的病機。故CAG的發(fā)病與“絡(luò)病”密切相關(guān)。因病程長短不同，故治療上所側(cè)重點也不同。在臨床中可采用分階段診治[10-11]。

2 結(jié)合微觀辨證，分階段診治CAG

因疾病“有諸內(nèi)而未形諸外”僅憑宏觀所辨的“證”難免偏頗。在治療脾胃病時可遵循“宏觀為主，微觀為輔；宏觀不足，求之微觀”的原則。在宏觀辨證的基礎(chǔ)上，同時重視胃鏡、病理下的微觀表現(xiàn)，據(jù)此“見微知著”“查內(nèi)知外”，兩者聯(lián)合運用，更準(zhǔn)確、全面地審察病機。

2.1 疾病初期，脾胃虛弱，絡(luò)脈受阻

疾病初期，脾胃虛弱，絡(luò)脈受阻。重慶地區(qū)屬于亞熱帶季風(fēng)性濕潤氣候，濕氣較重?；颊呔镁映睗裰?，若素體脾虛，因飲食不節(jié)、復(fù)感外邪，病邪入于脈中，氣機運行不暢，絡(luò)脈受阻致絡(luò)脈氣機升降出入失常，絡(luò)氣郁滯，出現(xiàn)胃脘部脹痛，以脹為主。進食后，因脾虛運化無力，進入人體的水谷津微物質(zhì)不能得以運化，反為滯，氣機壅塞，則脹痛加重。氣不降反升，出現(xiàn)噯氣、干嘔。氣機郁久，郁而化熱，出現(xiàn)燒心、反酸，呈寒熱錯雜之象。此期本虛標(biāo)實，虛實夾雜，以實證為主，此期舌脈象往往見舌淡紅，苔薄黃，脈濡或數(shù)。胃鏡下可見胃黏膜紅白相間，以白相為主，胃蠕動變慢。此期以治標(biāo)為主，治本為輔。臨床中可用半夏瀉心湯或旋覆代赭湯加減，方中半夏味辛，辛能通絡(luò)。在此基礎(chǔ)上加用理氣和胃之品，如香櫞、佛手、陳皮、枳殼、娑羅子等。絡(luò)脈受阻可加郁金、延胡索、丹參、莪術(shù)、三七粉等。

患者，女，47歲，初診：胃脘部脹痛2年余，胃鏡檢查確診慢性萎縮性胃炎?，F(xiàn)癥食后胃脘部脹痛，燒心，噯氣，反酸，納差，夜寐欠安，大便時干時稀、1～3次/日，小便正常，舌淡紅，舌邊有齒痕，苔薄黃，脈細數(shù)。辨證：脾胃虛弱，絡(luò)脈受阻。方藥：半夏瀉心湯加減，處方：法半夏10 g、干姜10 g、酒黃連3 g、黃芩5 g、旋覆花包煎10 g、麩炒枳殼15 g、陳皮10 g、佛手15 g、郁金10 g、莪術(shù)15 g、炒六神曲30 g、炒白扁豆15 g、炒麥芽30 g、吳茱萸3 g、黨參30 g、海螵蛸包煎15 g、炙甘草6 g，4劑。

二診：胃脘部脹痛緩解，仍有噯氣、燒心、反酸，大便1～2次/日、質(zhì)軟，舌象同前，脈細?；颊呙浲淳徑庠饺シ鹗?，仍反酸、燒心，改酒黃連6 g、吳茱萸6 g，加山藥30 g，以增健脾之效，繼服6劑。

三診：胃脘部脹痛消失，偶有噯氣，多見于飽食后，無反酸、燒心，食欲增加。前方去海螵蛸后繼服6劑。

按 本病案為疾病初期，絡(luò)脈受阻，氣機壅滯，出現(xiàn)胃脘部脹痛，以脹為主。進食后，因脾虛運化無力，谷反為滯，則脹痛加重。氣機郁久化熱，出現(xiàn)燒心、反酸。胃氣上逆，出現(xiàn)噯氣。脾胃虛弱，納運失職，則納差。舌淡紅，舌邊有齒痕，苔薄黃，脈細數(shù)為脾胃虛弱之象。方以半夏瀉心湯，因絡(luò)脈受阻可加郁金、莪術(shù)。

2.2 疾病中期，脾陽不足，絡(luò)脈空虛

疾病中期，脾陽不足，絡(luò)脈空虛。因脾胃虛弱，運化失健、腐熟失職，水反為濕，谷反為滯，導(dǎo)致氣滯、痰濕、血瘀等病理因素的產(chǎn)生、加重，使CAG病情加重。濕為陰邪，易傷陽氣。內(nèi)外合邪，更易傷脾陽。脾陽不足，失于溫運，則出現(xiàn)胃脘隱痛，喜溫喜按，納差，大便溏泄，或兼見下利、腸鳴等，舌脈象往往見舌淡，有齒痕，苔白膩，脈沉。胃鏡下示胃黏膜呈灰白或蒼白，皺襞變平或消失。此期可采用溫運脾陽之法，臨床常用四君子湯加減，在此基礎(chǔ)上加用一些溫陽之品，如干姜、吳茱萸、高良姜、巴戟天等。中期絡(luò)脈空虛，酌以黃芪、當(dāng)歸、丹參等。

患者，男，46歲，初診：胃脘部隱痛5年。胃鏡檢查確診慢性萎縮性胃炎，現(xiàn)癥胃脘隱痛，喜溫喜按，進食寒涼之品后疼痛加重，噯氣，無反酸、燒心，平素怕冷易汗出，納差，夜寐不安，水樣便、2～4次/日，小便可，舌淡紅，邊有齒痕，苔白微膩，脈沉。辨證：脾陽不足，絡(luò)脈空虛。方藥：四君子湯加減，處方：黨參30 g、茯苓15 g、麩炒白術(shù)10 g、黃芪30 g、陳皮10 g、砂仁后下6 g、薏苡仁30 g、麩炒枳殼15 g、高良姜6 g、吳茱萸6 g、炒山楂20 g、炒六神曲20 g、炒麥芽20 g、炙甘草6 g，7劑。

二診：患者胃脘疼痛減輕，食欲增加，大便稀溏，2～3次/日。原方加芡實10 g、山藥30 g，以健脾止瀉，繼服6劑。

三診：胃脘部疼痛明顯減輕，納可，夜寐安，大便質(zhì)軟，1～2次/日。效不更方，繼服前方7劑。

按 疾病中期，脾虛進一步加重，此期絡(luò)脈空虛，機體正氣不足，無力抗邪，邪氣入侵。脾虛運化水谷精微、水濕功能失職，濕為陰邪，傷陽氣。若進食生冷寒涼之品，寒邪犯胃，內(nèi)外合邪，更傷脾陽。脾陽不足，失于溫運，則出現(xiàn)胃脘隱痛，喜溫喜按。陽虛則平素怕冷易汗出，寒濕下注，故見水樣便，脾胃虛，納運失職，故納差，舌淡紅，邊有齒痕，苔白微膩，脈沉乃脾陽不足，絡(luò)脈空虛之象，故采用溫運脾陽之法，予四君子湯加減，絡(luò)脈空虛，酌以黃芪。

2.3 疾病后期，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈損傷

疾病后期，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈損傷。病邪累及絡(luò)脈日久，血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物滯于絡(luò)中，諸邪在胃絡(luò)之中膠結(jié)一起，久則凝聚為“瘀毒”或“濁毒”，壅塞絡(luò)道，氤氳難化，阻滯于脈絡(luò)，導(dǎo)致胃絡(luò)功能障礙、胃黏膜受損，胃黏膜失于濡養(yǎng)，久而發(fā)萎，病情進一步發(fā)展、演變。導(dǎo)致胃絡(luò)受損，出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈持續(xù)性刺痛，拒按，痛有定處，疼痛持久屢發(fā)，此期舌脈象往往見舌黯，或見瘀斑，苔白或黃膩，脈弦或澀。胃鏡下示胃黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，部分黏膜血管顯露，血管呈暗紅。此期可舍去傳統(tǒng)“甘涼濡潤”法，運用“甘溫益氣”之法，氣行則胃絡(luò)瘀滯得行，氣機調(diào)暢，邪氣去則正氣安，氣血調(diào)和通暢，通則病愈。治以溫補使中焦在中陽的推動下得以健運，健運則水谷津微物質(zhì)得以吸收、轉(zhuǎn)運繼而化生輸布，“萎縮的胃黏膜”才能得以濡養(yǎng)，胃壁因痰凝、血瘀形成的產(chǎn)物易于消除。在此法基礎(chǔ)上適當(dāng)選用活血或破血藥化瘀通絡(luò)，有利于祛除瘀阻于胃絡(luò)之諸邪，改善胃黏膜濡養(yǎng)，從而延緩胃黏膜久而發(fā)萎、積而成形的演變過程，起著“已病防變、逆流挽舟”的關(guān)鍵作用。此期可益胃消瘀方治療[12]，方中包含紅參、三七、莪術(shù)、浙貝母、薏苡仁等藥物，治療本病亦可用蟲類藥物，如白花蛇、地龍等。正如葉天士認為蟲搜剔絡(luò)道之法。改善微循環(huán)，從而達到通靈止痛的作用。

患者，女，67歲，初診，反復(fù)夜間胃脘疼痛20年余，加重4月。胃鏡檢查確診慢性萎縮性胃炎，現(xiàn)癥見夜間胃脘部刺痛、拒按。噯氣，脹滿不適，喜熱食，無口苦、反酸、燒心，無惡心、嘔吐，納差，小便可，大便質(zhì)稀，2～3次/日，舌紫黯，苔白，脈弦。辨證：痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈損傷。方藥：益胃消瘀方加減，處方：紅參10 g、三七粉6 g、靈芝20 g、娑羅子10 g、法落海15 g、莪術(shù)10 g、浙貝母15 g、麩炒白術(shù)15 g、膽南星5 g、薏苡仁30 g、茯苓15 g、地龍6 g，6劑。

二診：胃脘部疼痛減輕，食欲增加，繼服前方6劑。

三診：患者胃脘部疼痛明顯減輕，夜間能安靜入睡，大便成形，1～2次/日。患者疼痛明顯減輕，前方去莪術(shù)。繼服14劑。

按 本例患者病程有20年余，屬疾病后期。因久病不愈，諸邪入胃絡(luò)，深伏血分，與瘀血膠結(jié)一起，累及絡(luò)脈，胃絡(luò)損傷，則胃脘部疼痛，呈持續(xù)性刺痛，拒按。脾陽不足，濕邪內(nèi)生，脾虛氣機升降，納運失常，故出現(xiàn)喜熱食，噯氣、脹滿，納差，大便質(zhì)稀，舌紫暗，苔白，脈弦為痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈損傷之佐證。故以甘溫益氣，活血散結(jié)，采用益胃消瘀方加減，配上地龍蟲類藥物改善微循環(huán)達到通靈止痛之效。

3 體會與展望

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，社會壓力的增大，受精神、情志的影響以及飲食的不規(guī)律，造成目前慢性胃炎的發(fā)病率的增加。慢性萎縮性胃炎是一種難治的慢性疾病，其起病隱匿，病程長，治療后病情易反復(fù)。西醫(yī)對其治療無有效的根治手段，不能滿足患者療效需求。中醫(yī)治療本病因病情復(fù)雜，單靠傳統(tǒng)辨證方式不能滿足在臨床工作中遇到的慢性萎縮性胃炎患者的治療。中醫(yī)“絡(luò)病”理論歷史悠久，早在漢代，張仲景所著的《金匱要略》中采用辛溫通絡(luò)、蟲藥通絡(luò)等方法治療“絡(luò)病”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·癥瘕》中指出“醫(yī)不知絡(luò)脈治法。所謂愈究愈窮矣”，批評當(dāng)時醫(yī)家不重視“絡(luò)病”辨證，《靈樞·經(jīng)脈》所說：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！庇纱丝磥斫j(luò)病理論的應(yīng)用在臨床中占有重要地位。基于“絡(luò)病”理論分階段治療可以幫助醫(yī)者從“絡(luò)病”的思想中認識該病的病因病機、發(fā)病規(guī)律，更好解決患者的疾苦，豐富了慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)診療，發(fā)揮了中醫(yī)藥的特長與優(yōu)勢，具有廣闊的研究前景。